上消化道出血的診斷及外科處理

1、上消化道出血的診斷及外科處理,外一科 王鵬浩,,一、上消化道出血的定義二、上消化道出血的診斷及鑒別診斷三、上消化道出血的治療,上消化道的范圍,上消化道是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽。,上消化道出血的定義,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。上消化道大出血一般是指一次失血超過全身總血量的20%(約8

2、00~1200ml以上)，引起休克的癥狀和體征 。,上消化道出血常見的病因,（一）胃、十二指腸潰瘍 a.居消化道出血首位，是最常見的病因，占40～50%；年輕人好發(fā) b.3/4為十二指腸球部潰瘍出血，大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎 c.常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解 d. 表現(xiàn)為黑便，少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血 e.內(nèi)窺鏡、X線檢

3、查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性,上消化道出血常見的病因,（二）、門靜脈高壓癥 a.約占20%，驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大（一次可達500~1000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作； b.有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； c.出血后肝細胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等； d.體檢多有脾大、腹水、腹

4、壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。?上消化道出血常見的病因,（三）、應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎 a.起病急驟，約占20%，常以出血為首發(fā)癥狀 b.多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥 ） 藥物后 c.病變多發(fā)生于胃體高位，位于十二指腸的較少，常導(dǎo)致大出血 d.出血可在

5、短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕,上消化道出血常見的病因,（四）、胃癌 a.很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 b.有時潰瘍型胃癌可引起大量出血 c.年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦 d.體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）,上消化道出血常見的病因,（五）、肝內(nèi)局限性慢性炎癥、肝腫瘤、肝外傷 肝內(nèi)局限性感染引起膽小管擴張，合并多發(fā)膿腫，膿腫直接破入門靜脈或者肝動脈

6、的分支，致血液進入膽道，再進入十二指腸引起嘔血或便血，亦稱膽道出血,上消化道出血的診斷及鑒別診斷,上消化道大出血的臨床表現(xiàn)出血病因和部位的判斷出血量的評估出血是否停止的判斷,上消化道出血的臨床表現(xiàn),嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象,嘔血、黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別,失血性周圍循環(huán)衰竭,

7、程度隨出血量多少而異脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊,氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達

8、高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭,發(fā)熱,大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,血象,失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時以上才出現(xiàn)貧血正細胞正色素性貧血出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅

9、細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常,出血病因和部位的判斷,一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血，大量咳血時，可吞咽入消化道而引起嘔血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史詢問和局部檢查。 3、排除進食引起黑便，如動物血、碳粉、含鐵劑、鉍劑等，注意詢問病史即可鑒別。,出血病因和部位的判斷,二、判斷上消化道還是下消

10、化道出血,出血量的評估,出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高,治 療,（一）初步治療,臥床休息 保持安靜平臥位 留置胃管，監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等， 下肢抬高 保持呼吸道通暢，必要時吸氧 避免嘔血時血液吸入引起窒息 靜脈穿刺,病情觀察,嘔血與黑糞情況

11、 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量 定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護,糾正失血性休克,積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補充血容量。補液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時

12、內(nèi)不宜超過1000ml 應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量,藥物的選用,一、常規(guī)止血藥二、抑酸藥 a. H2受體拮抗劑 b.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH

13、 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,病因處理,胃十二指腸潰瘍大出血（1）年齡在30歲以下，常是急性潰瘍，多能自止 （2）手術(shù)指征： 年齡50歲以上，或者病史比較長，慢性潰瘍，血脈搏穩(wěn)定后宜盡早手術(shù)（3）手術(shù)方式的選擇：

14、 a.胃部分切除術(shù) b.結(jié)扎相應(yīng)動脈，潰瘍曠置，胃部分切除術(shù) c. 吻合口出血者，行吻合口切除，再行吻合,病因處理,門脈高壓癥患者（1）肝功能分級：A、B、C級 C級，手術(shù)死亡率高，保守治療為主 A、B級，應(yīng)積極手術(shù)治療（2）手術(shù)方式： a.斷流術(shù) b.分流術(shù),病因處理,應(yīng)激性潰瘍或者是急性糜爛性胃炎（1

15、）一般藥物治療為主（2）手術(shù)治療 a.胃大部分切除術(shù) b.選擇性胃迷走神經(jīng)切除術(shù)+幽門成形術(shù),病因處理,胃癌 一旦明確，盡早手術(shù)治療?。?膽道出血 多可經(jīng)非手術(shù)治療治愈 手術(shù)選擇： 肝葉切除術(shù) 結(jié)扎病變側(cè)的肝動脈分支或者肝固有動脈,對于部位不明的上消化道出血,對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，