acs患者抗血小板治療

1、遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,1,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識(shí)推薦的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,2,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS),急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕完全或不完全閉塞性血栓形成,3,ACS——連續(xù)疾病譜,不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段

2、抬高型心肌梗死(STEMI)。,4,ACS臨床分類,5,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,6,為什么需要抗血小板治療,血小板在ACS中的核心作用血栓形成過程的始動(dòng)因素炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子白血栓(血小板+白細(xì)胞)：可逆的，血栓形成早期階段-NSTE-ACS紅血栓(血小板+白細(xì)胞+纖維蛋白+紅細(xì)胞)

3、：血栓形成的最終結(jié)果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再閉塞與再灌注交替出現(xiàn),7,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識(shí)推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,8,什么是PCI手術(shù)成功？,殘余狹窄<20%，TIMI血流3級(jí),住院期間無主要臨床并發(fā)癥（死亡、心肌梗死

4、、急診CABG）,近期：操作成功，恢復(fù)后，心肌缺血緩解,遠(yuǎn)期：長期維持近期臨床成功的效果，心肌缺血緩解持續(xù)>6個(gè)月,PCI成功：不僅冠狀動(dòng)脈造影和操作的成功，更重要長期維持臨床獲益,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,9,PCI成功的阻礙——持續(xù)存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn),A,B,C,D,24小時(shí)發(fā)生率：0.6%,數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%,≤12個(gè)月發(fā)生率：6~15%,>1年發(fā)生率：~20%,,,,,,急性支架內(nèi)血

5、栓形成,亞急性支架內(nèi)血栓形成,支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成,因動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件,Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B,,10,支架血栓形成是嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極預(yù)防,控制臨床情況（控制血糖、腎功能和心功能障礙）充分的抗血小板和抗凝治療；,氯吡格雷,阿司匹林,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,抗血小板藥物的作用機(jī)制,11,-阿司匹林-,PCI術(shù)前

6、,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,12,*出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，支架術(shù)后初始階段75-100mg/d低劑量阿司匹林（IIa類推薦，證據(jù)水平C),PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,-阿司匹林-,13,-氯吡格雷-,負(fù)荷劑量氯吡格雷（I類推薦，證據(jù)水平A）,PCI術(shù)前,阿司匹林禁忌患者，PCI術(shù)前至少6h 300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷和（或）PCI時(shí)加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（IIa類推薦，證據(jù)

7、水平C),2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,14,PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,-氯吡格雷-,15,氯吡格雷＋阿司匹林，顯著降低PCI術(shù)后心血管事件，安全性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002; 288(19): 2411-2420,16,

8、-血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑-,*如ACS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等,PCI術(shù)前,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,17,-聯(lián)用華法林-,PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》,18,小結(jié)-行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療,PCI術(shù)促進(jìn)血小板激活、血栓形成，導(dǎo)致PCI圍術(shù)期不良心血管事件PCI術(shù)后由于基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，PCI局部病變處血栓形成等，不良事件風(fēng)

9、險(xiǎn)仍高合理抗血小板治療，對(duì)PCI預(yù)期效果和改善預(yù)后有重要意義阿司匹林＋氯吡格雷顯著降低PCI后心血管風(fēng)險(xiǎn),19,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療指南和共識(shí)推薦的ACS患者的抗血小板治療行PCI術(shù)的ACS患者抗血小板治療未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題,20,非血運(yùn)重建的ACS患者概述,定義：因各種原因未行血運(yùn)重建而采取藥物治療的A

10、CS患者無需血運(yùn)重建的低?；颊邲]有正確進(jìn)行危險(xiǎn)分層，未及時(shí)識(shí)別出的中高危患者因醫(yī)院條件或患者意愿而未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變不嚴(yán)重冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變嚴(yán)重，但拒絕或不能進(jìn)行血運(yùn)重建,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,21,中國的現(xiàn)狀: 多數(shù)ACS患者未接受PCI治療,僅約1%的醫(yī)院配備ACS急救設(shè)施每年新發(fā)冠心病75萬例，現(xiàn)有心肌梗死患者296萬。2008年，僅18萬AC

11、S患者接受介入治療,張安玉等.中國慢性病預(yù)防與控制. 2005;1(13):1-3. 呂樹錚 等. 中華心血管病雜志. 2010; 38(7):629-632,76%,76%ACS患者未接受PCI,76%,PCI,22,高潤霖等. 中國ACS登記研究CPACS,Runlin G, et al. Heart published online . 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750,未接受PCI的ACS患

12、者不都低危,CPACS研究：2004~2005年，中國18個(gè)省51家醫(yī)院2973例ACS患者,>2/3ACS高?；颊哂帽Ｊ刂委?GRACE危險(xiǎn)評(píng)分,23,未接受PCI的ACS患者風(fēng)險(xiǎn)很高，需規(guī)范治療,Steg PG, et al. Am J Card. 2002; 90: 358-363,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者

13、,P=0.049,UA患者,24,國內(nèi)用雙聯(lián)抗血小板治療現(xiàn)狀亟需改善,,TREAD study interim report.,,TREAD研究：中國未接受PCI的ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板不充分，出院時(shí)迅速下降,25,《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》應(yīng)需而生,國內(nèi)外大型臨床登記試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)：多數(shù)ACS患者，尤其高危者未接受血運(yùn)重建，而應(yīng)采取積極藥物治療未接受PCI的ACS患者未遵循指南用藥抗血小板治療

14、不規(guī)范，使用負(fù)荷劑量氯吡格雷300mg比例極低制定共識(shí)的目的規(guī)范未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,26,-阿司匹林-,ACS患者擬行CABG術(shù)前不停藥；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長期使用氯吡格雷75 mg/d替代。并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護(hù)治療。,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專

15、家共識(shí)》,27,-氯吡格雷-,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,28,氯吡格雷＋阿司匹林顯著降低未接受PCI患者心血管事件發(fā)生率，安全性良好,The CURE Investigators. N Eng J Med. 2001; 349(7): 494-502 * 共12562名患者，其中7985名患者為非血運(yùn)重建 Chen ZM, et al. Lancet. 2005; 358(7):

16、527-533,Bhatt DL, et al. Am Heart J 2004; 148(2): 263–268.,29,-糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑治療建議-,出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù),2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,30,小結(jié)-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治療,國內(nèi)3/4的ACS患者未接受PCI治療 未接受PCI

17、的ACS患者>70％是中高危，再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)很高阿司匹林+氯吡格雷 顯著降低未接受PCI的ACS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),31,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血小板治療避免藥物相互作用出血評(píng)估及處理,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,32,特殊人群抗血小

18、板治療 --老年人,治療決策個(gè)體化>65歲老年人同樣從阿司匹林+氯吡格雷治療中獲益急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量酌情降低或不用阿司匹林+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林劑量不超過100mg,,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,33,特殊人群抗血小板治療--腎功能不全患者,腎功能不全是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)：腎功能不

19、全患者需調(diào)整阿司匹林，氯吡格雷劑量 規(guī)范評(píng)價(jià)腎功能。嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者應(yīng)減量,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,34,特殊人群抗血小板治療--腎功能不全患者,腎功能不全臨床分級(jí),輕度：CCr 60~<90ml/min中度：CCr 30~<60ml/min重度：CCr <30ml/min,計(jì)算

20、公式：Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 或Ccr=(140--年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 女性按計(jì)算結(jié)果×0.85,35,特殊人群抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作,擇期手術(shù)平衡手術(shù)出血和停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn),決定是否停藥,,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血

21、小板治療中國專家共識(shí)》,36,特殊人群抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作,擇期手術(shù)其它手術(shù)，如牙科或置入支架者的外科手術(shù),,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,37,特殊人群抗血小板治療--手術(shù)或有創(chuàng)操作,緊急手術(shù)服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介

22、入治療指南》2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,38,特殊人群抗血小板治療--長期抗血小板與抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用,2009年中國《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,39,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血

23、小板治療避免藥物相互作用出血評(píng)估及處理,40,避免藥物相互作用,藥物相互作用：服用阿司匹林和/或氯吡格雷時(shí)不聯(lián)合NSAIDs，包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與他汀合用不推薦氯比格雷與CYP2C19抑制劑如奧美拉唑合用氯吡格雷：主要經(jīng)CYP2C19酶代謝強(qiáng)力抑制CYP2C19酶藥物如下：PPI西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑、依曲韋林(etravirine，抗艾滋病新藥)、非爾氨酯(鎮(zhèn)靜、

24、催眠、抗驚厥)、氟西汀和氟伏沙明,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,41,遵循指南和共識(shí)規(guī)范ACS患者的抗血小板治療,ACS的發(fā)生機(jī)制和臨床分類為什么需要抗血小板治療規(guī)范ACS患者的抗血小板治療需要關(guān)注的重要問題特殊人群抗血小板治療避免藥物相互作用出血評(píng)估及處理,42,出血并發(fā)癥及處理,2007 AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management

25、 of NSTE-ACS,出血是患者預(yù)后不良和住院死亡率增加與出血嚴(yán)重程度相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素出血增加死亡、心肌梗死和卒中風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血與預(yù)防缺血同等重要大出血發(fā)生率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)成為治療決策的重要組成內(nèi)容,43,出血的定義,臨床試驗(yàn)對(duì)出血的評(píng)價(jià)方法：心肌梗死試驗(yàn)性溶栓療法 (TIMI)全面應(yīng)用多種策略以開放閉塞性冠狀動(dòng)脈方法(GUSTO) 分級(jí)國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)根

26、據(jù)嚴(yán)重程度：嚴(yán)重出血：重要臟器出血，如顱內(nèi)出血大量出血：導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異?；蜓t蛋白明顯下降超過5g/dL輕微出血：上述標(biāo)準(zhǔn)以外的出血,44,年齡>75歲 女性 腎功能不全 高血壓 貧血 PCI,出血危險(xiǎn)因素,45,預(yù)防出血的措施及處理,對(duì)每位患者評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)避免UFH與LMWH交叉使用根據(jù)體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量如無特殊適應(yīng)證，PCI后停用抗凝劑輕微出血：不中斷積極治療，適當(dāng)處理嚴(yán)重出血：

27、停用/中和抗凝及抗血小板治療輸血對(duì)預(yù)后有不良影響：個(gè)體化決定，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/L不宜輸血,46,出血的處理,輕微出血者繼續(xù)抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者停藥，并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制劑，只有補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如要立即糾正抗血小板作用，需輸注血小板，建議劑量為1~2個(gè)單位 (機(jī)采血小板每200 ml含2.5×1011個(gè)血小板)輸

28、血適應(yīng)證：血液動(dòng)力學(xué)異常(低血壓)或貧血。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80 g/L時(shí)，暫不輸血,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國專家共識(shí)》,47,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,停用抗血小板藥物 發(fā)生消化道損傷時(shí)，是否停用抗血小板藥物需要根據(jù)消化道損傷的危險(xiǎn)和心腦血管疾病的危險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià) 某些患者（如ACS和近期行PCI的患者），停用抗血小

29、板藥物增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn),2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》,48,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,1. 停用抗血小板藥物,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》,49,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,1. 停用抗血小板藥物,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》,50,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,2. 替代治療,3. 消化道損傷的治療

30、,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》,51,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,4. 急性消化道出血的治療,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》,52,出血的處理—抗血小板藥物消化道損傷的處理,5. Hp根除治療,2009年《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)》,53,小結(jié)-出血評(píng)估及處理,預(yù)后不良與出血嚴(yán)重程度相關(guān)出血增加病死率最重要機(jī)制之一是停用抗血小板藥物，導(dǎo)致