上消化道出血診治

1、急性上消化道出血診治,消化內(nèi)科最常見的急癥 年發(fā)病率約為50-150/105人 在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況低的地區(qū)最高 多數(shù)死亡發(fā)生在有顯著伴發(fā)病的 老年患者,定義,部位 Treitz韌帶以上數(shù)量 微量~大量時(shí)間 急性~慢性,原因,消化性潰瘍 40-50%門脈高壓    靜脈曲張

2、 10-20%    門脈高壓性胃病 < 1%Mallory-Weiss綜合征 5-15%胃粘膜糜爛 5-15%血管病變 1-2%   擴(kuò)張性病變 (血管發(fā)育不良， 西瓜胃(又稱胃竇血管擴(kuò)張癥)）  

3、60;  Dieulafoy‘s 病變     血管瘤腫瘤 4%,其他 5-15%    息肉切除術(shù)后    括約肌切開術(shù)后   

4、 Vascular-enteric fistulae    膽道出血     胰腺假性動(dòng)脈瘤     Whipples 病     Pseudo-xanthoma elasticum   

5、0; 脈管炎綜合征     淀粉樣變性 原因不明 10%,,,,病因上消化道出血多中心病例分析,例數(shù) % 十二指腸球部潰瘍 3940 47.2 胃潰瘍 1338 16.0 胃炎或其他原因

6、 1173 14.1 急性胃黏膜病變 768 9.2 食道胃底靜脈破裂 576 6.9 胃癌 538 6.4 恒徑動(dòng)脈破裂

7、 18 0.2 總數(shù) 8351福建省立醫(yī)院 ；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 ；南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 ；廈門市第一醫(yī)院 ；廈門中山醫(yī)院；福福州市第一醫(yī)院；福州市第二醫(yī)院。1992-2001年住院 病例； 統(tǒng)一 表格、專人登記； SSLP進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。,,,發(fā)病機(jī)制,一 炎癥、潰瘍 病變黏膜紅腫、表面

8、糜爛、粗糙不平、潰瘍……侵蝕血管→出血 少量出血：凝血機(jī)制 中量出血：血管收縮 大量出血：內(nèi)鏡/外科手術(shù),（一）消化性潰瘍 出血提示潰瘍活動(dòng) 誘因：壓力、精神（或情緒）、 勞累、飲食、藥物、酗酒、氣 候……；,直接的原因,1） 潰瘍基底血管破裂或形成動(dòng)脈瘤樣 擴(kuò)張的血管破裂；2） 潰瘍周圍充血性小血管破裂3） 肉芽組織中的血管破裂。4） 反復(fù)發(fā)作的PU形成硬

9、結(jié)瘢痕組織， 血管收縮力差，可致大量出血。,Zollinger-Ellison Syndrome,（二)急性胃黏膜病變(acute gastro-mucosal lesion，AGML),1 急性胃黏膜損傷（炎癥、糜爛或淺表潰瘍） (acute gastro-mucosal lesion，AGML) 急性胃黏膜出血(acute gastro-mucosal bleeding，AGMB) 急性出血性胃炎

10、急性出血、糜爛性胃炎，急性胃黏膜糜爛。,病因,類固醇激素非甾類抗炎藥（NSAID)其他:四環(huán)素、奎尼丁、氯化鉀片、抗凝藥酒精（高濃度、大劑量）,Multiple ulcerations in a patient under NSAID therapy.,應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer，SU） 各種重癥應(yīng)急狀態(tài)所致 ，內(nèi)鏡可見胃體、胃底等泌酸部位多發(fā)糜爛、表淺潰瘍、點(diǎn)狀或片狀出血灶。,Curing潰瘍（1

11、842年 Curing ）潰瘍較淺表、黏膜糜爛，一般不穿透黏膜肌層。 常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、多器官功能衰竭、大手術(shù)等基礎(chǔ)上的應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生率12.5~84%。,Cushing潰瘍（1933年 Cushing） 內(nèi)源性致潰瘍因素的作用，形成的潰瘍可穿透黏膜全層。 發(fā)生于腦腫瘤（54%）、顱腦外傷（40~80%）及腦血管意外等并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。 大出血率2～5% 死亡率80%,機(jī)

12、制,胃黏膜屏障破壞 H+→黏膜內(nèi)→胃壁損傷→血管活性胺釋放，血管通透性增加，→多發(fā)、小灶出血性梗死，黏膜壞死、淺表糜爛、廣泛出血。慢性胃炎基礎(chǔ)上更易發(fā)生。,Hemorrhagic gastritis with multiple intramural bleeding spots accompanied by xanthomata.,Hemorragic gastritis,Severe Hemorrhagic gastrit

13、is in a patient with acute pancreatitis.,,Alkaline Reflux Gastritis,糜爛性胃竇炎,（三）食管炎與食管潰瘍， 食 管 裂 孔 疝,食管黏膜炎癥、潰瘍。 原因： 酸反流(Barrett食管)、藥物……,GERD Barrett's epithelium,服用皮質(zhì)醇

14、后典型內(nèi)窺鏡所見 放射性食管炎,（四）與感染有關(guān)的潰瘍單純皰疹病毒巨細(xì)胞病毒結(jié)核桿菌霉菌,食管下段皰疹性潰瘍,霉菌性食管炎,嚴(yán)重濾過性病毒性食管炎 原因不明的上段食管潰瘍,食管上1/3潰瘍、伴結(jié)核癥狀，抗癆治療后潰瘍愈合。,black esophagus（BE） 急性食管壞疽57歲、男性、上消化道出血 內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)幽門前

15、潰瘍（Forrest II c）以及食管下端2/3廣泛發(fā)白伴有多發(fā)的紅或黑色斑點(diǎn)。發(fā)病機(jī)理不清，缺血看來是一個(gè)重要特征。內(nèi)鏡所見可與腐蝕劑損傷相似。近來報(bào)道的發(fā)病率0.2 % 。雖然與GER不相關(guān)，仍推薦用PPI治療?？姑咕熜Р淮_定。,原因不明的上段食管潰瘍,二 機(jī)械性損傷,（一）食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss） 劇烈咳嗽、嘔吐（或干嘔），用力排便，舉重，分娩，腹部鈍傷，癲癇發(fā)作，哮喘持續(xù)

16、狀態(tài)……造成賁門-食管遠(yuǎn)端的黏膜和黏膜下層撕裂而出血。 出血量小或中等，亦有大出血致休克者。 大多24小時(shí)后黏膜自行愈合有的可見瘢痕。,Mallory-Weiss 綜合征,Chronic Mallory-Weiss,（二）膽管出血 較少見約4% 膽囊炎、膽石癥；膽總管、膽囊、Vater氏壺腹癌；胰頭癌……,（三）異物損傷 魚刺、骨頭、柿石、 醫(yī)源性（插管等）......,,一

17、例Billroth I式胃切除術(shù)后，內(nèi)鏡見到胃內(nèi)異物（含有不消化蔬菜的團(tuán)塊）。,Battery ingestion,Sewing needle found at second portion of duodenum with successful endoscopic removal.,三 血管病變,（一）永恒動(dòng)脈干（Dieulafoy病變）恒徑動(dòng)脈、胃動(dòng)脈硬化、曲張動(dòng)脈瘤、黏膜下動(dòng)脈發(fā)育不良。多位于胃體上部小彎側(cè)、胃食管交界 6

18、 cm以內(nèi)黏膜下血管擴(kuò)張、畸變、上皮缺損、無潰瘍存在。 1/3 發(fā)生于胃外。出血原因 動(dòng)脈壁壞死/血栓形成，恒徑動(dòng)脈上覆蓋的黏膜缺血、缺氧，易受損傷而出血。 出血量大，病情兇險(xiǎn)。,Dieulafoy's disease,（二）遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（環(huán)點(diǎn)狀血管瘤）；,“西瓜胃”： 以胃竇為中心，呈放射狀縱形分布的黏膜紅斑（為囊性擴(kuò)張的黏膜血管）。,（三）胃竇血管擴(kuò)張癥(gastro-antrum veno

19、us engorgement,GAVE) Antral Vascular Ectasia (Watermelon Stomach),Watermelon Stomach 與出血性胃炎相似，但仔細(xì)觀察可明確診斷。,,（四）胃十二指腸動(dòng)靜脈畸形(artrio-venous malformation,AVM）原因未明，多見老年、且伴發(fā)于其他慢性?。耗I衰，主動(dòng)脈狹窄，硬皮病，肝硬化，肺病......,,Angiodysplasias

20、,四 新 生 物,惡性： 常見腺癌，息肉，淋巴瘤等，其次胃平滑肌瘤，平滑肌肉瘤也不少見。 其他：類癌、黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌、卡波西肉瘤。 胃癌并出血者占UGB5.68%～3.1%； 多為慢性、少量失血； 大出血約5～25%。,食管鱗狀細(xì)胞癌 Oesophageal granular cell tumour,食管腫瘤,潰瘍型腫瘤伴活動(dòng)性出血,巨大粘膜下腫瘤頂部的潰瘍伴出血,胃癌,胃竇

21、癌,良性： 息肉,平滑肌瘤,脂肪瘤,胃竇息肉伴表面潰瘍,十二指腸良性腫瘤，可有蒂或無蒂常見于十二指腸球后第一、二部分可導(dǎo)致出血或梗阻。,五 全身性疾病血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、血友病、白血病、遺傳性毛細(xì)血管脆性增加...）、尿毒癥、膠原性疾病。,,嚴(yán)重血管炎病人的出血性十二指腸炎,胃竇繼發(fā)性淀粉樣變性,六 原因未明 10%,,【診

22、 斷】,（一）確認(rèn)是否上消化道出血（病因與誘因） （二） 估計(jì)出血嚴(yán)重程度 鼻胃管抽出鮮紅色胃內(nèi)容物者死亡率達(dá) 18%~20% 咖啡樣胃內(nèi)容物者死亡率6%~8%（三）繼續(xù)出血判斷和再出血的預(yù)測,一 臨 床 診 斷,根據(jù)收縮壓估計(jì)失血量,血壓90~100mmHg 失血量約為全身血量1/5血壓60~80mmHg 失血量約為全身血量1/3血壓40~50m

23、mHg 失血量約為全身血量1/2,出血程度分級(jí),成人失血量 約占全身血容量輕度 400~500ml 15%中度 800~1000ml 20%重度 >1500ml >30%大量失血 >2500ml 50%,二 內(nèi) 鏡 診 斷,（一）急診內(nèi)鏡<48

24、h，緊急內(nèi)鏡<24h emergent esophagogastroduodenoscopy (EGD),首選、定位診斷率 80~94% 一般宜在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?；疽螅簾o內(nèi)鏡檢查禁忌癥 SBP>80mm/hg, Hb>5.0g/dl, 嘔血者檢查前先以冰鹽水洗胃,急診內(nèi)鏡,有無價(jià)值？ 對(duì)上消化道出血病因診斷：

25、 臨床診斷： 40% 常規(guī)內(nèi)鏡診斷：60-74% 急診內(nèi)鏡診斷： > 90% 時(shí)機(jī)？ 24H ? 48H? 72H? 病情允許 越早越好,急診內(nèi)鏡指征 (1),適應(yīng)癥： 所有上消化道出血需要明確出血病因與部位者 禁忌癥： 心肺功能不全 嚴(yán)重

26、心律紊亂 神志不清 血壓不穩(wěn)定 HB < 6.0g / L 有常規(guī)內(nèi)鏡禁忌癥,許國銘 《上消化道內(nèi)鏡學(xué)》 陸星華 《消化內(nèi)鏡學(xué)》,急診內(nèi)鏡指征 (2),血液動(dòng)力學(xué)指征： P 90mmHg （或較基礎(chǔ)血壓降低 60 g/L

27、 Barkun A,et al,Ann Intern Med,2003;139:843,優(yōu)點(diǎn) 診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，必要時(shí)可在內(nèi)鏡下止血，觀察病變范圍、形態(tài)，判定出血的活動(dòng)性、嚴(yán)重性、再出血預(yù)測以及是否需要外科

28、干預(yù)。主要并發(fā)癥 心血管意外、出血、穿孔、藥物反應(yīng)、感染。,Forrest分級(jí),I型 正在噴血（a）或滲血（b）； a b,II 型 黑褐色基底、粘連血塊、血痂或見隆起的小血管；,III 型 僅見病灶，無上述表現(xiàn)如能排除其他原因，也考慮為出血灶。,（二）Doppler ultrasound（超聲內(nèi)鏡）,潰瘍基底部的“可見性血管”。如有陽

29、性信號(hào)提示內(nèi)有動(dòng)脈血流，再出血可能性大。 對(duì)出血部位認(rèn)定、判斷再出血、評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療的療效等均優(yōu)于Forrest 分型，且不受觀察者主觀影響。,,Gastric varices,,Gastric varices,（三）無線膠囊內(nèi)鏡（Capsule endoscopy，CE) 一組20例觀察：小腸灌鋇未見異常17例，充盈缺損3例。 20例均有陽性發(fā)現(xiàn)：彌漫性血管畸形，空/回腸Crohn病，上消化道潰瘍，胃炎

30、，息肉，小腸結(jié)節(jié)。,,動(dòng)靜脈畸形伴活動(dòng)性出血,血管肉瘤（hemangiosarcoma）,NSAID導(dǎo)致的遠(yuǎn)端小腸、彌漫性炎癥和淺潰瘍,三 胃腸鋇餐,病情穩(wěn)定、出血停止2周以上進(jìn)行。診斷率低、不易區(qū)分出血灶和其他病變，誤診漏診率達(dá)20%左右。四 小腸氣鋇及數(shù)字顯影,GU 上圖的側(cè)面觀，由于新近的出血，胃粘膜上鋇劑覆蓋減少。,GU 胃小彎可見一個(gè)5cm的潰瘍龕影，由于新近出血的血凝塊覆蓋形成充盈缺損。,雙

31、重對(duì)比的upper GI ： DU posterior wall ulcer上例側(cè)面觀,五 選擇性腹腔臟器動(dòng)脈造影(DSA）,診斷率>70% 血管畸形主要診斷方法。適應(yīng)癥：急診內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)病變 或發(fā)現(xiàn)病變難以定性定位； 近期活動(dòng)性出血 內(nèi)鏡可能達(dá)不到病變部位； 內(nèi)鏡檢查禁忌癥者。,局限性活動(dòng)性出血，>0.5ml/min 創(chuàng)傷性價(jià)格昂貴,Contrast material

32、 injection in the gastroduodenal artery via a microcatheter demonstrates a tiny saccular aneurysm in a patient who presented with upper gastrointestinal bleeding.,六 放射性核素99m Tc 標(biāo)記紅細(xì)胞掃描法（ECT) 半衰期36小時(shí)，可重復(fù)掃描。 非侵入性

33、，損傷性小， 敏感性97% 特異性85% 陽性正確率94% 陰性正確率92%,能測到0.05~0.1ml/min的出血， 定位精確性90.9%。 病因判斷困難。 方法簡單，無創(chuàng)傷性、建議作為動(dòng)脈造影 的初篩方法，為其提供依據(jù)。,七 術(shù)中胃鏡 對(duì)確定血管畸形，小息肉等價(jià)值較大,診斷思路與程序必要的問診? 搶救治療的 和體檢 同時(shí)進(jìn)行

34、 緊急內(nèi)鏡 ? 檢查及內(nèi)鏡下止血緊急B超 ? 疑膽道出血者,病因仍不明 ? 選擇性動(dòng)脈造影(或ECT)發(fā)現(xiàn)溢血部位 ? 緊急手術(shù)探查。,出血復(fù)發(fā)及死亡的危險(xiǎn)因素,1. 嚴(yán)重出血(嘔血，休克需要輸血量較多)；2. 年齡；60歲；3. 不穩(wěn)定的伴隨病狀態(tài)；4. 肝??；5. 慢性腎衰；6. 凝血障礙 ；7. NSAIDs；8. 住院的病人； 9. 內(nèi)鏡可見

35、的新出血斑。,,,,,,,,,,,,,Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)積分,Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)積分≤2 危險(xiǎn)性低（再出血率<5%，死亡率<1%）≥5 危險(xiǎn)性高（再出血率52%，死亡率約30%）這些病人往往需要在ICU監(jiān)護(hù)、治療,【治 療】,安靜臥床 保溫 飲食（EVB者禁食） 鼻胃管,一. 一 般 治 療,二 復(fù)蘇,(1) 輕度或中度出血： 檢測血壓和脈搏，監(jiān)測尿量。

36、 內(nèi)鏡檢查。 無近期出血、無上消化道腫瘤，則預(yù)后良好可以早期出院。 隨后的處理包括H.pylori根除治療、抑酸藥的使用以及關(guān)于使用非甾體抗炎藥的建議。 有持續(xù)小出血而無血液動(dòng)力學(xué)受損的低危年輕患者未予進(jìn)行內(nèi)鏡檢查即出院是完全合理的。,（2） 重度出血：大于60歲，脈率>100次/分，收縮壓<100mmHg，血紅蛋白<100g/l。多數(shù)有顯著的全身疾病。初次復(fù)蘇后應(yīng)即住院治療，并進(jìn)

37、行密切監(jiān)護(hù)。使用自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓和脈搏、插導(dǎo)尿管和每隔1小時(shí)監(jiān)測血容量。在有顯著心臟疾病的患者，測定中心靜脈壓可以決定是否進(jìn)行靜脈內(nèi)液體補(bǔ)充。急診血液檢查包括血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素和電解質(zhì)測定、肝功能試驗(yàn)、交叉配血和凝血酶原時(shí)間。識(shí)別有顯著肝臟疾病的患者并予以特殊治療。禁食直至血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，然后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。,維持血容量靜脈通路和液體補(bǔ)充　　無肝臟疾病的患者應(yīng)輸注生理鹽水以達(dá)到脈率下降、血壓和中心靜脈壓上

38、升以及足夠的尿量。 多數(shù)患者經(jīng)輸注1-2升生理鹽水可校正血容量的丟失，若患者仍處于休克，表明至少已丟失20%血容量，需要使用血漿擴(kuò)容劑。復(fù)蘇指標(biāo)： 尿量 >30ml/h， 中心靜脈壓 5-10cmH2O。,輸血指征： 1 P>110次/分 3 RBC 30mm/Hg,低血容量休克：癥狀、體征和液體補(bǔ)充,三 非靜

39、脈曲張出血,（一）抑酸藥物H2-RACem 50mg/h iv/gtt 1200mg/d; Ran 0.15 Bid iv;Fam 20mg Bid iv ;,,,PPI(奧美啦唑) 40mg Bid~qd iv 3~5d重者80mg靜推后,8mg/h靜注持續(xù)72h,,,Protonpump,H2,M3,H+,H+,,,,,cAMP,K+,Ca+,,,,ATPase,,,止血、蛋白水解,胃蛋白酶促

40、進(jìn)血凝塊水解,促進(jìn)血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血狀態(tài),研究提示，出血性胃十二指腸潰瘍患者粘膜，由纖溶酶原激活物活性增強(qiáng)所介導(dǎo)的纖維蛋白降解活性增強(qiáng)，胃腸道粘膜中存在高濃度的纖溶酶原激活物，其從胃粘膜局部釋放已被認(rèn)為參與消化性潰瘍和糜爛性胃十二指腸炎出血的發(fā)生。 抑酸治療后粘膜中纖溶酶原抑制物-1（PAI-1）活性迅速上升。PAI-1在pH值5.6 左右有較好穩(wěn)定性，雷尼替丁24小時(shí)給藥可獲得pH值4~5。較大劑量

41、的奧美拉唑可使胃十二指腸內(nèi)的pH維持在更高水平。,“高危”潰瘍: 活動(dòng)性動(dòng)脈出血、滲血及可見的血管(nonbleeding visible vessel ,NBVV) 先短期靜脈給藥大劑量(首劑 80mg靜脈推注，隨后以8mg/h維持72h)，繼而改為口服PPIs。,綜上所述， PPI能減少各種潰瘍再出血率 。對(duì)“高?！睗?內(nèi)鏡治療后靜脈注射 PPI 減少再出血率和外科干預(yù)，沒有證據(jù)表明減少死亡率。,口服PPIs：“低危

42、”潰瘍（即內(nèi)鏡檢查顯示不需進(jìn)行內(nèi)鏡治療）；需要盡快使?jié)冇?。?duì)這些病人靜脈給藥，只會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不增加治療上的益處。,（二）粘膜保護(hù)劑（三）止血、凝血藥 如存在凝血機(jī)制障礙可輸注血小板、新鮮血或血漿、凝血酶原復(fù)合物，以及其他促凝血藥物。,（四）內(nèi)鏡治療指征： 1 活動(dòng)性出血；或 2 高危的再出血或死亡包括出血的臨床征象或 內(nèi)鏡下新的活動(dòng)性出血征。方法： 局部噴灑/注射藥

43、物；高頻電凝； 微波；激光； 金屬夾,Active bleeding gastric Dieulafoy lesion successfully treated with endoclips.,（五）急診手術(shù),適應(yīng)癥：? 積極內(nèi)科治療仍不能奏效；? 3小時(shí)內(nèi)輸血>500ml，血壓仍不穩(wěn)，繼續(xù)觀察6小時(shí)仍有活動(dòng)性出血；? Dieulafoy病變；?老年、動(dòng)脈硬化；?嘔血量大；?有并發(fā)癥；? 腫瘤。,（六）根除幽

44、門螺桿菌 減少潰瘍復(fù)發(fā)及再出血。,四 食道胃底曲張靜脈破裂出血,（一） 口服或胃管內(nèi)注入止血藥 （二） 生長抑素類似物（善寧、施他寧） SS-8 (善寧） 首劑0.1mg iv. 繼之25~50μg/h維持。 SS-14（思他寧）首劑250μg iv. 繼之250~500μg /h維持。 療程1~5天， 出血停止后再用

45、1~2天。 止血率80~90%,（三） 血管加壓素：,? 收縮血管減少內(nèi)臟血流 （胃左靜脈、食管靜脈…）； ? 延長心-門脈循環(huán)時(shí)間； ? 降低門壓33%~49.5%，持續(xù) 5~45分鐘。副作用 腹痛、大便次數(shù)增多、頭痛、等，甚至可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、心率失常。,（四） 血管擴(kuò)張劑：,降低肝內(nèi)血管阻力，擴(kuò)門脈側(cè)枝循環(huán)。 1）硝酸甘油：靜脈（強(qiáng)）動(dòng)脈（弱）10mg+ns400

46、ml iv gtt 15~20gtt/min Bid~Tid （降門壓24.7%~27.3%） 或舌下含，保持SBP>90mmHg；,2）α受體阻滯劑 酚妥拉明、哌唑嗪： 0.5mg Po Tid→1mg→2mg→3mg Tid, (5mg Bid↓17%), 注意SBP。 3） 鈣通道阻滯劑 硝苯定，異博定，腦益嗪，漢防己甲素……,（五） 聯(lián)合用藥,硝酸甘油 0.4~0

47、.6mg 舌下含， 每15~30min一次， 腦垂體后葉素 0.66U/min iv gtt， 6h 后減半。（六） 止血藥和凝血藥,（七） 氣囊,早期應(yīng)用有效率 68~77%并發(fā)癥：吸入性肺炎（10%）、食管或胃穿孔、黏膜壞死、胸痛、療效不持久。放氣后再出血 50%。,,,（八）緊 急 內(nèi) 鏡

48、治 療硬化劑注射 (EST) 1970 緊急止血率77% ，再出血率48% ， 死亡率45% ，并發(fā)癥22% 。 與藥物治療比較，死亡率↓25%結(jié)扎（套扎）（EVL）1989 緊急止血率 86% ，再出血率 36% ， 死亡率 28% ，并發(fā)癥 2% 。,,（九） 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 近期效佳，為手術(shù)前準(zhǔn)備， 降低門脈壓力10~20mmHg。