上消化道出血的護理

1、上消化道出血的護理,消化內(nèi)科 趙艷,目錄,一、概念二、病因及臨床癥狀三、護理,一、概念,消化道出血是臨床上常見的一種疾病，通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。,二、病因及臨床癥狀,食管疾病,全身性疾病,胃、十二指腸疾病,肝、膽道疾病,胰腺疾病,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象,三、護理——護理問題,1.潛在并發(fā)癥：

2、窒息與血液或分泌物反流入氣管有關(guān)2.體液不足：與黑便、禁食引起體液丟失、體液攝入不足有關(guān)3.排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關(guān)4.活動無耐力：與血容量減少有關(guān)5.組織灌注量改變：與出血量導致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)7.焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生、病情反復、健康受到威脅有關(guān)8.知識缺乏：與病人認知能力所限有關(guān),護理——護理目標,1、呼吸道通暢，無窒息、誤吸，血液或分泌物反流入

3、氣管。2、病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。3、排便已正常。4、活動不受限制。5、出血得到控制。6、營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭昏的癥狀。7、焦慮與恐懼較入院前有好轉(zhuǎn)。8.病人能說出疾病的病因及防治知識，積極參與治療和護理。,護理——護理措施,一般護理1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢；2、監(jiān)測血壓、脈搏；3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能；4、出血量大者暫禁飲食，少量出血者

4、可進食溫涼流食。,病情觀察1.觀察生命體征，尤其注意血壓和脈搏的變化，出血量大時，每半小時監(jiān)測一次。2.精神和意識 觀察有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷等。3.觀察面色、皮膚、甲床色澤，肢體溫暖度及頸靜脈充盈情況。4.記24小時出入量，已有休克時，留置導尿管，測每小時尿量，應保證>30ml/h。 5.觀察并記錄病人嘔吐物及糞便的顏色、性質(zhì)、和量。,補充血容量1、積極補充血容量，保證兩路以上的靜

5、脈通路，適當加快輸液速度，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓，立即配血；2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量；3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l；4、定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮，了解貧血程度、出血是否停止。,緊急止血1、遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應 ，藥物止血：去甲腎上腺素、凝血酶

6、、維生素K1、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等。2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降，心率上升；2、收縮壓＜90mmhg3、HB＜70g/l或Hct＜25%,心理護理,1.保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 ，關(guān)心體貼病人，進行心理疏導，耐心解答病人提出的問題，使病人正確對待疾??；2.護士操作熟練，減輕病人痛苦，減少操作失誤；3.安慰家屬；4.安撫同病房患者，取得

7、配合，避免不必要吵鬧。,健康指導,應幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因、誘因、預防、治療和護理知識，以減少再出血的危險。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律。生活起居要有規(guī)律。病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病。合理安排生活，增強體質(zhì)，應戒煙戒酒。在醫(yī)生指導下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物；積極治療原發(fā)病，待癥狀穩(wěn)定后早日行相關(guān)手術(shù)治療。,護理要點一,上消化道出血出血量評估： 大便隱血試

8、驗陽性：每日出血量5ml以上， 柏油樣便：出血量50～70ml以上； 嘔血：胃內(nèi)積血量達250～300ml時； 頭暈、乏力、心悸、出汗：出血量超400~500 ml 時； 周圍循環(huán)衰竭：出血量超過1000ml。,,護理要點二,判斷出血是否停止：(1)病人嘔血、便血停止，排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便；(2)患者全身狀況良好，神志清楚，肢端變暖，膚色轉(zhuǎn)紅潤，甲床紅潤，無口渴、出冷汗

9、或暈厥等；(3)血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍，中心靜脈壓穩(wěn)定在5—12cmH2O；(4)每小時尿量大于30ml；(5)周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈良好；(6)復查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞比容無繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞及血尿素氮無繼續(xù)升高。,,護理要點三,考慮繼續(xù)出血或再出血：（1）反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮 紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； （2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善， 或雖