產(chǎn)后出血預(yù)防與處理

1、,,,胎兒娩出后24h 陰道分娩者出血≥500ml，剖宮產(chǎn)術(shù)中出≥1000ml,,嚴(yán)重產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h出血量≥ 1000ml,,難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,宮 縮 乏 力,軟 產(chǎn) 道 損 傷,胎 盤(pán) 因 素,凝 血 功 能 障 礙,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和

2、早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量( kg) x7%×( 1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。,出血量估計(jì),常用的估計(jì)出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm Hg)，見(jiàn)表2；(4)血紅蛋白

3、水平測(cè)定，血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400~500 ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量。??,,的醫(yī)院產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有

4、輸血和搶救條件分娩。??,二、積極干預(yù)第三產(chǎn)程能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度,,（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素等（2）推薦胎兒娩出后（60~90s）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有控制地牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出；（僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶）（3）不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，

5、了解子宮收縮情況產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。,,一、一般處理?在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并

6、行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。,,二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理?病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。,,（一）子宮收縮乏力的處理?1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。??2.應(yīng)用宮縮劑：縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物?？ㄘ惪s宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇，卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過(guò)性

7、胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失）以及麥角新堿等3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸。,,4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 (1)宮腔填塞術(shù)：水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避

8、免官腔積血，水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預(yù)防感染。,,??(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合

9、技術(shù)如方塊縫合等。,,,3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤(pán)因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見(jiàn)圖1。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后

10、血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。,圖1,,（三）胎盤(pán)因素的處理胎兒娩出后，盡量等待胎盤(pán)自然娩出。 1.胎盤(pán)滯留伴出血：對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。??2.胎盤(pán)殘留：對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要

11、輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤(pán)植入：胎盤(pán)植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。,,（三）胎盤(pán)因素的處理 4.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，常常合并有胎盤(pán)植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫

12、扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。,,（四）凝血功能障礙的處理?一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需

13、考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。??2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~ 15 ml/kg。??,,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。??4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血

14、液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。??補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,,三、產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。 ??應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的相關(guān)不良后果。,

15、,三、產(chǎn)后出血的輸血治療1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來(lái)決定是否輸注。血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60 g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70 g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險(xiǎn)且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。,,三、產(chǎn)

16、后出血的輸血治療2.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg，可在15~30 min 內(nèi)重復(fù)給藥。?,,三、產(chǎn)后出血的輸血治療3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemosta

17、tic resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2 000 ml．膠體液不超過(guò)1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫

18、及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。??,,三、產(chǎn)后出血的輸血治療目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國(guó)內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。,產(chǎn)后出血的“三級(jí)”搶救方案,根據(jù)產(chǎn)后出血量情況，將其分為： 預(yù)警期、處理期和危重期。,,

19、搶 救 方 案,1、預(yù)警期2、處理期3、危重期,一級(jí)搶救方案二級(jí)搶救方案三級(jí)搶救方案,,,,,（一）預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml,一級(jí)急救處理,1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道；2、吸氧；3、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量；4、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員呼救；5、交叉配血；6、積極尋求出血原因并進(jìn)行處理,,（二）處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達(dá)500~1500ml,二級(jí)急救處理,1、病因治療：a）宮縮乏力； b）胎盤(pán)