急性上消化道出血診治專家共識2015年

1、急性上消化道出血急診診治專家共識,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,,定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管,胃,十二指腸, 膽管和胰管等）病變引起的急性出血,概述,胃十二指腸消化性潰瘍（20%~50%）、胃十二指腸糜爛（8%~15%）、糜爛性食管炎（5%~15%）、賁門粘膜撕裂（8%~15%）、動靜脈畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等）,,非靜脈曲張性出血（80%-90%）：,靜脈曲張性出血,分類：,概述,

2、大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診,,此共識的重點(diǎn)是針對上消化道出血患者的病情評估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的流程對患者進(jìn)行評估、治療和管理,急性消化道出血的臨床分類,預(yù)測指標(biāo)：難以糾正的低血壓鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物心動過速血紅蛋白進(jìn)行性下降或<80g/L,低危險(xiǎn)因素：尿素氮13g/dl，女性>12g

3、/dl收縮壓≥110mghg脈搏<100次/min不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病,一般急性消化道出血：出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。危險(xiǎn)性急性上消化道出血：24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能衰竭（15%~20%）。,高危險(xiǎn)因素：年齡>60歲休克、體位性低血壓意識障礙加重急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等,急性

4、上消化道出血急診診治流程,,急性上消化道出血（或疑似）,,緊急評估,,典型癥狀（嘔血、黑便或血便伴或不伴有周圍循環(huán)功能衰竭）不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內(nèi)容物、糞便隱血陽 性,,,,患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇,緊急評估（1）-即刻完成,,對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤ 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施,,意識判斷,意識狀態(tài)評分表（Gla

5、ssgow 評分）,緊急評估（2）,,,,,,心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)及持續(xù)的嘔血或便血。,緊急評估（2）,,,及時(shí)監(jiān)測脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，以估計(jì)失血量，判斷患者的血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,,液體復(fù)蘇,急性上消化道出血急診診治流程,,,緊急評估,急性上消化道出血（或疑似）,,緊急處置,心電圖、血壓、血氧飽和度持

6、續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，積極配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄每小時(shí)尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人下胃管時(shí)慎重，避免操作加重出血,常規(guī)處理,緊急處置（1）-2分鐘內(nèi)完成,,,,常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品,病情危重時(shí)，輸液

7、、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行。以下情況考慮輸血：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg;Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容＜25%；心率＞120次/分。輸注庫存血較多時(shí)每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml；對肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液。對活動性出血和血流動力學(xué)穩(wěn)定的 患者不要輸注血小板；對活動性出血和血小板計(jì)數(shù)＜50*10^9/L的患者輸注血小板；對纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時(shí)間（INR）＞

8、1.5倍正常值的好庁，給予新鮮冰凍血漿。,容量復(fù)蘇（先晶體后膠體）,緊急處置（2）,輸血,緊急處置（2）,收縮壓90～120 mmHg；脈搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容25~30%為宜，以免誘發(fā)再出血。,血容量充足及輸血目標(biāo),門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復(fù)要謹(jǐn)慎，避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、

9、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急性肺水腫,限制性液體復(fù)蘇與液體控制,積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。,血管活性藥物的使用,經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療,病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者,靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥,高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí),血管加壓素＋抗生素,以上基礎(chǔ)上聯(lián)用,明確病因

10、后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案,初始藥物治療,緊急處置（3）,常用藥物,,生長抑素及其類似物,抑酸藥物,血管加壓素及其類似物→減少血流,抗菌藥物,止血藥物→促進(jìn)凝血,初始藥物治療,生長抑素及其類似物→減少血流，促進(jìn)凝血,抑酸藥物→控制損害，促進(jìn)凝血,緊急處置（4）,抑酸藥物,PPI針劑埃索美拉唑奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑,H2RA雷尼替丁法莫替丁等,起效快，抑酸療效穩(wěn)定。大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道出血緊急

11、處理的藥物選擇之一。埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h的速度持續(xù)靜脈泵入或滴注。常規(guī)劑量PPI治療：埃索美拉唑40mg靜脈滴注，每12小時(shí)一次。,提高胃腸道內(nèi)PH值促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進(jìn)病變部位愈合,止凝血治療,凝血功能障礙新鮮冰凍血漿，氨甲環(huán)酸，成份輸血、VitK、止血芳酸、云南白藥無凝血功能障礙未推薦使用,生長抑素,生長抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制

12、胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等,作用機(jī)制,肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一急性非靜脈曲張出血的治療,臨床應(yīng)用,緊急處置（5）,,特點(diǎn),可迅速有效控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量,緊

13、急處置（6）,生長抑素,,,,高?；颊?高劑量輸注（500µg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量 可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250 µg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次,緊急處置（7）,生長抑素用法,用法,,,,生長抑素類似物,奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí),生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物,奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物

14、,緊急處置（8）,生長抑素類似物,抑酸藥物：提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血與預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍。常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺

15、血等），臨床上多聯(lián)合使用硝酸酯類減少不良反應(yīng)，故常限定靜脈持續(xù)使用血管加壓素時(shí)間不應(yīng)超過24h。垂體后葉素和血管加壓素聯(lián)合硝酸酯類的不良反應(yīng)仍高于單獨(dú)使用特利加壓素?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，預(yù)防性使用抗菌素有助于止血，并可減少早期再出血及感染?？墒褂绵Z酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。 止血藥物：止

16、血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用,其它藥物,緊急處置（9）,,可有效控制出血復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣道阻塞等并發(fā)癥，藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治療創(chuàng)造條件根據(jù)病情8~24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h，若無出血即可拔管,緊急處置（10）,三腔二囊管壓迫止血,,應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式治療時(shí)機(jī)

17、：相對12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)患者。在出血24h內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行；對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾。,急診內(nèi)鏡檢查和治療,緊急處置（11）,,無法控制的患者應(yīng)及早考慮推薦等待介入（血管栓塞治療）治療期間可采用藥物止血（生長

18、抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血發(fā)生率,緊急處置（12）,介入治療,,以上多種措施仍不能控制的出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率,外科手術(shù)治療,緊急處置（13）,,急性上消化道出血急診診治流程,,,緊急評估,急性上消化道出血（或疑似）,緊急處置,,,二次評估,病史 詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體 重點(diǎn)

19、注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲,在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估——全面評估,二次評估,病

20、情嚴(yán)重程度的評估病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級,注：休克指數(shù)=心率/收縮壓,二次評估,是否存在活動性出血的評估,,,嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降,,,,紅細(xì)胞

21、計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高,補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,胃管抽出物有較多新鮮血,二次評估,臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血,再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評估,三次評估,（一）心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.收縮壓＜100mmHg 2.平均動脈壓＜70mmHg 3.發(fā)生休克、室性心動過速或室顫。 符合以上三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷心律失常、心肌梗死

22、（二）呼吸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)： 氧合指數(shù)＜300mmHg即可診斷（三）中樞神經(jīng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.意識出現(xiàn)淡漠或躁動、嗜睡、淺昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷評分≤14分 具備以上兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷,三次評估,器官功能障礙評估,,（四）凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.血小板計(jì)數(shù)＜100*10^9/L 2.凝血時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間延

23、長或縮短，3P試驗(yàn)陽性 具備上述兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷。（五）肝臟系統(tǒng)功能障礙： 1.TBiL＞20.5umol/L 2.白蛋白＜28g/L 具備以上兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷,三次評估,器官功能障礙評估,,（六）腎臟系統(tǒng)功能障礙 1.血肌酐＞123.76umol/L 2.尿量＜500ml/24h 具備以上兩項(xiàng)中一項(xiàng)即可診斷(七)胃腸功能障礙：