消化道出血楊

1、不明原因消化道出血 —小腸出血診治,楊道貴聊城市人民醫(yī)院 胃腸外科,概念,定義：常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和x線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。,OGIB分類：不明原因隱性出血（Obscure occult GI bleeding）/不明原因顯性出血(Obscu

2、re overt GI bleeding)。前者是指反復(fù)的大便潛血試驗陽性（有或無缺鐵性貧血），后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。,obscure gastrointestinal bleeding, OGIB,上消化道OGIB,中消化道OGIB,出 血 部 位,下消化道OGIB,小腸的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查遠(yuǎn)不如胃、大腸檢查那樣成熟，故目前不明原因消化道出血最常見的出血部位為小腸（80%）,病 因,病 因,A

3、CG Clinical Guideline (2015): Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,診斷,常用檢查方法,1.內(nèi)鏡（胃、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡）,3.DSA動脈造影>0.5ml/min,2. CT腸道成像、血管造影>0.3ml/min,4.核素掃描 >0.1-0.4ml/min 99mTc同位素掃描

4、,Ian M. Gralnek, et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,,,,,,檢查策略,血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，首選內(nèi)鏡檢查。對于結(jié)腸鏡檢查，強(qiáng)調(diào)充分的腸道準(zhǔn)備：4小時內(nèi)給予4L聚乙二醇溶液；對于持續(xù)出血不能耐受經(jīng)口攝入的病人，給予臨時插胃管，經(jīng)胃管給

5、予聚乙二醇溶液。,—ASGE. Obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc, 2003,58: 650-655.,由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師在病人出血癥狀發(fā)生的6-12小時內(nèi)完成胃鏡檢查（應(yīng)抵達(dá)十二指腸水平段）、12-24小腸內(nèi)完成全結(jié)腸鏡（抵達(dá)回盲瓣以上20-30厘米處的末端回腸）對出血部位的判斷和確立是至關(guān)重要的。,Ian M. Gralnek, et al. Str

6、ate, Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,檢查策略,內(nèi)鏡定位失敗的病人，選擇CT血管造影或核素顯像；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，優(yōu)先選擇CT血管造影或核素顯像。,CT血管造影或核素顯像陽性的病人，應(yīng)立即行DSA血管造影以精確定位，并行栓塞治療,,Ian M. Gralnek, e

7、t al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,檢查策略—內(nèi)鏡檢查須知,——ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,1.推薦再次出血的病人復(fù)查胃鏡、腸鏡。2.如果復(fù)查胃鏡腸鏡仍未

8、見異常，下一步應(yīng)進(jìn)行小腸檢查。3.膠囊內(nèi)鏡推薦為小腸檢查的一線方法。4.由于膠囊內(nèi)鏡的十二指腸及近端小腸的病變檢出率較低，在懷疑近端小腸出血的病人， 可結(jié)合推進(jìn)式小腸鏡檢查（僅能檢查近端小腸，無法檢查全部小腸）。5.如果高度懷疑病變來自小腸，應(yīng)使用全小腸鏡檢查（如雙氣囊小腸鏡）。6.先做膠囊內(nèi)鏡在做全小腸鏡檢查可提高檢出率。在一些大量出血的病例或存在膠囊內(nèi) 鏡檢查禁忌的病例，可先做全小腸鏡檢查。7.術(shù)中內(nèi)鏡檢查有較

9、高的敏感性，但是一種侵入性診療手段。應(yīng)僅用于內(nèi)鏡無法完成的 情況，如既往手術(shù)史或腸粘連,檢查策略—影像學(xué)檢查須知,——ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,1.鋇餐不應(yīng)用于小腸出血的檢查。2.CT腸道成像可用于懷疑小腸出血或膠囊內(nèi)鏡檢查陰性的病人。因為CT腸道成像對于小腸占位有較高的檢 出率，并且可用于下一步的全小腸

10、鏡檢查定位參考。3.選擇CT檢查而不是核磁共振檢查。核磁共振檢查僅用于存在CT檢查禁忌或需避免放射的年輕病人。4.對于存在炎性腸病、放療病史、小腸手術(shù)史或懷疑小腸狹窄的病人，應(yīng)先行CT腸道成像檢查，再考慮是 否行膠囊內(nèi)鏡檢查。5.懷疑有小腸出血或膠囊內(nèi)鏡檢查陰性的病人，即使已經(jīng)做了普通CT檢查，也應(yīng)行CT腸道成像檢查。6.對于急性顯性大量出血且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)急診行傳統(tǒng)動脈造影檢查（DSA）。7.血流動力學(xué)穩(wěn)定

11、但有活動性出血證據(jù)的病人，CTA可用于出血定位并指導(dǎo)下一步診療。[以上兩條與前文 所述研究略有出入：新英格蘭研究報道，血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人，先行CTA檢查，如果陽性再立即行 DSA精確定位并栓塞治療。根據(jù)具體情況來，我院CT在1樓，DSA在另一個院區(qū)。由于急性出血時間緊 迫，所以從時間上考慮，我們都是先行CTA檢查]。8.在急性顯性出血但出血速率慢（0.1-0.2ml/min）或不能確定是否存在活動性出血，也無法性全

12、小腸鏡 檢查或膠囊內(nèi)鏡檢查以指導(dǎo)動脈造影檢查治療的時機(jī)，可行紅細(xì)胞標(biāo)記顯影檢查（锝99核素顯現(xiàn)）。9.活動性顯性出血病人，CTA由于CT腸道顯像。10.在無顯性出血的病人，不應(yīng)行傳統(tǒng)的動脈造影檢查（DSA）。11.動脈造影檢查可考慮用于持續(xù)顯性出血但膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡或CT檢查陰性的患者。12.持續(xù)顯性出血但膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡檢查正常的青年患者，應(yīng)行梅克爾憩室掃描。。,內(nèi)鏡與影像學(xué)檢查對比,Ian M. Gralnek, e

13、t al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england journal of medicine. 2017(11):1054-1063,治療,——ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding,1.如果膠囊內(nèi)鏡或全小腸鏡發(fā)現(xiàn)出血位于小腸，并引起顯著貧血或存在活動性出血，應(yīng)內(nèi)

14、 鏡治療。2.如果適當(dāng)?shù)男∧c檢查后未發(fā)現(xiàn)出血點，應(yīng)給予病人口服或靜脈注射鐵劑以糾正缺鐵性貧 血。再次背景下（未發(fā)現(xiàn)出血點），膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的血管病變并不總是需要處理。3.如果出現(xiàn)上述所說情況，但存在持續(xù)出血合并嚴(yán)重貧血，重復(fù)檢查胃腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、 小腸鏡、CT或MRI是合適的并且是有效的。4.如果出血持續(xù)存在或復(fù)發(fā)或不能定位，可給予鐵劑、生長抑素、抗血管生成治療（用于 血管畸形）等保守治療。5.如果可能，停止

15、抗凝劑抗血小板治療。6.外科干預(yù)對于大量小腸出血可能有效，但依賴于術(shù)前定位。7.術(shù)中內(nèi)鏡可用于定位出血點并能行術(shù)中內(nèi)鏡治療。8.對于反復(fù)出血的病人，應(yīng)根據(jù)患者臨床變化過程及對于初始治療的反應(yīng)實施內(nèi)鏡管理。,治療（補(bǔ)充）,治療前,治療后,DSA動脈造影成像可同時定位和治療,Ian M. Gralnek, et al. Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. The new england jo

16、urnal of medicine. 2017(11):1054-1063,小結(jié),1.病因： 定位：80%位于小腸 定性：血管畸形、腫瘤、Meckel憩室、炎癥、潰瘍多見3.檢查手段：內(nèi)鏡檢查是首選。對于急性出血伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，可先行CT血管成像或DSA檢查。其他檢查：核素掃描4、治療手段 一般治療：液體復(fù)蘇，穩(wěn)定生命體征。 藥物治療：鐵劑、生長抑素、抗血管生成藥物、雌激素（可降低血管發(fā)

17、育不良性O(shè)GIB再出血 率，機(jī)制不明） 內(nèi)鏡治療：鈦夾、電凝等 介入治療：血管造影后選擇性栓塞、灌注血管活性藥物或止血藥。 手術(shù)治療：內(nèi)科治療無效的良性病變或具備手術(shù)指征的惡性病變。 ①視診觸診、②透光試驗、③分段鉗加、④術(shù)中內(nèi)鏡,診 療 流 程 圖,Sánchez-Capilla, et a

18、l.New insights to occult gastrointestinal bleeding: From pathophysiology to therapeutics. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014, 5(3):271-83.,病例分享,男，56歲?！胺磸?fù)黑便4月余，加重伴暗紅色血便2小時”入院。患者2周前于外院行胃鏡及腸鏡檢查未見明顯異常，黑便消失后出院。現(xiàn)出現(xiàn)暗紅色血便入我

19、院。既往體健。入院檢查：T36.7℃、P92次/分、R20次/分、BP90/60mmHg；血紅蛋白60g/L，病毒篩查、出凝血機(jī)制、肝腎功能無明顯異常。入院后給予輸血糾正休克，患者一般情況好轉(zhuǎn)。結(jié)合病史及既往檢查結(jié)果，可排除上消化道出血。考慮應(yīng)先復(fù)查腸鏡明確是否為下消化道出血，腸鏡檢查過回盲部并進(jìn)入近端小腸約20cm，未見明確結(jié)腸病變，可見近端小腸新鮮血液流出。進(jìn)一步考慮出血為小腸來源，行膠囊內(nèi)鏡檢查見回腸內(nèi)血液，未確定出血點。次日下