2018年復發(fā)缺血性卒中患者的抗血小板治療

1、目 錄,100.16.003.002,我國缺血性卒中年復發(fā)率高達17.7%,CNSR 中國數(shù)據(jù),N=11,560,缺血性卒中年復發(fā)率,2007~2008,2000~2002,1,2,,N=895,916,1. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Allen NB,et al.Neuroepidemiology 2010;34(2):123-129,100.16.00

2、3.003,中國約34%的缺血性卒中患者是復發(fā)性卒中，復發(fā)性卒中患者死亡或致殘風險是首發(fā)患者的9.4倍,95%Cl（3.0-30）,復發(fā)卒中患者5年死亡或致殘風險,,OR值,Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33(4):1034-1040,1,2,一項澳大利亞研究，總計納入138,708例疑似急性卒中患者，旨在評估首次卒中發(fā)生后

3、5年的相關獨立預后因子。,復發(fā)性卒中患者死亡或致殘風險高于首發(fā)患者,中國卒中登記數(shù)據(jù)（CNSR）,根據(jù)中國國家卒中注冊表的數(shù)據(jù)和卒中復發(fā)患者1年隨訪資料進行了分析，總計納入11,560例患者，旨在探索高血壓是否有助于某些亞型缺血性腦卒中復發(fā)。,100.16.003.004,復發(fā)卒中患者再發(fā)風險顯著增高40%,.,前瞻性隊列注冊研究EVEREST，納入日本313家醫(yī)院3,452例發(fā)病2周至6個月的非心源性缺血性卒中患者，主要終點是致死性或

4、非致死性缺血性卒中，評估1年動脈粥樣硬化血管性事件發(fā)生率及缺血性卒中復發(fā)的危險因素。,,J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53,100.16.003.005,目 錄,100.16.003.006,復發(fā)卒中患者有哪些特點呢？,100.16.003.007,復發(fā)卒中患者合并危險因素多，合并3項以上危險因素患者比例達到50%以上,一項在瑞典23個卒中中心進行的多中心研究，共納入8

5、89名復發(fā)性卒中患者。,復發(fā)卒中患者合并危險因素,Cerebrovasc Dis. 2008;25(3):254-60.,100.16.003.008,二次卒中患者較首次卒中患者，顱內(nèi)血管狹窄率更高，不穩(wěn)定斑塊比例更大，斑塊體積更大,Neurol Res. 2015 Jun 23:1743132815Y0000000064. [Epub ahead of print],P?<?0.0001,P?=?0.0036,顱內(nèi)血管

6、狹窄率更高,,,不穩(wěn)定斑塊比例更大,本研究還表明：二次卒中組患者斑塊體積更大（P=0.0152）；1年卒中復發(fā)與不穩(wěn)定斑塊形成顯著相關 (HR 3.077; 95% CI: 1.133-8.355)。,100.16.003.009,復發(fā)卒中危害大，復發(fā)卒中患者合并危險因素更多，但阿司匹林預防缺血事件療效有限,13%,10項研究的薈萃分析：阿司匹林僅預防13%的血管事件，對缺血性腦血管疾病僅有中等保護作用,J Neurol Neu

7、rosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,,100.16.003.010,針對復發(fā)卒中患者，為預防卒中再次發(fā)生，該如何制定抗血小板策略呢？,100.16.003.011,EVEREST研究：、復發(fā)的卒中患者需要給予強化治療,J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53.,復發(fā)的缺血性卒中患者與穩(wěn)定的患者相比，其復發(fā)風險更高；復發(fā)的卒中患者需要給予強化

8、治療，尤其是卒中史≧2次的患者；對于糖尿病、肥胖等危險因素需要給予更為嚴格的管理策略。,一項前瞻性隊列研究，共納入2007-2009年間日本313家醫(yī)院的3452名門診患者，并分析了3411名具有基線的患者的數(shù)據(jù)。,100.16.003.012,增加阿司匹林劑量？,100.16.003.013,1996年薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少缺血事件發(fā)生率,J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60:

9、197-199,,100.16.003.014,2002年ATC薈萃分析：增加阿司匹林劑量不能減少血管事件發(fā)生率,,1.Antithrombotic Trialists‘ Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86,2002年抗栓試驗協(xié)作組發(fā) 表的一項薈萃分析，共納入287項隨機臨床研究。其中抗血小板治療安慰劑對照研究共涉及135 000例患者，不同抗血小板方案對照研究共涉及77 000例患者

10、。,,100.16.003.015,而且，高劑量阿司匹林會顯著增加出血風險,,P=0.009,105%,低劑量阿司匹林(≤ 100mg/d),高劑量阿司匹林(≥200mg/d),PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風險顯著增加105%,大出血發(fā)生率,一項隨機、對照、雙盲試驗，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。,E

11、ur Heart J 2009;30(8):900-7.,,100.16.003.016,所以，通過增加阿司匹林劑量改善阿司匹林的腦卒中二級預防療效，需謹慎考慮,100.16.003.017,Stroke2015研究提示：對于正在服用阿司匹林發(fā)生IS的患者，更換或添加另一種抗血小板藥物更顯著降低血管性事件,Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-34,韓國的一項前瞻性、多中心分析研究，總計納入1,172例急

12、性非心源性卒中患者，正在服用阿司匹林期間發(fā)生IS，患者分為繼續(xù)服用阿司匹林、更換另一種抗血小板藥物和添加另一種抗血小板藥物三組。旨在評價正在服用阿司匹林期間發(fā)生IS后的不同抗血小板治療策略。,主要終點：復合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中1年后的血管性死亡次要終點：卒中（缺血性或出血性卒中）、復合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、全因死亡,100.16.003.018,2014年BMJ發(fā)表臺灣研究——對正在服

13、用阿司匹林發(fā)生IS患者抗血小板治療策略進行了探討,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672,3862名患者發(fā)生IS前服用阿司匹林發(fā)生IS后在隨訪期服用阿司匹林或氯吡格雷,,,,排除1623名藥物持有率不足80%，預設的終點前30天內(nèi)氯吡格雷或阿司匹林未處方。,排除355名具有房顫史具有心臟瓣膜病史具有凝血疾病史,1884名納入分析氯吡格雷：n=384阿司匹林：n=1500,100.16

14、.003.019,研究結(jié)果：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低不良事件風險,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,,不良事件：所有類型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.16.003.020,氯吡格雷較阿司匹林顯著降低卒中復發(fā)風險,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,,100.16.003.021,亞組分析結(jié)果與主要結(jié)果一致，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低M

15、ACE事件風險,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,MACE事件：所有類型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗,100.16.003.022,研究結(jié)論,服用阿司匹林發(fā)生卒中的患者，早期使用氯吡格雷而非阿司匹林可能會降低心血管風險，因而可能是更好的長期選擇。服用阿司匹林發(fā)生卒中的患者，換用氯吡格雷與其心血管事件及卒中復發(fā)事件的減少相關。,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e

16、006672.,100.16.003.023,另外，我們需要注意的是，復發(fā)卒中患者的顱內(nèi)出血風險可能更高……,100.16.003.024,另外，需要注意的是，約半數(shù)的缺血性卒中患者合并無癥狀腦梗死（SSBI）,,,Intern Med. 2002 Feb;41(2):103-8.,100.16.003.025,無癥狀腦梗死顯著增加顱內(nèi)出血風險,,CAA：腦淀粉樣血管??；DWI：彌散加權成像,一項回顧性分析，總計

17、納入78例疑似CAA患者和55例阿爾茨海默病或輕度認知障礙患者，旨在評估腦淀粉樣血管病與缺血性小梗塞灶以及出血之間的聯(lián)系。,Kimberly WT,et al.Neurology.2009;72(14):1230-5.,100.16.003.026,薈萃分析顯示，與雙抗相比，阿司匹林顱內(nèi)出血事件發(fā)生風險無顯著降低，而氯吡格雷可顯著降低顱內(nèi)出血事件發(fā)生風險,Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:

18、463-470,納入7項長期隨訪1年以上的隨機對照研究的薈萃分析，共涉及患者39574例患者,雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達莫中的一種,,100.16.003.027,總 結(jié),我國復發(fā)卒中患者占所有卒中患者的34%，復發(fā)卒中危害大合并危險因素多，阿司匹林作用有限是卒中復發(fā)率高、危害大的可能原因?qū)τ趶桶l(fā)卒中患者，更換或增加抗血小板藥物是優(yōu)于維持阿司匹林的治療方案對于復發(fā)卒中患者，還要注意顱內(nèi)出血風險可能增加,,100.16.

19、003.028,謝謝大家！,100.16.003.029,Lancet 2013：我國是全世界卒中發(fā)病率最高的國家之一，與蒙古、俄羅斯構成重要的發(fā)病帶,Lancet 2014 ;18; 383(9913):245-54.,,2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者·年）,對于應用阿司匹林抗血小板聚集作用差的患者 ，氯吡格雷抗血小板作用優(yōu)于阿司匹林,,J Thromb Haemost. 2

20、005 Dec;3(12):2649-55.,圖會重畫,復發(fā)性卒中患者有哪些特點，需要我們特別注意呢？,合并危險因素多服用阿司匹林的同時，卒中復發(fā)顱內(nèi)出血風險顯著增高,SPIRIT研究提示：SBI和廣泛的腦白質(zhì)改變是影響出血的獨立危險因素,圖需重畫，研究待補充,2014最新研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低顱內(nèi)出血風險,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,,既往卒中史是缺血性卒中