上消化道出血診治原則

1、歡迎光臨,2,上消化道出血的診斷和處理重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科 王嚴慶,3,一、概念 1、上消化道：包括（口腔）食管、胃 十二指腸、空腸上段和膽道。 2、上消化道病變引起的大量出血： 一次出血量＞800ml，占循環(huán)血量的20%以上，休克。,4,5,6,7,8,3、診斷、治療重點 1）把握出血情況的嚴重程度；2）保持循環(huán)動力學的穩(wěn)定； 3）正確診斷出血來

2、源； 4）及時正確的處理。,9,二、臨床表現 取決于出血速度、出血量、出血部位。,10,1、嘔血（hematemesis） 有此表現者必有黑糞或血便。 1）食管、胃底靜脈曲張破裂出血： 部位高、出血急、量大； 2）胃內病變：胃潰瘍、胃癌等；3）十二指腸球部出血：潰瘍。,11,2、黑便（melena）或稱柏油樣便（tarry stool）

3、 血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物結合成硫化鐵，并被細菌分解有惡臭。,12,3、血便（hematochezia） 如果出血很急、量大，便出的血可呈暗紅甚至鮮紅色。,13,三、病因學及 各種疾病的出血特點,14,（一）常見原因： 1、胃、十二指腸球部潰瘍 我國約占50~60%； [十二指腸球后潰瘍：出血率可高達

4、40~70%，為球部潰瘍的2~4倍。] 出血特點：急，但一次出血量常＜500ml，較少發(fā)生休克，多可自行停止。,15,胃潰瘍內鏡像左:胃潰瘍活動(A1期) 右:胃潰瘍活動(A2)期,16,胃潰瘍內鏡像胃潰瘍愈合(H1)期,17,胃潰瘍內鏡像胃潰瘍愈合(H2)期,十二指腸潰瘍,,19,十二指腸球部潰瘍出血之一,20,十二指腸球部潰瘍出血之二,21,2、門脈高壓癥 約占25%（文獻報道5.9~24.7%）

5、 出血特點：來勢兇猛、出血速度快、量大，迅速發(fā)生休克。常難以自止。 左側門脈高壓癥：少見，脾靜脈閉塞導致脾臟腫大、肝臟及肝功能正常、胰腺炎病史。,門靜脈系統,23,胃的靜脈回流之一,中結腸V,胰十二指腸前下V,胃左V和食管支,胃短V,胃網膜左V,,24,胃的靜脈回流之二,胃冠狀V,胃右V,門靜脈與腔靜脈的側支吻合,27,大節(jié)結性肝硬化,28,肝硬化脾大,食道靜脈曲張之一：白色靜脈曲張,,食

6、道靜脈曲張之二：蘭色靜脈曲張及紅色征,,食道靜脈曲張之三：將出血,食道靜脈曲張之三：血泡征，極易出血,,食道靜脈曲張之四：靜脈破裂大出血,34,3、急性胃粘膜病變 （acute gastric mucosal lesion） 又稱應激性潰瘍或糜爛性胃炎， 約占5%。,35,病因： ①中樞神經病變：Cushing潰瘍；大面積燒傷：Curling潰瘍；②服用水楊酸制

7、劑阿斯匹林或其它、保泰松、消炎痛； ③長期應用腎上腺皮質激素； ④酗酒,36,病理： 多發(fā)淺表潰瘍或糜爛，胃粘膜可有彌漫性充血、水腫，少數潰瘍可深而小，常同時累及十二指腸，除出血外還可導致穿孔。 出血特點：彌漫性小量滲出性出血，較少發(fā)生大量出血，去除病因和藥物治療后迅速痊愈。,急性胃粘膜病變之一：彌漫性發(fā)紅，糜爛、黑苔,急性胃粘膜病變之二：腐蝕性藥物引起，淺表性潰

8、瘍、白苔,39,4、胃腸道腫瘤 胃癌：最常見，潰瘍型胃癌出血多見； 胃滑肌瘤和平滑肌肉瘤； 胃惡性淋巴瘤； 出血特點：少量出血導致貧血，大出血較少見； 食管癌：很少引起嘔血，除非很晚期，持續(xù)大出血幾乎沒有。,潰瘍型胃癌,41,胃體上部平滑肌肉瘤,42,4

9、3,5、十二指腸憩室 好發(fā)于降段內側，乳頭附近，憩室炎引起出血。,十二指腸憩室之一,,十二指腸憩室之二,,十二指腸憩室之三：食物殘渣,47,賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-1,48,賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-2,49,賀×

10、;×,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-3,賀××,女,66歲,入院:04-3-29No:443287 31攝片十二指腸降段憩室-4,51,6、膽道大出血 膽道回蟲、肝內膽管結石所至肝內膽管局限性化膿性膽管炎；腫瘤或動脈瘤；外傷。,52,球部以下部位出血特點：以便血為主，一次出血量常約200~300ml，一般無嘔血；

11、 膽道出血常呈周期性發(fā)作，1~2周出血一次；很少發(fā)生休克。,53,（二）少見原因： 1、Mallory-Weiss綜合征：為劇烈惡心、嘔吐致食管、胃交界處附近粘膜撕裂傷出血。,54,55,[Mallory-Weiss綜合征 1929年Mallory和Weiss對4例死于上消化道出血患者尸檢時發(fā)現，主要指單純賁門/食管下段撕裂或者聯合撕裂，系因劇烈嘔吐和腹內壓驟然增高致賁門或賁門-食管接合處粘膜和粘膜下縱行撕

12、裂。近年來，由于胃鏡應用，Mallory-Weiss綜合征診斷率顯著提高，占上消化道出血的3%～15%，成為較常見原因。凡有頻繁嘔吐，或腹壓突然增加的誘因，繼之發(fā)生嘔血者，應高度疑及本病。行緊急胃鏡檢查可確診，內鏡下常見活動性出血，約25%的患者內鏡檢查時出血已停，裂口多數在72h愈合。確診后，應用洛賽克，H2受體阻滯劑、腦垂體后葉素、善得定等藥，也可內鏡下治療、止吐。內科治療多數能治愈，無效者應及時手術治療。]文獻：尹朝禮.上消化

13、道出血的少見病因及其診斷方法［A］.見梁擴寰，主編.內科醫(yī)師進修必讀.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：289～293.,56,2、Zollinger-Ellison綜合征（三聯征）： ①暴發(fā)性消化性潰瘍，手術切除后反復發(fā)作； ②高胃液分泌；③胰島細胞瘤，非β細胞性。胃內存在頑固性潰瘍導致出血。,57,1955年Zollinger-Ellison二氏首先報道；1956年Eise

14、man和Maynard正式命名為Z-E（卓-艾）綜合征; 1960年Gregory從該綜合征患者的胰腺腫瘤組織中分離出gastrin樣物質，以后判定為gastrin，而將這一綜合征稱為胃泌素瘤（gastrinoma）。,58,3、Dieulafoy（杜氏）潰瘍： 約占上消化道出血的0.2~2%。 1898年Dieulafory首先報道；多發(fā)生于胃體中、上部，潰瘍淺而小，周圍粘膜無顯著病變；潰瘍底部可見到小、細動脈顯露，可

15、突然大出血。其原因為異常粗大的動脈走行于粘膜下，因系動脈出血，出血突然、量大、常致休克。,胃體中上部后壁Dieulafoy潰瘍,胃底杜氏潰瘍,杜氏潰瘍出血,62,4、消化道血管畸形 粘膜下血管瘤：海綿狀、蜿蜒狀。破裂：突發(fā)性大量出血，常致休克。,63,四、診斷 1、出血嚴重程度的推斷 1）綜合判斷：生命體征血壓、脈率、呼吸，尿量，中心靜脈壓，紅細胞比積值，血紅蛋白

16、量，及其變化。,64,2）5 P表現： 蒼白（pallor） 虛脫（prostration） 冷汗（perspiration） 脈搏捫不到（pulselessness）呼吸功能不全（pulmonary deficiency）,65,3）休克指數： 休克指數=脈率÷收縮壓（mmHg）正常約為0.5。 休克指數=1.

17、0時出血量約1000ml；休克指數=1.5時出血量約1500ml；休克指數=2.0時出血量約2000ml。,66,4）失血性休克重癥度分級(宮崎正夫) （1）休克前期（preshock） 失血量＜15% (750ml或略少)； 血壓正常，脈率正?；蛏钥欤?10 ，Ht42，CVP正常，尿量正?；蚵陨?，無癥狀或精神不安, 頭暈,站立時眩暈，皮膚冷。,67,（2）輕癥休克（ mild s

18、hock） ： 失血量 15~25% (1250ml），血壓 90~100/60~70mmHg，脈率增快 100~120，Ht38，CVP低下，尿少， 四肢冷感,手足冷,冷汗,倦怠, 蒼白,口渴,頭暈至精神萎靡。,68,（3）中度休克（moderate shock）： 失血量25~35%（1,750ml），血壓 60~90/40~60mmHg，脈壓減低，脈率顯著增快＞120，Ht

19、34 ，CVP顯著低下，尿少 ＞5ml/hr，情況不穩(wěn)定,蒼白,唇甲褪色,毛細血管充盈試驗（capillary blanching test） (+),69,（4）重度休克（severe shock）： 失血量35~45%（2,250ml），血壓 40~60/20~40mmHg，脈率＞120，觸摸困難，Ht＜30，CVP 接近0 ，無尿；意識不清,極度蒼白,紫紺,末梢冷卻,反射低下,虛脫,呼吸短促；,70,（5）危篤休克（pro

20、found shock） 失血量＞45%，血壓40~0mmHg，脈搏捫不清，Ht10~20，CVP≒0，無尿； 昏迷,虛脫,斑點狀紫紺,下頜呼 吸,向不可逆休克移行。,71,5）我國教科書失血性休克重癥度分級（1）休克代償期（輕度休克）： 神志：清楚，痛苦表情，精神緊張；口渴，皮膚：開始蒼白、發(fā)涼，脈率：正?；蛏钥欤?00次/分，血壓：收縮壓正?；蛏愿?、舒張壓增高，脈壓縮小，體表血管：正常，

21、尿量：正常，估計失血量＜20% (800ml以下)；,（2）中度休克： 神志：尚清楚，表情淡漠；很口渴，皮膚：蒼白、發(fā)冷，脈率：100~120次/分 血壓：收縮壓90~70mmHg，脈壓小，體表血管：淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩，尿量：減少，估計失血量：20~40% (800~1600ml)。,（3）重度休克： 意識：模糊,甚至昏迷；非?？诳?，可能無主訴,皮膚：顯著蒼白、肢端青紫；厥冷,肢

22、端更顯著;脈率：速而細弱，或捫不清； 血壓：收縮壓在70mmHg以下或測不到，體表血管：淺靜脈塌陷，毛細血管充盈非常遲緩，尿量：尿少或尿閉，估計失血量：40%以上 (>1600ml)。,74,2、出血來源的診斷 1）病史 消化性潰瘍：長期餐后性節(jié)律性周期性上腹疼痛病史；肝炎病史； 口服水楊酸類藥物； 長時應用腎下腺皮質激素史； 過去的有關檢查資料。

23、,75,2）體檢 （1）肝硬化門脈高壓：黃疸，蜘蛛痣，肝掌，腹壁皮下靜脈曲張，肝、脾腫大，腹水等； （2）化膿性膽管炎：右上腹痛和壓痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。 3）化驗 肝功、血氨、溴磺酞鈉試驗：對診斷肝硬化門脈高壓出血有價值。,76,4）影象學 （1）B型超聲：肝硬化：肝臟包膜不平，門脈增寬（正?！?2mm），肝靜脈變細、不規(guī)則，脾大；

24、 （2）CT及MRI：與B型超聲意義相同且更準確； （3）上消化道氣鋇雙重造影：應在出血控制后進行，可發(fā)現食管、胃底靜脈曲張和潰瘍征象。,77,（4）動脈造影：數字減影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小腸血管病變出血的首要診斷手段。并可通過動脈插管采用微輸液泵注射Vasopressin，以0.2~0.4U/min速度連續(xù)注射止血。,78,5）內

25、鏡 緊急內鏡檢查，可在直視下迅速查明出血的部位和病因，并進行治療。,79,五、治療 1、緊急處理 1）避免血液誤吸，采取側臥位或頭向側方； 2）吸氧； 3）建立通暢的靜脈通道，輸液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓； 4）按失血性休克進

26、行輸血補液治療：平衡鹽液︰全血 = 2~3︰1，使收縮壓維持在90mmHg，脈率＜100，紅細胞比積＞30%；,80,5）去甲腎上腺素：一次量≤10mg，加在冷開水50ml中口服，或經胃管注射，4~6小時后重復； 6）監(jiān)測生命體征。,81,2、門脈高壓所致食管、胃底靜脈曲張破裂出血的進一步治療 應根據肝功能情況選擇治療方法。,82,表2 肝功能的Child分級 肝功能檢查及

27、臨床 A級 B級 C級 ﹡血清膽紅素值(mg%)＜2.0 2.0~3.0 ＞3.0 血清白蛋白值(g%) ＞3.5 3.0~3.5 ＜3.0 腹水 無 容易消退 不易消退 腦病 無 輕度 重度 營養(yǎng)狀況 優(yōu) 良 不良 ﹡此項不適用于膽汁性肝硬化,,,,83,

28、1）肝功能差的病人，Child C級：（1）血管加壓素（Vasopressin）使門脈壓下降，用法：首劑20U+5%葡萄糖液200ml，iv，滴注20~30分鐘滴完，以后以0.1~0.4U/min的速度連續(xù)滴注。但有心肌損害及腎功能不全者禁用。與硝基甘油合用可抑制其損害心臟和腎臟的副作用。,84,（2）Sengstaken-Blakemore三腔管 適用于門脈高壓出血的臨時緊急止血。

29、 用法：經鼻孔放入胃內，先使胃囊充氣，適當牽拉后再充氣食管囊 ，約85%的病人可獲止血效果。每3小時將食管皮囊放氣一次，觀察出血是否停止，希望只用24小時，以后采取其它止血法。,85,86,87,（3）經纖維內鏡注射硬化劑（endoscopic injection sclerotherapy，EIS） 本法對食管靜脈曲張破裂出血有效，而對胃底靜脈曲張破裂出血無效；止血有效率達90%以上。,88,①曲張靜脈內注入：

30、 常用硬化劑5%油酸氨基乙醇（ethanolamine oleate）；穿刺后負壓抽吸，確認回血后注入硬化劑5~10ml；一次注射總量應＜0.5ml/kg，注射后1~6小時形成血栓。,89,②曲張靜脈周圍注入：常用硬化劑5%魚肝油酸鈉，在曲張靜脈兩側粘膜下層各注入1ml使其隆起而將曲張靜脈埋沒，再在其口側、肛側各注入1ml，一次注射硬化劑總量應＜20ml。 注射后可有短暫發(fā)熱，胸痛，食管潰瘍、狹窄，縱隔炎，血尿等，應

31、注意。,90,（4）經內鏡出血靜脈結扎術（endoscopic variceal ligation，EVL） 1988年Stiegmann倡用，被認為是食管靜脈曲張治療方法的突破性進展。此法比注射硬化劑更有效而并發(fā)癥更少，內鏡尖端有一“o”形橡皮環(huán)套扎器，將曲張靜脈套扎。使曲張靜脈血栓形成、閉塞，壞死脫落。,內鏡下食道靜脈結扎示意圖,92,（5）生長抑素類藥物，近年發(fā)現可有有效降低門脈壓：

32、 ①天然生長抑素 somatostin ，為14個氨基酸的多肽，有多種生理功能，半衰期短，僅2~3分鐘。 用法:250ug iv 推注,繼之250ug/hr連續(xù)靜脈滴注，維持2~4天；,93,②善得定sandostatin，又稱Octreotide，系人工合成的8肽環(huán)化物，保留了天然生長抑素的4個主要氨基酸及其生物活性，半衰期11/2小時，用法：25~50ug/hr iv 滴注，或100ug皮下注射q6h，連續(xù)2~4

33、天。,94,（6）1984年Lebrec報告 β受體阻滯劑propranolol（普萘洛爾，心得安）一次劑量可降低心率25%，可減少再出血發(fā)生率。以后的研究認為β受體阻滯劑可使再出血發(fā)生率降低20%。,95,2）肝功能良好的病人，Child A級： 積極采取手術治療。盡量縮短觀察時間，以免繼續(xù)出血導致休克、肝功能進一步損害。,96,（1）賁門周圍血管離斷術： 能完全阻斷食管、胃底曲張靜脈的反常血

34、流，達到確切止血的目的，操作較為容易。離斷的賁門周圍血管應包括以下4組：①冠狀靜脈；②胃短靜脈；③胃后靜脈；④左膈下靜脈；,（1）賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖 1.胃支 2.食管支 3.高位食管支 4.異位高位食管支 5.胃短靜脈 6.胃后靜脈 7左膈下靜脈,98,左側門門脈高壓癥：大出血時因肝功能正常，應緊急手術；術中診斷要點為：脾大，胃底靜脈、胃冠狀靜脈、胃網膜靜脈擴張，胰腺慢性炎癥或假性囊

35、腫形成；而肝臟正常、腸系膜靜脈不擴張。行脾切除術，但常因脾門與小網膜周圍有豐富的側支循環(huán)以及脾與胰腺間粘連，手術較困難，術后一般不再出血。,脾靜脈正?；亓骱臀呛现?100,左側門脈高壓時的胃底靜脈曲張,101,（2）經頸內靜脈肝內門體靜脈分流術（transjuguar intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 系經皮從頸內靜脈在肝實質內造成門脈與肝靜脈間的分流，降低門脈壓。要求操作熟練。,經頸

36、內靜脈肝內門體靜脈分流術,103,存在問題：術后腦病發(fā)生率高；如何保持分流通道長期通暢，尚待努力（現時采用記憶金屬支撐架）。,104,(3)腸系膜上靜脈-腔靜脈分流術（mesocaval shunt） 適應證：門奇靜脈斷流術后再出血、肝功能尚好的病人。優(yōu)點：操作較為容易，分流效果確實，術后肝性腦病發(fā)生率較門腔靜脈分流術低；,105,操作要點：①尋找腸系膜上靜脈干、 “外科干”，即從亨利氏干（結腸上右靜脈與胃網膜右靜脈的

37、共干）注入處以遠至回結腸靜脈分出處之間的一段腸系膜上靜脈干，長度1.5~6.0cm，游離“外科干”；,腸系膜上靜脈外科干示意圖,脾靜脈,腸系膜下靜脈,結腸上右靜脈,胃網膜右靜脈,回結腸靜脈,107,②顯露下腔靜脈：顯露下腔靜脈前壁約5cm長一段，外膜分凈，該段與外科干位置相當，恰在亨利氏干遠側切斷外科干，近心端結扎遠心端湊向下腔靜脈； ③吻合： ④肝臟活檢術。,108,3）肝功能屬于B級的

38、患者：一般宜采用保守治療，待出血停止后進行一段時間保肝治療，再行手術干預。,109,無論采取什么止血法，肝硬化病人由于手術打擊和消化道內大量積血，均促使肝性腦病發(fā)生，術后保肝治療和保護腎功能對預后至關重要。,110,3、胃、十二指腸潰瘍大出血 1) 保守治療：年輕患者、病程較短的十二指腸球部潰瘍、初次出血者，采取保守治療出血多可自行停止，以后行內科治療（藥物治療：略）。,111,2）內鏡直視下止血：適應癥：消化性潰瘍出血

39、 （1）注射藥液止血： 藥液配方： A液2.5Mol NaCl 20ml + 腎上腺素1mg B液 蒸餾水 20ml + 腎上腺素1mg A液與B液以1∶3容積混合，含腎上腺素0.05mg/ml。,112,注射方法： 行緊急內鏡檢查，將內鏡配套

40、的注射針頭露出長度調節(jié)為3~4mm，在潰瘍出血灶近旁刺入粘膜下層注入藥液，1處3ml，共3~4處，總量＜15ml，一般可立即止血；,113,（2）微波電凝：直視下以針狀電極刺入出血點，壓迫并進行充分凝固。也可在內鏡下行激光照射。（3）噴灑孟氏液：適用于急性胃粘膜病變。孟氏液(Monsell‘s solution)，即堿式硫酸亞鐵溶液，分了式Fe4(OH)2(SO4)5，遇血則凝；常用濃度為25%、50%或100%；總量≤20ml。

41、 孟氏液可引起胃痙攣，尚無很好對策，應加以注意。,114,3）手術治療：胃大部切除術。 達到止血、治療潰瘍病兩個目的。 下列情況出血難于自止，應行手術： （1）出血迅猛，短期內出現休克；（2）6~8小時輸入中等量血液（600~800ml）情況仍未能穩(wěn)定；（3）內科治療過程中發(fā)生大出血； （4）有類似大出血往史； （5）年齡＞45歲（尤其是＞60歲）、病史長、伴有動脈硬化者。,115,十二指腸球部潰瘍大出血行胃

42、大部切除術時：應盡可能切除潰瘍而不應曠置，無法切除時應切開球部前壁，縫扎潰瘍的出血點，而不應作單純幽門竇粘膜剝脫的胃大部切除術（Bancroft-Plenk手術）。,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術之一,,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術之二,,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術之三,,Bancroft-Plenk式BII式胃大部切除術之四,120,附：保留幽門-胃竇漿肌瓣的胃大部切

43、除術（PAFPG） 我國學者晏才杰首創(chuàng)，較好地解決了畢氏胃切除術的傾倒、返流及潴留等三方面的問題，胃十二指腸通路的重建更符合生理，在十二指腸潰瘍縫扎止血后亦可采用。,121,操作要點：保留胃迷走神經的前、后支，游離和保留胃竇漿肌瓣，其小彎側長度為距幽門環(huán)9cm，大彎側距幽門環(huán)2cm，切開漿肌層，在粘膜下層分離，到幽門環(huán)開始切斷粘膜；關閉殘胃小彎側，留大彎側4cm與幽門環(huán)粘膜斷端和肌層吻合，漿肌層覆蓋縫固在殘胃小彎側。,122,4

44、、胃癌： 初步止血后應行根治性胃大部切除術。5、杜氏潰瘍： 切開胃壁探查，明確診斷后行縫扎止血。6、膽道大出血： 保守治療無效時行膽道探查； 術中膽纖鏡檢尋找出血點； 肝葉切除； 肝固有動脈栓塞療法。,123,6、全身性疾?。?）尿毒癥：胃腸道粘膜彌漫性炎癥、糜爛；2）白血?。耗[瘤浸潤、血小板減少、凝血機制障礙，以及多次化療的毒副反應；7、不明原因的上消化道出血： 可行診斷性剖腹探查，尋找出血原因