上消化道出血pbl教學(xué)

1、1,,上消化道出血 PBL教學(xué),2,教學(xué)目標(biāo),3,病例介紹,患者 男性，30歲。因上腹部痛1周，解黑便1天入院。,4,提出問題,1、作為接診醫(yī)師，還需進(jìn)一步采集那些病史。2、體格檢查方面需重點(diǎn)關(guān)注的陽(yáng)性及陰性體征。,5,病例介紹,1、現(xiàn)病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部饑餓樣疼痛不適，間歇性發(fā)作，每于上午10時(shí)、下午4時(shí)左右出現(xiàn)，進(jìn)食后可緩解。伴反酸、噯氣、無嘔吐。未行治療。昨天開始解黑色柏油樣便3次，

2、量約800ml。伴頭暈、體軟。無暈厥。2、既往史：無特殊3、體格檢查：T：36.6℃、P：106次/分、R：20次/分、BP：90/70mmHg神志清楚，皮膚蒼白，無黃染、紫紺、無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大 。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，上腹劍突下壓痛（+），肝脾肋下未觸及。,6,提出問題,1、目前初步診斷是什么疾??？2、如何識(shí)別為消化道出血？3、還需完善那些理化檢查？,7,初步診斷,1、消化性潰瘍并出血2、失

3、血性貧血,8,是否為消化道出血的識(shí)別,1、與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所導(dǎo)致。2、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血。3、口服動(dòng)物血液、骨炭、鉍劑和某些中藥所致。,9,需完善的理化檢查,1、血常規(guī)2、血生化3、血型4、血凝全套5、胃鏡6、心電圖7、B超8、胸部X線,10,血常規(guī),,11,血生化,,12,大便常規(guī)+潛血,,13,心電圖,,14,胸片,,15,腹部CT,,16,胃鏡圖片,,17,提

4、出問題,1、該患者的血液檢查有何異常發(fā)現(xiàn)?原因是什么？2、胃鏡檢查的結(jié)果是什么？3、為什么要完善心電圖、B超、胸片的檢查？,18,理化檢查結(jié)果,1、血常規(guī)報(bào)告：重度貧血2、血生化報(bào)告：腸源性氮質(zhì)血癥3、血型報(bào)告：A型、RH陽(yáng)性4、血凝全套報(bào)告：正常5、胃鏡報(bào)告：十二指腸潰瘍6、心電圖報(bào)告：正常心電圖7、B超報(bào)告：肝膽胰脾未見異常8、胸部X線報(bào)告：心肺膈未見異常,19,病例介紹,1、患者入院24小時(shí)后，突發(fā)全身出冷汗、頭

5、暈、面色蒼白、上腹部疼痛、嘔吐咖啡樣液800ml。體檢：體溫：36.6℃、脈搏：120次/每分、呼吸：24次/每分、血壓：80/50mmHg。,20,提出問題,1、該患者目前的病情變化考慮什么問題？2、如何判斷患者有活動(dòng)性出血？3、如何估計(jì)患者的出血量？4、如何定義為上消化道大出血？5、如何判斷患者的出血部位？,21,病情變化考慮什么問題？,1、患者出現(xiàn)活動(dòng)性大出血。,22,上消化道活動(dòng)性出血的判斷,1、持續(xù)嘔血或便血2、積極

6、補(bǔ)液輸血后生命體征不穩(wěn)定3、血紅蛋白繼續(xù)下降4、腸鳴音亢進(jìn),23,估計(jì)患者的出血量,1、消化道失血量：糞便潛血陽(yáng)性------微量；黑便----50ml以上；柏油便----200ml以上；嘔血----250ml以上。2、全身情況：出血頭暈、口渴、心慌等周圍循環(huán)衰竭癥狀，出血量﹥1000—1500ml。3、24小時(shí)后血紅蛋白下降1g大約失血400ml。4、除外腎衰竭并未用利尿劑時(shí)，若雪BUN:Cr ﹥36:1,則高度懷疑為上消化

7、道出血,24,如何定義為上消化道大出血,1、指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正患者循環(huán)衰竭的情況。,25,如何判斷患者的出血部位,1、消化道出血常以指屈氏韌帶為界分為上消化道和下消化道，上消化道出血包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血 。2、上消化道出血的顏色與出血量和出血速度有關(guān)。少量、緩慢出血可表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣液或解黑便。大量、快速出血可表現(xiàn)為解血便、嘔吐鮮血。3、上消化道出血的顏色與出血位置有關(guān)。越靠近食道，嘔血的可能越

8、大。血的顏色越紅。4、根據(jù)便血的顏色也可判斷出血部位。,26,病例介紹,1、患者胃鏡病理報(bào)告：十二指腸球部潰瘍,27,提出問題,1、上消化道出血常見病因有哪些？,28,上消化道出血常見病因,1、胃癌2、食道胃底靜脈曲張3、消化性潰瘍4、賁門撕裂癥5、血管發(fā)育異常6、急性胃粘膜損傷7、門脈高壓性胃病,29,可疑胃癌胃鏡圖片,,30,食道靜脈曲張胃鏡圖片,,31,胃潰瘍胃鏡圖片,,32,肝癌腹部CT,,33,提出問題,1、該患

9、者的治療原則是什么？2、上消化道大出血的診治流程？3、輸血的指征是什么?4、內(nèi)鏡下治療的措施有哪些？5、急診外科手術(shù)治療的指征？,34,上消化道大出血治療原則,1、一般急救措施：建立可靠的靜脈通路，積極擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。 2、食管靜脈曲張破裂出血的治療 (1)藥物治療：垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素。 (2)急診內(nèi)鏡下止血（硬化劑、套扎、組織膠）。 (3)外科手術(shù)。 (4)TIPSS。 (5)

10、三腔二囊管壓迫止血。 (6)治療并發(fā)癥：肝性腦病、腹水、感染。,35,上消化道大出血治療原則,3、非食管靜脈曲張破裂出血的治療 (1)藥物治療：H2受體拮抗劑、PPI、糾正凝血機(jī)制障礙、輸血。。 (2)急診內(nèi)鏡下止血（局部噴灑 、藥物注射高頻電凝 、微波、止血夾）。 (3)血管栓塞或急診外科手術(shù)。,36,上消化道大出血的診治流程,1、強(qiáng)調(diào)24小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查。不緊可用于診斷，同時(shí)可內(nèi)鏡下治療。2、若內(nèi)鏡下未

11、見引起出血的病變，則應(yīng)考慮下消化道出血可能。但血管畸形包括Dieulafoy病有漏診可能。3、靜脈曲張破裂出血和非靜脈曲張破裂出血流程有不同。,37,輸血的指征是什么?,1、輸血指征：①血紅蛋白<60g/L，或＞ 60g/L，但有頭暈、活動(dòng)后胸悶、氣促等缺氧表現(xiàn)。②收縮壓低于12kPa( 90mmHg)③脈搏120次/rmn以上。 對(duì)老年患者要適當(dāng)放寬，有高血壓者要根據(jù)基礎(chǔ)血壓靈活掌握，并應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心

12、率、末梢循環(huán)的情況及尿量等，直到休克得到糾正。,38,內(nèi)鏡下治療的措施,1、局部噴灑止血藥物：方法簡(jiǎn)單易行，藥物有去甲腎上腺素、凝血酶、10%～20%孟氏液、纖維蛋白粘合劑噴灑治療等，可收到一定效果。2、藥物注射療法：對(duì)黏膜出血及小血管出血均有效，注射藥物可用無水酒精、1: 10 000腎上腺素高滲鹽水混合液。亦可用腎上腺素聯(lián)合1%乙氧硬化醇注射和腎上腺素聯(lián)合酒精注射治療。3、高頻電凝止血：現(xiàn)有單極、雙極、多極電凝等數(shù)種，電凝止血主

13、要適用于內(nèi)鏡檢查中能看到裸露血管的出血性潰瘍，不適合胃癌及糜爛滲血。,39,內(nèi)鏡下治療的措施,4、血管夾：內(nèi)鏡使用金屬止血夾是即刻止血的一項(xiàng)新方法，僅限用于較大的肉眼可見的血管出血。5、激光光凝止血：目前常用于止血的激光有Nd: YAG激光。其止血機(jī)制是活體組織被激光照射后，光能被吸收而轉(zhuǎn)為熱能，產(chǎn)生高溫，使水分汽化，導(dǎo)致血液和組織內(nèi)蛋白凝固，小血管收縮、閉合，或在小血管內(nèi)形成血栓，達(dá)到止血的目的。6、微波止血法：微波是電磁波，通過

14、急速的電場(chǎng)變化使組織中所含有的水分子旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，從而使組織自己發(fā)熱，達(dá)到止血目的。,40,急診外科手術(shù)治療的指征,1、食管胃底靜脈曲張出血：經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者。應(yīng)做緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，門體靜脈分流、斷流術(shù)。2、潰瘍病出血： ⑴ 出血超過48小時(shí)仍不能停止。 ⑵ 24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正循環(huán)衰竭。 ⑶ 保守治療期間發(fā)生再次出血。 ⑷ 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血而止血無