抗血小板藥物和消化道出血的風(fēng)險評估與預(yù)防

1、抗血小板藥物和消化道出血的風(fēng)險評估與預(yù)防,,一 抗血小板治療的重要地位,二 阿司匹林與胃腸道損傷,三 消化道出血高危人群的識別與處 理策略,四 總結(jié),主要內(nèi)容,一. 抗血小板治療的重要地位,心血管疾病一級預(yù)防建議,,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637S–e668S,冠心病基礎(chǔ)治療藥物：,? β受體阻斷劑? ACEI或ARB? 他汀類藥物? 抗血小板藥物 （如：阿司匹林、氯吡格雷

2、、ADP抑制劑或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等）,二. 阿司匹林與胃腸道損傷,1.阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系,Lanas A等2007年發(fā)表于Am J Gastroenterol研究結(jié)果示：? 雙聯(lián)抗血小板治療消化道出血較單純使用阿司匹林治療的風(fēng) 險增加7倍? PCI術(shù)后患者發(fā)生消化道出血風(fēng)險約為1％? 消化道出血的總體死亡率達(dá)到15％,Trenk 2009年發(fā)表于Int J Clin Pharmacol Ther研究結(jié)果：

3、 即使阿司匹林為50～162 mg低劑量時，與對照組相比，消化道的出血率仍然增加 單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷相比較，二者的出血風(fēng)險均呈增加趨勢 當(dāng)阿司匹林劑量≥200 mg時，在聯(lián)合氯吡咯雷的情況下，大大增加了患者的出血風(fēng)險,阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系,PCI術(shù)后胃腸道出血總體發(fā)生率在2%?4%，患者無論單用還是雙抗使用阿司匹林，上消化道出血的風(fēng)險是存在的，而且聯(lián)合抗血小板治療的風(fēng)險更高,阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系

4、 ——結(jié)論,2.阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系,阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系,阿司匹林與氯吡格雷比較,3.阿司匹林致消化道損傷相關(guān)因素,藥物劑量 患者的年齡 既往有消化道潰瘍病史 伴有幽門螺桿菌（Hp）感染,4. 消化道出血風(fēng)險評估與預(yù)防,消化道出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險，預(yù)防出血與缺血可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險,John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114:

5、774 - 782,風(fēng)險? 5 倍P<0.0001,出血患者 12.8%,未出血患者 2.5%,30天死亡率( % ),33676,33419,33157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(天),患者例數(shù)未出血出血,N=34146,出血事件顯著增加30天死亡風(fēng)險,(OASIS 注冊/OASIS-2及CURE),消化道出血風(fēng)險評估內(nèi)容,高齡、低體重、女

6、性及基線Hb等伴隨疾病：腎功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾病（如胃息肉和惡性腫瘤）伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥患者的依從性,三.消化道出血高危人群的識別與處理策略,消化道出血高危人群,年齡≥65歲有消化道潰瘍或出血病史且合并Hp感染聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療聯(lián)合使用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素類藥物治療。,減少胃腸道出血分析步驟,ACCF/ACG/AHA 2008專家共識J Am Coll Card

7、iol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17,抗血小板藥物消化道損傷的處理,1.停用抗血小板藥物：,抗血小板藥物消化道損傷的處理,2.關(guān)于替代治療：,對于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療目前沒有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級預(yù)防,N Engl J Med. 2005, 20:233ACCF/ACG/AHA 20

8、08專家共識,氯吡格雷組對照阿司匹林聯(lián)合挨索美拉唑（20mg bid)組（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%~13.4%),抗血小板藥物消化道損傷的處理,3.消化道損傷的治療：,應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。,4.Hp根除治療：,? 所有需長期服用抗血小板藥物的患者建議檢測并根除Hp? 目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程10～14天,

9、抗血小板藥物消化道損傷的處理,四. 總結(jié),總結(jié),1. 阿司匹林和ADP受體拮抗劑均可加重消化道損傷，對于高風(fēng)險人要注意評估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防2. 對于長期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI（盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑）,總結(jié),3. 雙聯(lián)抗血小板治療時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI4. PCI術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療