下消化道出血

1、下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage),瑞安市中醫(yī)院孫余挺,定義(Definition),下消化道出血指屈氏(Treitz)韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血,小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為困難,近年來由于檢查手段増多及治療技術的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降,病因,,,腫瘤惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉

2、瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征,腸道原發(fā)疾病,Partially ulcerated colorectal cancer with complete circumferential infiltration.,A small whitish hyperplastic polyp with well-depicted

3、 and regularly distributed crypt openings is seen beside of a villous adenoma.,炎癥性病變,引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細菌性腸炎等,寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染,抗生素相關性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等,非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等,,Two c

4、ases of Crohn's disease with large nodules and narrowing of the lumen.,Ischemic Colitis ，Longitudinal involvement of the descending colon with a swollen mucosa accompanied by hemorrhage and exudates.,Radiation Coliti

5、s，A large ulcer accompanied by formation of fistulas in a patient previously treated with surgery and adjuvant radiation therapy for rectal carcinoma.,,血管病變,血管瘤,毛細血管擴張癥,靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段),血管畸形(其中結(jié)腸血管擴張常見于老年人，為后天

6、獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血),,,,憩室(其中小腸 Meckel 憩室)腸重復畸形腸氣囊腫病(多見于高原居民)腸套疊肛門病變 痔肛裂,腸壁結(jié)構(gòu)性病變,Sigmoideum diverticulosis with multiple outpouchings. Observe fecal impaction in one of the diverticula (upper left).,全身疾病累及腸道,白血病和

7、出血疾病,風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Behcet 病等,尿毒癥性腸炎,惡性組織細胞病,下消化道出血的最常見原因,大腸癌和大腸息肉,腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血,不明原因出血(obscure bleeding)是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來源的持續(xù)或反復消化道出血，多為小腸的腫瘤、Meckel 憩室和血管病變,診斷,除外上消化道出血,下消化道出

8、血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血,上消化道大出血亦可表現(xiàn)為暗紅色大便,遇此類情況，應常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血,高位小腸及右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較 久亦可呈柏油樣,,,病史(年齢 )老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎多見兒童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見,下消化道出血的定位及病因診斷,出血前病史 1.結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應的腸道疾病2.動脈硬化、口服避孕藥可引起

9、缺血性腸炎3.在血液病、風濕性疾病病程中發(fā)生的出血應考慮原發(fā)病引起的腸道出血,糞便顏色和性狀 血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便粘液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時亦可出現(xiàn)粘液膿血便,伴隨癥狀 伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病

10、、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變管病變,體格檢查,皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張；淺表淋巴結(jié)有無腫大,腹部檢查要全面細致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊,一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物,實驗室檢查,血、尿、糞便及生化檢查

11、,疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達試驗,疑全身性疾病者作相應檢查,疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗,影像學檢查,結(jié)腸鏡檢查,是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,其優(yōu)點是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì),X 線鋇劑造影,X 線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影,其優(yōu)點是普及，患者較易接受,缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時無法確定病變性質(zhì),小腸CTE與MRE,,CTE優(yōu)勢掃

12、描速度快圖像質(zhì)量高檢查費用較低病變更加直觀更易為醫(yī)生和患者所接受,CTE缺點電離輻射 5次檢查放射劑量＞80mSv,MRE優(yōu)勢多參數(shù)序列掃描多平面圖像顯示無電離輻射病變活動期評價,MRE缺點掃描速度慢不易為醫(yī)生和患者所接受禁忌癥相對多,2,節(jié)段性腸壁增厚腸壁分層潰瘍梳樣征淋巴結(jié)瘺管和膿腫狹窄脂肪爬行征,主要影像學表現(xiàn),,,,,2,,小腸MRE,,MRE：亮腔技術,MRE：黑腔技術,2,,,

13、適用于: 內(nèi)鏡檢查 和 X 線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴重出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者方法：IV 99m 锝標記的患者自體紅細胞，然后腹部掃描，出血速度 >0.1ml/min 時，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點：創(chuàng)傷少，存在假陽性和定位錯誤，用于初歩出血定位本檢查對 Meckel 憩室合并出血有重要診斷價值，異位胃粘膜對锝有濃集作用,放射性核素掃描,,,適用于: 內(nèi)鏡檢查和 X 線鋇劑造影不

14、能確定的不明原因出血因嚴重出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者出血量 >0.5ml/min 時，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準確的定位價值,選擇性腹部血管造影,小腸鏡檢查,明確出血部位,內(nèi)鏡下活檢,內(nèi)鏡下治療,膠囊內(nèi)鏡檢查,患者吞服膠囊內(nèi)鏡后,內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進行圖像分析,初歩研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查,吞棉線試驗,約 2 米長的白色棉線，讓患者吞入,末端固定在患者衣領,該檢查可檢出

15、上段空腸以上的出血,12～24 小時后拉出棉線，測量門歯至膽染 距離和血染距離，可大致推測出血部位,手術探查,各種檢查不能明確出血,持續(xù)大出血危及患者生命,有些微小病變特別是血管病變手術探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶,下消化道出血的診斷歩驟,癥狀、體征,實驗室檢查,X 線小腸鋇劑造影檢查,結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查,,,不明原因消化道出血，出血停止期：小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段有條件可作小腸鏡膠囊內(nèi)鏡檢查；

16、不明原因消化道出血在出血發(fā)作期：應及時作 99m 锝標記紅細胞靜脈注射腹部核素掃描腹腔動脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病出血不止危及生命者行手術探查，探查時可輔以術中內(nèi)鏡檢查,下消化道出血的診斷歩驟,治療原則,補充血容量,抗休克,病因治療,止血治療,,,禁食，臥位休息保持呼吸道通暢，必要時吸氧立即建立輸液通道心電監(jiān)護，監(jiān)測P、Bp、R、尿量及神志變化觀察便血與黒糞情況備血、査Hb、RBC、紅細胞壓積與BUN必要時行中心靜脈

17、壓測定,一般治療,,,緊急輸血指征: 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快失血性休克血紅蛋白低于 70g/L 或 血細胞比容低于 25%,補充血容量,,,臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足---頸靜脈充盈良好 不足---頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8-12cm H2O 15 輸液過量尿量：正常人每小時尿量25-50ml 達到--

18、-入量足夠 仍少---補液不足,補液量是否充分的判斷指標,,,藥物治療左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸血管活性藥物應用 血管加壓素0.2～0.4U/min維持靜點生長抑素250ug/min維持靜點如作動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素 0.1～0.4U/min, 對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥,治療,內(nèi)鏡下止血,鈦夾止血,電凝止血,Ooze bleeding at the ascending

19、 colon in a patient presenting acute lower gastrointestinal bleeding. The area was rinsed and an angiodysplasia identified. The lesion was treated with the heater probe.,Small angiodysplasia treated with the hot biopsy f

20、orceps in two steps. After grasping and lifting the lesion coagulation is applied..,Ooze bleeding from a tiny Dieulafoy's-like lesion in the ascending colon that was subsequently treated with the heater probe.,動脈栓塞治療