上消化道出血王黎明

1、第五章 上消化道出血,消化道出血是臨床常見的癥狀。根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變所致出血亦屬這范圍。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。臨床根據(jù)失血量與速度將消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。急性大量出血死亡率約占10％，60歲以上患者出血死亡率高于中青年人，約占30％一50％。,[病因和分類]

2、 上消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、 血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和 全身性疾病累及消化道所致?，F(xiàn)按消化道解剖位置分 述如下： 1．食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室 炎)、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物 引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。,2．胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎 (包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張

3、、十 二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑 肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、 憩室炎、鉤蟲病、杜氏(Dieulafoy)損害。 3．胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。 4．門靜脈高壓、食臂胃底靜脈曲張破裂出血、門脈 高壓性胃病、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。,5．上消化道鄰近器官或組織的疾病 (1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道

4、蛔蟲癥、膽囊 或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。 (2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。 (3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。 (4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6．全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血。 (1)血液?。喊籽?、再生障礙性貧血、血友病等。 (2)尿毒癥。 (3)結(jié)締組織?。貉苎住?(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀

5、態(tài)，如腦血管意外、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。 (1)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病。,我們把上述病因按發(fā)病率高低歸納如下：1.消化性潰瘍2.食管胃底靜脈曲張破裂3.急性胃粘膜損害（應(yīng)激，酒精等）4.胃癌，胃良性腫瘤，息肉等5.急慢性胃炎，十二指腸炎6.食管病變，如食管炎，食管賁門粘膜撕裂癥等7.肝膽胰病變 如膽管破裂至膽道出血，胰腺癌等8.全身性疾病,[臨床表現(xiàn)] 消化道出

6、血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)。,(一) 貧血 慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)有原因不明的缺鐵性貧血。較嚴(yán)重的慢性消化道出血患者可能出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如：疲乏困倦、軟弱無力、活動(dòng)后氣促心悸、頭昏眼花以及皮膚粘膜、甲床蒼白等。急性大出血后因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞壓積的數(shù)值可無變化。不久，大量組織液(包括水分、電解質(zhì)、蛋白

7、質(zhì)等)滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血漿容量，此時(shí)血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。這種補(bǔ)償作用一般在出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成，平均出血后32小時(shí)，血紅蛋白可稀釋到最大程度。,(二) 嘔血，黑便和便血 嘔血、黑便和便血是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。上消化道急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較長，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，嘔血的顏色呈鮮紅色。小量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽性。黑便或柏油樣

8、便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用而形成硫化鐵所致，常提示上消化道出血。但如十二指腸部位病變的出血速度過快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。,(三)失血性周圍循環(huán)衰竭 消化道大量出血可致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量過大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧，進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和

9、代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量液體淤滯于腹腔內(nèi)臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。,在失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏，心悸、惡心、口渴、黑蒙或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，、意識模糊。老年人器官

10、儲備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎等病變，雖出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率,(四) 氮質(zhì)血癥 可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮

11、質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。,(五) 發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。,[診斷](一)消化道出血的識別 一般情況下嘔血和黑便常提示有消化道出血，

12、但在某些特定情況下應(yīng)注童鑒別。首先應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽獸血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)注意鑒別。,少數(shù)消化道大出血患者在臨床上尚未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，因此凡患者有急性周圍循環(huán)囊竭，除排除中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂、

13、動(dòng)脈瘤破裂、胸腔出血等疾病外，還要考慮急性消化道大出血的可能。直腸指檢有助于較早發(fā)現(xiàn)尚未排出的血便。有時(shí)尚需進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡的檢查。,(二)出血量的估計(jì) 臨床上對出血量的精確估計(jì)比較困難，出血量達(dá)到約5ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50一70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞，出血量達(dá)300—500ml時(shí)，可表現(xiàn)為嘔血。嚴(yán)重出血者可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組

14、織間液和脾臟貯血所補(bǔ)充，一般無癥狀。當(dāng)出血量超過500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過速和血壓過低等表現(xiàn)。,嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血(massive bleeding)即指每小時(shí)需輸血3000ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血(major hemorrhage)即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍降到10g／dl以下者。持續(xù)性的出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動(dòng)

15、性出血。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1-7天。 對于上消化道出血的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞比容測定，也可估計(jì)失血程度。,(三)出血是否停止的判斷 有下列臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：①反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，糞色呈暗紅色，伴有腹鳴并亢進(jìn)

16、；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補(bǔ)液輸血后未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化。經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，或稍有穩(wěn)定后再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。,(四)出血病因和部位診斷 1．病史與體檢 消化性潰瘍患者80％一90％都有慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛或不適史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞、使用一些藥物如非皮質(zhì)激素

17、類抗炎藥等誘因下并發(fā)出血、出血后疼痛減輕，急診或早期胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮血而有慢性肝炎、血吸蟲等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓伴食管靜脈曲張破裂出血為量大可能。,45歲以上慢性持續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽性，伴有缺鐵性貧血應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。6

18、0歲以上有冠心、心房顫動(dòng)病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛、休克、便血者要立即想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸、發(fā)熱及腹痛伴消化道出血時(shí)，膽源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽道蛔蟲癥。,2．特殊診斷方法 (1)內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查是消化道出血定位、定性診斷的首選方法，其診斷正確率達(dá)80％一94％，可解決90％以上消化道出血的病因診斷。 (2)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患

19、者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 (3)血管造影：選擇性血管造影對急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血的診斷及治療具有重要作用。 (4)放射性核素顯像：可起到初步的定位作用。 (5)剖腹探查：各種檢查均不能明確原因時(shí)應(yīng)剖腹探查。術(shù)中內(nèi)鏡是明確診斷不明原因消化道出血，尤其是小腸出血的可靠方法，成功率達(dá)83％～100％。,[治療] (一)一般治療

20、 臥床休息；觀察神色與肢體皮膚是濕冷或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并維持中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況并可用冰鹽水洗胃；及時(shí)吸出胃內(nèi)容物；預(yù)防吸人性肺炎；灌注鋁鎂合劑或其他止血?jiǎng)?；鼻飼營養(yǎng)液。,(二)補(bǔ)充血容量 及

21、時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周圍循環(huán)，防止微循環(huán)障礙引起臟器功能障礙。防治代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關(guān)鍵。以輸入新鮮全血最佳，在配血同時(shí)可先用右旋糖酐40或右旋糖酐20，500一1000ml靜脈滴注，同時(shí)適量滴注5％葡萄糖鹽水及10％葡萄糖液。有酸中毒時(shí)可用碳酸氫鈉靜脈滴注。但要避免輸血輸液量過多而引起急性肺水腫，以及對肝硬化門靜脈高壓的患者門靜脈壓力增加誘發(fā)再出血，輸人大量庫存血誘發(fā)肝性腦病的可能。,(三)上消化道大出血的止血處理

22、 1．胃內(nèi)降溫 通過胃管以10—14℃水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。,2．口服止血?jiǎng)?消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于生理鹽水或冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?3．抑制胃酸分泌和保護(hù)胃帖膜 H2受體拮抗劑如西咪替丁和質(zhì)

23、子泵抑制劑如奧美拉唑，因抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH值，從而減少H+逆向彌散，促進(jìn)止血。對急性胃粘膜病變及消化性潰瘍出血具有良好的防治作用。西咪替丁0.6g或法莫替丁20—40mg，每日1至2次靜脈漓注，奧美拉唑40mg每日1至2次靜脈注射。,4．內(nèi)鏡直視下止血 局部噴灑5％Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血面周圍血管發(fā)生收縮，井有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。或1％腎上腺素液，凝血酶50

24、0—1000U經(jīng)內(nèi)鏡直視下局部噴灑。也可在出血病灶注射1％乙氧硬化醇，高滲鹽水，腎上腺素或立止血。內(nèi)鏡直視下高頻點(diǎn)灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。近年已廣泛開展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用，可適用于各種原因的上消化道出血，止血成功率為92％。,5．食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療 (1)氣囊壓迫： 是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。

25、近期止血率90％，可為進(jìn)一步搶救、治療贏得時(shí)間。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸人性肺炎。,(2)降低門脈壓力的藥物治療： 使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛、粘膜撕裂也同樣有效。可選用的藥物有血管收縮劑和血管舒張劑兩種： ①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍。劑量為0．2—0．4U／min。止血后每

26、12小時(shí)減0．1U／min?？山档烷T脈壓力8．5％，止血成功率50％一70％，但出血復(fù)發(fā)率高。另外藥物本身可能引起門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等并發(fā)癥，可與硝酸甘油聯(lián)合使用。,②生長抑素及其衍生物：人工合成的奧曲肽(善得定，Sandostatin)，是八肽生長抑素，半衰期1.5－2小時(shí)，能減少門脈主干血流量25％－35％，降低門脈壓12.5％－16.7％，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。對于肝硬化食管靜脈曲張的

27、出血，其止血成功率70％－87％。靜脈緩慢推注100ug，繼而每小時(shí)靜滴量為25ug；或以0.6mg／d劑量，分次靜推、肌肉或皮下注射。另一種14肽生長抑素(施他寧)半衰期較短，僅數(shù)分鐘，用法為先靜脈推注250ug，以后以250ug／h連續(xù)靜脈滴注維持。生長抑素及其衍生物也可用于消化性潰瘍出血，其止血率為90％左右。,③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出血時(shí)用較好。常用硝苯吡啶與硝酸鹽類如硝酸甘油等，有降

28、低門脈壓力的作用。,(3)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺胃冠狀靜脈栓塞止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血已用加壓素或氣囊填塞止血失敗的病人。此法操作比較復(fù)雜，容易發(fā)生并發(fā)癥如肝包膜下血腫，膽漏而致膽道出血和膽汁性腹膜炎，故使用較少。經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈作肝內(nèi)門體分流(TIPS)術(shù)近年亦有開展，是一種有效緩解門脈高壓的治療方法。,(四)手術(shù)處理 1．食管胃底靜脈曲張出血 經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)做緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，如能同時(shí)作門體靜脈