上消化道出血的臨床護理

1、上消化道出血,概念,上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥上消化道大量出血一般指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%,臨床表現(xiàn),嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱（多數(shù)在24h內(nèi)不超38.5度）氮質(zhì)血癥（腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收引起血中尿素氮濃度增高）,檢查,實驗室檢查

2、：大便隱血是早期簡便有效的方法胃鏡:確診;推薦急診胃鏡檢查(24~48h)X線鋇餐 在出血停止后且病情穩(wěn)定后數(shù)日其他:選擇性動脈造影,急救,及時快速補充血容量 迅速建立兩至三條靜脈通路（平衡液，葡糖糖鹽水，右旋糖酐），及時補充血容量給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。,病情觀察,1、嚴密觀察生命體征　 （1）對血壓的觀察

3、：消化道大出血可導致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。　 （2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢?！?（3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體

4、溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。,病情觀察2.觀察嘔血、便血的性質(zhì)和量 出血量的估計,糞便隱血試驗陽性 每日消化道出血＞5~10ml黑糞 50~70ml 嘔血

5、 250~300ml出現(xiàn)全身癥狀 頭暈 心悸 乏力 400~500ml 周圍循環(huán)衰竭 ＞1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率,病情觀察,3、觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應(yīng)正確觀察、記錄24 h出入量。,病情觀察,4、觀察神志、四

6、肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。,病情觀察,5、觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)，出血控制后仍應(yīng)密切觀察有無再出血。如果患者反復(fù)嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。,協(xié)助做好各種檢查,遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準確留

7、取標本，及時送檢?；颊咝枰龇派洹?nèi)鏡等各種檢查時，需要陪同，保證各管道通暢，嚴密觀察病情。,護理,一般護理心理護理用藥護理三腔二囊管應(yīng)用護理對癥護理,一般護理,（1）安靜環(huán)境（2）體位、休息（3）飲食（4）口腔護理（5）皮膚護理防止壓瘡,一般護理,2、體位、休息： 出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息。保持呼吸道通暢必要時吸引器清除氣道分泌物，給予吸氧

8、 盡量減少不必要的搬動。 病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。 治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合。,一般護理,3、飲食護理（1： 出血活動期禁食。,一般護理,3、飲食護理（2： 消化性潰瘍引起出血的患者，出血停止6h后進食溫涼清淡無刺激性的流質(zhì)飲食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質(zhì)飲食、軟食，給營養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，

9、不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。,一般護理,3、飲食護理（3： 食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停止24h后進食高熱量、高維生素冷流質(zhì)飲食，限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應(yīng)細嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。,用藥護理,嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良

10、反應(yīng)。 如應(yīng)用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。 靜推生長抑素止血。當注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。另遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。,三腔二囊管的護理,插管： 步驟：從略 胃氣囊充氣250~300ml， 食道氣囊充氣10

11、0~200ml。 插管過程中嚴密觀察病情,三腔二囊管護理,插管后：（1）定時抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無繼續(xù)出血。（2）每2—3h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時做好口鼻清潔、濕潤。（4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊

12、急換用。（5）經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血。（6）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進入食道下端擠壓心臟，給予適當調(diào)整。（7）如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除。,三腔二囊管的護理,拔管（1）出血停止24h后，取下牽引沙袋并將食管囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蠟油15~20ml，防止粘連。（3）抽盡雙氣囊內(nèi)氣體，緩緩將三腔管拔出。（4）繼續(xù)觀察病情。,對癥