上消化道出診斷及治療

1、,上消化道出血,上消化道出血,是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000 或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時(shí)可危及生命，是臨床常見的急癥之一。,一、病因,上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和 全身性疾病累及胃腸道所致，其中常

2、見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：,上消化道出血病因,,消化性潰瘍,（一）食管疾病,食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。,（二）胃、十二指腸疾病：,化性潰瘍、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。,（三）門脈高

3、壓致食管胃底靜脈曲張破裂,肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征,（四）上消化道其他疾?。?膽道出血（膽囊膽管的結(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。,（五）全身性疾病：,血液?。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾病（胃壁內(nèi)小動(dòng)脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳

4、性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病）及尿毒癥、結(jié)締組織病等。,二、臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).,（一）.嘔血和黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門以上的出血常表現(xiàn)嘔血，幽門以下的出血常表現(xiàn)黑便。食管病變嘔血色常鮮紅，食管胃底靜脈曲張破裂時(shí)，出血量大且常呈噴射狀。胃部或其他部位出血進(jìn)入胃又嘔出者，其出血多為咖啡渣樣（因血液經(jīng)胃酸作用形成呈

5、咖啡色的正鐵血紅蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短則嘔鮮紅色血液且可有血塊。上消化道出血除表現(xiàn)嘔血外，血液還從腸道排出，表現(xiàn)為黑便（因血紅蛋白經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成黑色的硫化鐵）、柏油樣黑便。上消化道微量出血無黑便僅大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)每日出血量50ml以上時(shí)即出現(xiàn)黑便。典型者黑便呈柏油樣。若上消化道出血量大、速度快，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間短，可呈暗紅色或鮮紅色便。十二指腸球部出血以黑糞為主，可伴有嘔血。十二指腸下段出血常只有

6、黑糞，少有嘔血者。,（二）失血性周圍循環(huán)衰竭,若上消化道出血速度慢，量又少，一般無明顯全身癥狀，若為大出血?jiǎng)t常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，病人可有頭昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可產(chǎn)生暈厥。體檢可見皮膚、口唇、甲床蒼白，煩躁不安、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克或意識(shí)障礙。,（三）發(fā)熱,多數(shù)病人在上消化道大出血后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天，持續(xù)3～5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)

7、血量減少、周圍循環(huán)衰竭及貧血等有關(guān)。,（四）氮質(zhì)血癥,在上消化道大出血后，血中尿素氮濃度增高產(chǎn)生的原因?yàn)椋捍罅垦哼M(jìn)入腸道后，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物被吸收引起氮質(zhì)血癥，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4日后恢復(fù)正常。,三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查　 1、血常規(guī)：急性失血早期可無明顯變化，（由于周圍血管及脾臟收縮等血液濃縮和從新分布的代償）約在4～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃

8、度才出現(xiàn)不同程度下降。大出血后2～5小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，血止后2～3天恢復(fù)正常肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，由于常伴脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)偏低。上消化道出血后均有急性失血性貧血。出血6～12小時(shí)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容下降；上消化道出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞數(shù)增高，止血后2～3天降至正常,2、大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。,3、肝功能試驗(yàn),肝硬化病人有肝功異常。血膽紅素增高，多提示膽道疾病、肝硬化、壺

9、腹部腫瘤等,（二）內(nèi)窺鏡檢查,是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法。多主張出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查，除明確出血部位和病因診斷外，還可通過內(nèi)鏡進(jìn)行止血治療。,（三）X線鋇餐檢查,X線鋇餐檢查有助于某些消化系統(tǒng)病變的診斷，特別是對(duì)消化性潰瘍的診斷幫助較大，但出血期間做此檢查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天進(jìn)行，雖然診斷價(jià)值不如胃鏡，但它無痛苦，易于被病人接受，可用于胃鏡檢查有禁忌癥者。,（四）選擇性動(dòng)脈造影,若

10、上述輔助診斷未能確診時(shí)出血病因時(shí)，可行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，一般主張?jiān)诔鲅顒?dòng)期進(jìn)行，可發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤血管影像，還可同時(shí)行介入止血治療，對(duì)急診手術(shù)前定位診斷亦很有意義。,（五）放射性核素顯象,探測(cè)標(biāo)記物自血管外溢的情況，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血病灶。,（六）含線膠囊試驗(yàn),對(duì)十二指腸遠(yuǎn)端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價(jià)值。,四、診斷,1.癥狀：嘔血、黑便、便血。急性大量出血可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。2.體征

11、：（1）原發(fā)病體征（2）少量或者慢性出血可陽(yáng)性體征。（3）急性大量出血時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)血量不足相關(guān)體征。3.輔助檢查：主要依賴于急診胃鏡。,（一）上消化道大量出血的確立,根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。,（二）出血量的估計(jì),1、 成人每日消化道出血>5～10ml時(shí)糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性。2、 每日出血量50～100ml時(shí)可出現(xiàn)黑糞

12、。3、 胃內(nèi)貯積血量在250～300ml時(shí)可引起嘔血。4、 一次出血量不超過400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；短期內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。5、 平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次／分），提示血容量不足，是緊急輸血的指征。6、 如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次／分，即已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量

13、出血，需積極搶救。,（三）出血是否停止的判斷,出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1、 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。2、 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。3、 血紅蛋白含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。4、 在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次

14、增高。,（四）判斷出血原因,根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，約90％以上病起可查明出血原因和部位。消化性潰瘍并出血常有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或服堿性藥可緩解，出血前疼痛加劇、節(jié)律改變，出血后疼痛減輕，體檢可有劍突下偏左或偏右處有局限性壓痛。急性胃粘膜病變者有服用NSAID類藥物、酗酒史或處于昏迷、燒傷等應(yīng)激狀態(tài)。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。中年以上，近

15、期出現(xiàn)無規(guī)律的上腹痛，伴有厭食、消瘦者應(yīng)警惕胃癌。如劇烈嘔吐后有嘔血、黑便應(yīng)考慮賁門粘膜撕裂綜合征。但確診出血的原因與部位則多需依靠輔助檢查：胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張檢查在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；X線鋇餐檢查多主張?jiān)诔鲅Ｖ购筒∏榛痉€(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜，一般為胃鏡檢查所代替，故主要是用于患者有胃鏡檢查禁忌證或不愿意進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，但對(duì)經(jīng)過胃鏡檢查而出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診

16、斷價(jià)值；此外，選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗(yàn)及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。,五、治療,上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘恕⒀杆傺a(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵。,（一）一般急救措施,患者應(yīng)臥位休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息，必要時(shí)吸氧?；顒?dòng)出血期間禁食。,（二）積極補(bǔ)充血容量,為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同時(shí)，積

17、極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品。緊急輸血指征：①患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25％）；③血紅蛋白﹤70g/L或血細(xì)胞比容﹤25％。輸血量視患者周圍循環(huán)動(dòng)力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。,（三）止血措施,,一、藥物止血：,(1）血管升壓素：主要用于門靜脈高壓所致出血，靜脈內(nèi)給藥可使內(nèi)臟小血管收縮而降低門靜脈血流量和壓力，以達(dá)到止

18、血目的。血管升壓素的推薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)滴注，視治療反應(yīng)，可逐漸增加劑量至0.4U/min。有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者禁忌使用。(2）生長(zhǎng)抑素：直接作用于內(nèi)臟血管平滑肌，使內(nèi)臟血流量減少30%～40％，對(duì)上消化道出血，尤其是控制食管靜脈曲張出血的效果優(yōu)于血管升壓素，且不良反應(yīng)小。用法是0.1mg加10%葡萄糖靜脈推注，然后以25~～50μg／h靜脈持續(xù)滴注。(3) H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑 消化性潰瘍和急

19、性胃黏膜損害所引起的出血應(yīng)常規(guī)給予，止血效果較好。其機(jī)制為：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH﹥6時(shí)胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用藥物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奧美拉唑等。（4）其他止血藥物 可選用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血）、6-氨基乙酸、對(duì)羧基芐氨等,二、 氣囊壓迫止血：,主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時(shí)性效果，可贏取時(shí)間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時(shí)應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹的氣囊可阻塞呼吸

20、道產(chǎn)生窒息。,三、局部用藥：,常用于消化性潰瘍和急性胃黏膜病變的病人。1）去甲腎上腺素 通過使局部血管強(qiáng)烈收縮而止血。去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無效者停用。2）凝血酶 直接作用于凝血過程的第三階段，促使血液中的纖維蛋白原迅速生成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊而達(dá)到止血目的，療效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理鹽水溶解，口服或灌注，每隔1-6個(gè)小時(shí)重復(fù)應(yīng)用。

21、凝血酶在酸性環(huán)境中易失去活性，若同時(shí)給予H2受體阻滯劑可使藥液獲得較好療效。3）其他 云南白藥、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。,四、 內(nèi)鏡治療：鏡下將上消化道出血分為非靜脈曲張性上消化道出血、靜脈曲張性出血。,（一）、非靜脈曲張性上消化道出血1.定義：上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50-150/10萬。病死率6-10%。2.概述：急性非靜脈

22、曲張性上消化道出血是急診科常見的問題，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，使該病的診治取得顯著進(jìn)步。,,3.診斷：（1）出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及周圍循環(huán)衰竭體征，急性上消出血診斷基本可成立。 （2）內(nèi)鏡檢查無胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB可確立。 （3）下列可誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些藥物和食物引起黑便。對(duì)可疑可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。 （4）部分出血量大，腸蠕動(dòng)

23、過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無顯性出血，不應(yīng)漏診。,,,,,,,,少見的上消化道出血病因（6）,十二指腸降始部異位胰腺,,少見的上消化道出血病因（11）,,,上消化道出血患者診療的要求,負(fù)責(zé)醫(yī)師－胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理應(yīng)住院治療重癥患者→監(jiān)護(hù)室收治醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫(kù)應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液,內(nèi)鏡檢查,時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半

24、擇期內(nèi)鏡檢查　　　　大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定　　　　有條件可氣管插管，以防誤吸目的－1.查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍 　2.判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性 3.識(shí)別出血部位 4.施行治療,,內(nèi)鏡檢查,準(zhǔn)確診斷出血原因－有助于治療治療性內(nèi)鏡檢查－改善重癥患者的預(yù)后推薦早期內(nèi)鏡檢查－最理想時(shí)機(jī)入院后次晨有經(jīng)驗(yàn)的

25、內(nèi)鏡醫(yī)師操作伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療,病因診斷,內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查應(yīng)盡早24-48h進(jìn)行，備好止血藥物和器械。內(nèi)鏡檢查禁忌者：HR>120bpm,SBP30mmHg、Hb<50g/L等，應(yīng)先糾正。仔細(xì)檢查易遺漏部位：賁門、胃底、胃體垂直部、胃直小彎、十二指腸球部后壁及球后。對(duì)內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病灶，只要許可，應(yīng)直視下活檢明確病灶性質(zhì)。,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,1.必要化驗(yàn)檢查常規(guī)項(xiàng)

26、目：嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、RBC、Hb、Hct等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等。,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,2.失血量的判斷根據(jù)嘔血或黑便量難以判斷出血量。根據(jù)臨床綜合指標(biāo)分為：大量出血、顯性出血和隱性出血。根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷：輕度、中度和重度（見表）。,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,3.活動(dòng)性出血的判斷提示出血停止：癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定

27、、尿量大于30ml/h。提示活動(dòng)性出血 （1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)情況判斷 （2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,（1）根據(jù)癥狀和化驗(yàn)判斷活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。經(jīng)補(bǔ)液周圍循環(huán)無改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降。RBC、Hb、與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織持續(xù)增高。補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，Bun持續(xù)升高或再次增高。胃管抽出物有

28、較多新鮮血。,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,（2）根據(jù)內(nèi)鏡檢查潰瘍基地情況判斷再出血出血性消化性潰瘍的Forrest分級(jí),Forrest I A B,噴射樣出血,活動(dòng)性滲血,IIA 血管顯露 IIB 附著血凝塊 IIC 有苔色斑（區(qū)別較困難）,Forrest III,基底潔凈,出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,4.預(yù)后的評(píng)估（1）病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等

29、指標(biāo)分輕、中、重度。（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí),出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷,Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),治療,80%的消化性潰瘍出血會(huì)自性停止，再出血或持續(xù)出血的病死率較高。應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治。推薦的診治流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,失敗,成功,成功,成功,,失敗,,液體復(fù)

30、蘇,立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。補(bǔ)液先晶體液后膠體液。在補(bǔ)足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。,止血措施,內(nèi)鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg IV +8mg/h持續(xù)72h2.H2RA：可用于低?；颊摺Ｖ寡幬铮翰蛔鳛橐痪€用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎）選擇性血管造影及栓塞

31、治療手術(shù)治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。,輕、中度出血處理,脈搏、BP－正常Hb＞100g/L患者無伴發(fā)疾病年齡＜60歲,入住普通病房檢測(cè)：BP、P、尿量1次／h考慮：內(nèi)鏡檢查Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議,重度出血處理,年齡＞60歲P＞100次／min收縮壓＜90mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病,復(fù)蘇后即可住院（監(jiān)護(hù)室）生命體征

32、檢測(cè)：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)血容量／h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體血液檢查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT判斷有無肝病血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后→內(nèi)鏡檢查,,,內(nèi)鏡止血,指征有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn),,內(nèi)鏡止血治療,,不需內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡止血的方法,一、局部噴灑止血藥物,主要適用于黏膜糜爛滲血、腫瘤破潰滲血、面

33、積較大但出血量不大或球后潰瘍不易注射的上消化道出血患者。選用止血療效顯著的藥物。一般應(yīng)首先清除凝血塊，暴露出血病灶，再噴藥。本法對(duì)潰瘍病活動(dòng)性出血或黏膜病變出血效果顯著。常用的止血藥物如下：①去甲腎上腺素(8%)：用4～6℃ 冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次30～50ml，對(duì)準(zhǔn)出血灶進(jìn)行噴灑。去甲腎上腺素可通過血管的收縮作用使血流量減少而止血。②凝血酶：每次500～2 000u，對(duì)準(zhǔn)出血灶進(jìn)行噴灑。凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血

34、。③5%～10%孟氏液(堿式硫酸鐵溶液)：孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用，可使蛋白質(zhì)凝固，血管閉塞而止血。④生物蛋白膠：噴灑之前用生理鹽水沖洗出血灶，將專用雙腔管通過活檢孔道插入，把溶解好的醫(yī)用生物蛋白膠噴灑在出血灶表面。,內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血,十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血,活動(dòng)出血 出血減少 出血停止,二、內(nèi)鏡下局部注射治療,內(nèi)鏡注射治療消化道出血是在內(nèi)鏡直視下經(jīng)

35、內(nèi)鏡注射針將止血藥物注射于出血灶內(nèi)，通過局部黏膜下層液體浸潤(rùn)、壓迫及藥物引起的血管收縮和栓塞作用，達(dá)到局部止血目的的一種治療方法。具有簡(jiǎn)單易行、安全有效、費(fèi)用低廉、便于床邊進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。常用的藥物有：高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、1：10000腎上腺素、5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內(nèi)，也可在出血部位周圍3～4處注射。,注射止血治療,首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管

36、注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便,,腎上腺素（1:10 000-1:20 000)是潰瘍止血粘膜下注射療效最確定的藥物。其機(jī)制有兩個(gè)方面：直接作用于血管（血管收縮，血小板激活及對(duì)凝血

37、級(jí)聯(lián)反應(yīng)的刺激）局部組織擴(kuò)張引起的壓塞效應(yīng)。生理鹽水可產(chǎn)生與腎上腺素相同的效果，大劑量的腎上腺素注射（35–45 mL)比低劑量腎上腺素更有效。,注射止血治療,內(nèi)鏡下局部注射止血法A 注射部位選擇B 注射于胃壁內(nèi),注射止血治療,三、止血夾,內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血,胃底活動(dòng)出血 用止血夾止血 出血停止,內(nèi)鏡直視下放置金屬鈦夾，將出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，夾子一般在1～

38、3周后自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效?？芍委熚讣笆改c和吻合口潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。,止血夾止血,止血夾,四、皮圈結(jié)扎法,皮圈結(jié)扎法是Stiegmannetal開發(fā)的內(nèi)鏡下靜脈套扎術(shù)。近年來，皮圈結(jié)扎法的應(yīng)用范圍在逐漸擴(kuò)大，已成為內(nèi)鏡治療消化道非靜脈曲張出血的一種新方法。本法對(duì)Dieafoy病出血尤其適用。,五、內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù),內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(氬氣刀)治療高頻氬氣刀是近幾年來新開展的內(nèi)鏡下介入治

39、療技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于各種消化道疾病的內(nèi)鏡治療。氬氣刀是一種非接觸性熱消融療法，通過發(fā)射1～2L/min 離子化的氬氣將電能傳導(dǎo)到組織表面，經(jīng)離子化氣將高頻能量傳送至靶組織，該組織表層可獲有效凝固，從而起到破壞組織和止血的作用。,APC及熱探頭,APC,APC止血,六、冷凍止血法,冷凍止血法能夠迅速極度地降溫，從而使局部組織壞死凝固達(dá)到止血目的，冷卻劑用液氮或液體二氧化碳。,七、熱治療－熱探頭及多極電凝,熱凝固法可使局部產(chǎn)生高熱，使蛋白凝

40、固、組織水腫、血管收縮并激活血小板，血管內(nèi)腔變小或閉塞，進(jìn)一步血栓形成而達(dá)到止血效果?，F(xiàn)常用的有高頻電凝法、微波法和熱探頭法。熱探頭（20～30焦耳）＋加壓→黑色區(qū)域療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同激光治療不再應(yīng)用,,（圖3-9-1）,內(nèi)鏡下不同方法聯(lián)合治療,為了提高上消化道出血的內(nèi)鏡治療效果，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者采取不同方法聯(lián)合治療，取得了比單一方法治療更好的效果。主要有局部噴灑藥物加注射藥物治療，高頻電凝加局部藥物注射等。,理

41、想的內(nèi)鏡止血技術(shù),反復(fù)應(yīng)用有效止血迅速并易操作并發(fā)癥少費(fèi)用低便于攜帶至床邊廣泛應(yīng)用可能,內(nèi)鏡檢查后的處理,仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間,,內(nèi)鏡止血失敗后的處理,95%的PUD患者可通過一次內(nèi)鏡止血治療成功，如失敗可進(jìn)行手術(shù)治療，以下為手術(shù)指征：急速動(dòng)脈出血，內(nèi)鏡視野模糊；胃內(nèi)充滿血凝塊，伴有動(dòng)脈出血；大直徑動(dòng)脈（>2mm）出血。大量活動(dòng)

42、性出血患者應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)行內(nèi)鏡治療。亦可進(jìn)行血管造影術(shù)，乳頭相關(guān)出血（膽道、胰管出血等）止血效果令人滿意。內(nèi)鏡止血治療失敗，使用血管造影術(shù)+動(dòng)脈栓塞已成為一線介入治療手段，成功率可達(dá)70%。多器官功能障礙的患者，血管造影+栓塞術(shù)成功患者，存活率大幅提高（69% vs 4%），成功率與開腹手術(shù)類似。,是否需要復(fù)查內(nèi)鏡,指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)　新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切　12～24h后可追加治療,

43、,內(nèi)鏡治療中的特殊問題,位于球后下壁和胃小彎上部的潰瘍出血，內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)大，必須在隨時(shí)有外科保證的情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專家完成非活動(dòng)性出血并伴有不可糾正的凝血障礙時(shí)，內(nèi)鏡治療是相對(duì)禁忌證。但如有活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡治療可作為暫時(shí)性止血措施對(duì)于有粘附血塊的潰瘍的處理尚有爭(zhēng)議。在血凝塊不被水沖洗下來時(shí)，一般不需要內(nèi)鏡治療；如至少持續(xù)5分鐘的沖洗后，出現(xiàn)活動(dòng)性出血，或存在非出血性可見血管，則需要內(nèi)鏡治療 Taylor

44、MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178,潰瘍出血的內(nèi)鏡治療推薦方案,對(duì)非出血性可見血管：建議用加熱探頭或注射法對(duì)非出血性粘附血塊：是否處理尚有爭(zhēng)議；對(duì)球后壁或胃小彎上部潰瘍粘附的血塊，一般不予處理；如沖洗后出血，可選用聯(lián)合療法止血對(duì)噴血性潰瘍：建議用加熱探頭或聯(lián)合治療對(duì)無血痂的滲血：一般不行內(nèi)鏡治療；對(duì)再出血者，可予內(nèi)鏡治療對(duì)扁平出血點(diǎn)或深色粗糙的出血：藥物治療，并早期進(jìn)食，一般不

45、行內(nèi)鏡治療；對(duì)再出血者，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，用加熱探頭治療對(duì)潰瘍基底干凈者：不需行內(nèi)鏡治療，早期進(jìn)食,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189,食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡治療,食管胃底靜脈曲張的硬化療法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）食管靜脈曲張的結(jié)扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）胃底靜脈曲張組織黏合劑

46、注射療法,食管靜脈曲張的硬化療法,適應(yīng)證近期出過血，有可能手術(shù)治療的。肝功能較差，高齡，不能耐受手術(shù)者。已行過脾切斷流術(shù)，再次出血者。禁忌證正在大嘔血或處于休克狀態(tài)。有肝昏迷癥狀不能配合者。由于出血多內(nèi)鏡視野不清晰。,硬化療法的操作方法,注射部位：食管賁門連接部上方2cm注射方法：血管旁、血管內(nèi)、血管內(nèi)和血管旁聯(lián)合注射注射量：1％乙氧硬化醇：每條靜脈4～5ml5％魚肝油酸鈉：每條靜脈6～8ml95％酒精：每條靜脈

47、1～3ml,硬化療法的療效,靜脈內(nèi)注射注射初期形成血栓2周后出現(xiàn)肉芽組織取代血栓3個(gè)月后逐漸機(jī)化原靜脈未見復(fù)發(fā)靜脈旁注射靜脈內(nèi)無血栓形成，周圍出現(xiàn)纖維化,食管靜脈曲張的硬化療法,食道胃底靜脈曲張的硬化療法,,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),概況和作用機(jī)制1986年首次報(bào)道。結(jié)扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血壞死，1-4天內(nèi)有急性炎癥反應(yīng)、血栓形成、肉芽組織增生及壞死黏膜脫落，形成淺潰瘍，隨后瘢痕形成，曲張靜脈消失。7-14天橡膠

48、圈脫落，靜脈消失。結(jié)扎后2周食管壁淺層有纖維化形成，4周側(cè)支循環(huán)開始建立，12周程度最重。,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),結(jié)扎器分二類：?jiǎn)苇h(huán)單發(fā)，多環(huán)連發(fā)。連發(fā)結(jié)扎器由三部分組成：透明外套，上有多個(gè)橡皮圈；牽拉線；操作手柄。操作方法：確定結(jié)扎部位，持續(xù)負(fù)壓吸引，一片紅時(shí)，旋轉(zhuǎn)手柄釋放套圈。,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),注意事項(xiàng)結(jié)扎區(qū)域在齒狀線1-5cm結(jié)扎立求完全、徹底，否則影響療效，甚至大出血每條靜

49、脈結(jié)扎1-2點(diǎn)即可如有紅色征、糜爛應(yīng)避開，并在遠(yuǎn)端結(jié)扎，否則術(shù)后出血重度胃底靜脈曲張，不宜單純?cè)车漓o脈結(jié)扎點(diǎn)不要選擇同一水平上,套扎術(shù)并發(fā)癥,一過性吞咽困難一般24h內(nèi)緩解。食管潰瘍95%形成局部淺潰瘍，深潰瘍、穿孔少見。曲張靜脈破裂大出血橡皮圈過早脫落；套扎局部靜脈破潰。少見，但后果嚴(yán)重，需急診手術(shù)或氣囊壓迫止血。,EVL、EVS聯(lián)合應(yīng)用和時(shí)機(jī)選擇,重度曲張靜脈采用EVL、EVS聯(lián)合應(yīng)用可起互補(bǔ)作用，提高止血效果和遠(yuǎn)

50、期療效，減少并發(fā)癥。EVL：止血率高，并發(fā)癥少。重度曲張靜脈易圈套結(jié)扎，但輕度較困難。缺點(diǎn)是有交通支形成者，單純結(jié)扎療效不佳，再出血率高。EVS：出血復(fù)發(fā)率低，對(duì)食管壁纖維化及預(yù)防曲張靜脈形成效果好。缺點(diǎn)是并發(fā)癥多。推薦方案：首次大出血采用EVL、EVS聯(lián)合治療。先行EVL，2周后EVS治療。,靜脈曲張的黏合劑注射術(shù),組織黏合劑Histoacryl，為水溶性液體，遇血立即固化，不會(huì)造成其他部位靜脈栓塞。適應(yīng)證：食道和胃底靜脈曲

51、張急性出血，尤其是噴血。多用于胃底。,靜脈曲張黏合劑注射術(shù),尋找出血點(diǎn)將注射針于靜脈出血點(diǎn)旁準(zhǔn)確刺入推注組織黏合劑混合液，緊接著推入相當(dāng)于注射針內(nèi)腔容量的蒸餾水這時(shí)可見組織黏合劑從出血處溢出，退針并用蒸餾水沖洗避免靜脈旁注射組織黏合劑每次不超過0.5ml。,胃底靜脈曲張組織黏合劑注射,胃底靜脈曲張組織黏合劑注射,,結(jié)束語(yǔ)與展望,內(nèi)鏡治療上消化道出血具有有效、安全、方便、創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)，是非靜脈曲張上消化　道出血的首選治療方法。