消化道出血

1、消化道出血,中南大學湘雅醫(yī)院冷愛民,消化道,任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及生命。,根據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈 氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化 道出血。,上消化道出血是指任何病因致屈氏 韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十 二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的 出血，包括胃腸吻合術后的空腸病變出 血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯

2、 血。,下消化道出血是指任何病因致屈氏韌 帶以下的消化道病變引起的出血。,根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜 脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍維持在 8%-10%。,病因：,病因很多，最常見的是消化性潰 瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃腫瘤。,（一）食管疾病,食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷 （物理損傷；食道賁

3、門粘膜撕裂；器械檢 查；異物或放射性損傷；化學損傷：強 酸、強堿或其他化學劑損傷等）。,食管疾病,食管靜脈曲張出血約占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治療，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管靜脈曲張破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指腸疾病,潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤

4、肉、息肉、 MALT瘤、神經纖維瘤、壺腹周圍癌 等）、血管異常（血管瘤、動靜脈畸 形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱 Dieulafoy病,（二）胃及十二指腸疾病,十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、 胃術后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、 殘胃癌等）、其他病變如：鉤蟲病、胃 及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結 核、胃及十二指腸異位胰腺等。,胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血的50%，占急性

5、上消化道出血死亡率的6%。,球部潰瘍,胃潰瘍,胃癌,MAIT淋巴瘤,,胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病,（三）肝及膽道出血,罕見，感染、結石、腫瘤、蛔蟲、 手術后。胃底及食管靜脈曲張破裂出 血，肝臟及膽道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。,（三）肝及膽道出血,如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血； 膽囊及膽道結石，膽道寄生蟲(蛔蟲)， 膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起

6、出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→腫大的胰腺壓迫脾靜脈→脾靜 脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃食管 靜脈曲張破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺非β細胞瘤）→分泌大量胃 泌素→刺激胃壁細胞分泌大量鹽酸→潰瘍→ 出血。,（五）全身性疾病,血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結節(jié)性多 動脈炎、遺傳性毛細血管擴張癥、 抗凝 藥過量、應急性病變如顱內疾

7、病與嚴重 損傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰 瘍、多器官功能衰竭等。,（六）急性傳染病,流行性出血熱、鉤體病、登革熱、 暴發(fā)性肝炎。,上消化道出血病因以消化性潰瘍最為 多見，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底 或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治療，再出血率占50%，1 年

8、的死亡率占60%，門脈高壓性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次為急性 胃粘膜病變。,臨床表現(xiàn),一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便 1 上消化道出血是否嘔血取決于 1) 量： 胃內存血大于300ml左右。 2) 部位：幽門以上部位。,非絕對：如出血量小或速度較慢可不嘔 血，而幽門以下病變如十二指腸病變出血量 大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。,2 上消化道出血嘔

9、血的顏色取決 于：量和時間。量小、時間長為咖啡 色；量大時間短為鮮紅色。,3 紅細胞中血紅蛋白經胃酸作用 形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致 嘔吐物為咖啡色。 4 嘔血后4小時即可出現(xiàn)黑便。,二）全身癥狀： 1 貧血和血象變化：量不大但反復 或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、 耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。

10、面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風 樣雜音。,急性大量出血早期可無明顯變化， 3～4小時后才出現(xiàn)貧血，為正細胞正血 色素性貧血，24小時后網織紅細胞升 高，4～7天可達5～10%，2～5小時白 細胞升高達10～20×109/L，2～3天后 恢復正常。,2 周圍循環(huán)衰竭：短時間內大量 出血可引起循環(huán)衰竭，導致失血性休 克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四

11、 肢厥冷、出冷汗。,上消化道出血的臨床表現(xiàn)與出血量之間的關系：一次出血量,500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒 張壓升高 1000ml±-----不安、口渴、面色蒼白 四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至 90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn) 為輕度失血性休克,1500ml±-----淡漠、口渴重、面色 蒼白、末端紫紺，心率100-12

12、0次/分、 收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿 量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克,2000ml±-----意識模糊甚至昏迷， 皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率 120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、 尿，表現(xiàn)為重度失血性休克,3、發(fā)熱 24小時后出現(xiàn)，3～5天降 致正常。,4、氮質血癥：①腸源性氮質血癥 ②腎性氮質血癥 在嚴重失水和血壓降低 的情況下， 由于缺血、缺氧

13、和低血容量, 腎血流量、腎小球濾過率腎排泄功能均 降低,因而產生氮質血癥出現(xiàn)急性腎功能 衰竭，24～48小時達高峰，3～4天降致 正常。,診斷及鑒別診斷,一）定性： 確定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素 ⑴ 排 除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞 咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵ 排 除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問 和局部檢查。⑶ 排除進食引起黑便：如

14、 動物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥 物。,2 判斷是上消化道出血還是下消化 道出血：嘔血提示上消化道出血，血便 大多來自下消化道出血。,判斷上消化道還是下消化道出血,,二） 定量：出血量的估計，每日消 化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗陽性， 每日出血量50～100 ml可出現(xiàn)黑便。,三）定因：確定出血的原因。 1、 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。 2、 胃

15、鏡。 3 、 X線檢查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。,四）出血是否停止的判斷： 下列情況提示出血未止或再出血： 1、 反復嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質稀薄，腸鳴音亢進； 2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經充分輸血補液而未見明顯改

16、善，或雖好轉又惡化；,3、Hb、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積繼續(xù) 下降，網織紅細胞持續(xù)升高；4、補液或尿量足夠的情況下，血尿素氮 持續(xù)或再升高。,治 療,上消化道出血時大出血病情危急、 變化快，必須爭分搶秒，采取積極有效 措施。,一）一般措施：臥床休息，保持 呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴密觀察 病情變化。,二）維持有效循環(huán)血容量：迅速 建立有效的靜脈通道，

17、積極輸血補 液，保證重要臟器的血氧供應。下列 情況為緊急輸血指征：1、 改變體位 出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血紅蛋白低于70克/ 升或紅細胞比容低于25%。,三）止血措施 1、靜脈曲張性上消化道出血 1）藥物：① 垂體后葉素：0.2～ 0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心 律失常、心絞痛

18、、心肌梗塞。可用硝酸 甘油舌下含服，每次一片，30分鐘一 次。,② 生長抑素：施他寧：首劑250μg 靜脈注射，然后250μg/小時維持。善 寧：首劑100μg靜脈注射，然后25～ 50μg/小時維持。③ 止血敏 立止血等。 ④ 口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云 南白藥。,2）三腔二囊管壓迫止血。 3）內鏡止血： ① 注射硬化劑；② 套 扎。 4）外科手術。,2、

19、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥物： ①抑酸藥物：PPI 奧美啦唑 40mg/次 靜脈注射 使胃內Ph值大于6 為目的。 ②口服去甲腎上腺素或凝血 酶，甚至云南白藥。,2）內鏡治療：微波、激光、電凝、止血 鋏等。3）外科手術。4）介入治療。,消化道,下消化道,任何病因致屈氏韌帶以下的消化 道病變引起的出血,病 因,小腸疾病 : 腸結核

20、，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤, Crohn病, 小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。,42歲男性便血1周,回腸中上段腫塊有潰瘍少量滲血經口,美藍染色后,21歲,男性 反復黑便1年半,再發(fā)5天,回腸中下段憩室經肛,回腸中下段憩室,憩室開口旁潰瘍,回腸鮮血經肛,44歲男性 反復便血16天,44歲男性 反復便血16天,空腸鮮血,44歲男性 反復便血16天,空腸距屈

21、氏韌帶15cm腫塊經口,小腸基質瘤,61歲男性 間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天,,回腸中下段血管畸形經肛,回腸中下段血管畸形,61歲男性 反復黑便1年,空腸中上段鉤蟲腫塊經口,小腸鉤蟲,小腸鉤蟲,結腸疾病,急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結腸炎，結腸憩室炎，結腸癌，結腸息肉病，缺血性腸炎，結核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。,直腸肛管疾病,直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸 息肉，直腸癌，痔，肛裂，

22、肛瘺。,感染性出血,腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。,全身性疾病,白血病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細血管擴張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。,臨床表現(xiàn),1 便血 下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴

23、射者。,出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。,小腸出血并在腸道停留時間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內停留長，亦可產生柏油樣便。,阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性痢疾為粘

24、液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便，并有特殊的腥臭味。,伴隨癥狀,①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結腸癌等。,③皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關。④ 皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的, 細小的呈紫紅色或鮮紅色的毛細血管擴張癥。⑤腹部腫塊 小腸惡性淋巴瘤，結腸癌，腸結核，腸

25、套疊及Crohn病等。,診 斷,1 除外上消化道出血 2 根據(jù)臨床表現(xiàn) 3 實驗室檢查4 影象學檢查1）結腸鏡2）X線檢查3）DSA或SPECT4）膠囊內鏡5）小腸鏡,治 療,主要是病因治療 1 病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內鏡治療，外科手術治療。 2 一般措施及維持有效循環(huán)血容量同上消化道出血。,3 止血治療：1）血酶或云南白藥保留灌腸。2）血管活性藥物3）動脈