上消化道出血診斷和治療

1、上消化道出血的診斷和治療,,上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage）,是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000毫升或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時(shí)可危及生命，是臨床常見的急癥之一。,上消化道出血臨床上可分為三類：,隱性出血：肉眼不能觀

2、察到黑便，僅用化驗(yàn)的方法證實(shí)大便潛血試驗(yàn)陽性（OB +）或用核素標(biāo)記細(xì)胞檢測而知的上消化道出血。顯性出血：能觀察到嘔血或黑便，但不伴有循環(huán)衰竭癥狀。 急性大出血：能觀察到嘔血、黑便或暗紅色血便，并伴有急性循環(huán)衰竭癥狀，出現(xiàn)低血容量性休克，Hb＜80g/L , RBC＜3.0×1012/L, 經(jīng)輸血才能糾正的上消化道出血。,一、病因,上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，

3、也可由臨近器官病變和 全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：,（一）食管疾病,食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。,（二）胃、十二指腸疾?。?消化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指

4、腸憩室炎。,（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂,肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征,（四）上消化道其他疾?。?膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。,（五）全身性疾?。?血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈

5、畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病）及尿毒癥、結(jié)締組織病等。,二、臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).,（一）.嘔血和黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣

6、（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽性。當(dāng)每日出血量50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血

7、。十二指腸下段出血常只有黑糞，少有嘔血者。,（二）失血性周圍循環(huán)衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血?jiǎng)t常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識障礙。,（三）發(fā)熱,多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，

8、可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。,（四）氮質(zhì)血癥,在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因?yàn)椋捍罅垦哼M(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4日后恢復(fù)正常。,三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查　 1、血常規(guī)：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和重新分布的代償）約在4～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、

9、血紅蛋白濃度才出現(xiàn)不同程度下降。大出血后2～5小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后2～3天恢復(fù)正常，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血6～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常,2、大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。,,3、肝功能試驗(yàn),肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病

10、、肝硬化、壺腹部腫瘤等。,（二）內(nèi)窺鏡檢查,是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。,（三）X線鋇餐檢查,X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，雖然診斷價(jià)值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。,（四）選擇

11、性動(dòng)脈造影,若上述輔助診斷未能確診時(shí)出血病因時(shí)，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時(shí)行介入止血治療，對急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。,（五）放射性核素顯象,探測標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。,（六）含線膠囊試驗(yàn),對十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價(jià)值。,（一）上消化道大量出血的確立,根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床

12、表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。,（二）出血量的估計(jì),1、 成人每日消化道出血>5～10ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性。2、 每日出血量50～100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞。3、 胃內(nèi)貯積血量在250～300ml時(shí)可引起嘔血。4、 一次出血量不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

13、5、 平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、 如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。,（三）出血是否停止的判斷,出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、

14、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。3、 血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4、 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,（四）判斷出血原因,根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼

15、痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48

16、小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對經(jīng)過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值；此外，選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。,,五、治療,上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血

17、容量是治療的關(guān)鍵。,（一）一般急救措施,患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)出血期間禁食。,（二）積極補(bǔ)充血容量,為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同時(shí)，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克 —— 放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：①患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下

18、降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細(xì)胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。,（三）止血措施,,,1、藥物止血：,(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動(dòng)脈粥樣

19、硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長抑素：8肽生長抑素同類物，奧曲肽，14肽天然生長抑素，思他寧。能夠直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%～40％，對上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。,,(3) H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為

20、：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH﹥6時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物 可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對羧基芐氨等,2、 氣囊壓迫止血：,主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時(shí)應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。,3、 內(nèi)鏡治療：,（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至

21、曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療法等,（圖3-9-1）,4、局部用藥：,常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素 通過使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無效者停用。2）凝血酶

22、 直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他 云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。,5、外科手術(shù)治療：,上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時(shí)，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如

23、下：①出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；②有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；③持續(xù)大量出血，在6～8小時(shí)內(nèi)輸血600～800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；④年齡超過50歲或伴有動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)仍出血不止者；⑤大出血同時(shí)伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。,護(hù)理,加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，其要點(diǎn)為：（1）嘔血與黑便情況 （2）神志變化 （3）生命體