[學(xué)習(xí)]外科學(xué)教學(xué)資料41上消化道出血鑒別診斷及處理原則

1、2024/3/26,上消化道出血的鑒別診斷和外科處理原則,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科-移植外科肖建生,,,,定義,屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血：一般是指一次（數(shù)小時(shí)內(nèi)）的失血量超過800ml或循環(huán)血量的20% 的上消化道出血。,部位與范圍,病因,胃十二指腸潰瘍：是最常見的病因，占40～50%；門靜脈高壓癥：食管、胃底

2、靜脈曲張破裂 占20%~25%；應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎：占20%；胃癌；膽道出血(肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷)：占0.18%～5.5%；慢性胃炎及十二指腸炎；胰腺出血；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weiss syndrome）等,胃十二指腸潰瘍出血,居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動(dòng)性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈

3、出血，表現(xiàn)黑便，少量?jī)H表現(xiàn)大便潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性,食管潰瘍,胃角潰瘍A1期,潰瘍腐蝕血管,球部對(duì)吻性潰瘍,Du伴出血,食管胃底靜脈曲張破裂出血,驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢(shì)兇猛，出血量大（一次可達(dá)500~1000ml），色鮮紅反復(fù)發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等；預(yù)后差，死亡率高；體檢多有脾大

4、、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。,串珠樣食管靜脈曲張,串珠樣食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,食管曲張靜脈出血,門脈高壓性胃病,PHG伴出血,急性胃粘膜病變,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、NASIDs（非甾體類抗炎藥 ） 藥物后病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛

5、或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕,急性胃粘膜病變,包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確,NASIDs所致的糜爛性胃炎,NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍,胃癌,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上，伴食欲

6、不振、進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（晚期）,潰瘍型胃癌,腸型胃癌,胃淋巴瘤,MALT淋巴瘤,粘膜相關(guān)組織淋巴瘤 （MALT ）,胃腸間質(zhì)瘤,膽道出血,由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動(dòng)脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊可有周期性表現(xiàn),膽道出血,EST術(shù)后出血,食管賁門黏膜撕裂綜合征,劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增賁門

7、、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),食管賁門粘膜撕裂傷伴出血,恒徑動(dòng)脈綜合癥,Dieulafoy綜合征,畢II式術(shù)后出血,胃血管增生不良,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人,嘔血與黑便,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別,失血性外周循環(huán)衰竭,程

8、度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊老年人死亡率高,氮質(zhì)血癥,可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2

9、4～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭,發(fā)熱,大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,血象,失血性貧血出血早期可明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血2

10、4小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常,潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等,并發(fā)癥,失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血,診斷與鑒別診斷,上消化道大出血的早期識(shí)別

11、 是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷,失血量估計(jì),出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高,診斷分析,病史與體征實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查內(nèi)窺鏡檢查X線鋇餐檢查 ： 出血停止后進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像剖腹探查,出血部位,食管、胃底胃十二指腸球

12、部潰瘍球部以下,Du,Du,Gu,食管靜脈曲張,胃癌,治 療,59,急性上消化道出血 快速評(píng)估

13、 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè) 快速補(bǔ)液 洗胃（？）&

14、#160; 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%~20%） “經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”  復(fù)發(fā)性出血

15、 急診內(nèi)鏡 （10%~20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位

16、明確出血部位 （24~48h內(nèi)） 進(jìn)一步評(píng)估 確定治療 （腸鏡

17、、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療,,,,,,,,,,,,,,急性上消化道出血病人的處理流程,一般治療,臥床休息 胃管 測(cè)中心靜脈壓 留置導(dǎo)尿 監(jiān)測(cè)血壓、脈

18、搏 測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等 靜脈穿刺,一般急救措施,臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧 避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息,病情觀察,嘔血與黑糞情況 神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù),糾正失血性休克,積極補(bǔ)充

19、血容量 立即配血、大號(hào)針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測(cè)量CVP輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml 應(yīng)盡早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)CVP調(diào)整輸液量,常規(guī)止血藥,孟氏夜：

20、為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。去甲腎上腺素血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入,常規(guī)止血藥,止血敏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1為肝臟合成凝血因子

21、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)。,抑酸藥,H2受體拮抗劑西咪替?。ㄌ槊溃├啄崽娑》娑。ǜ呤孢_(dá)）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康）蘭索拉唑（達(dá)克普?。┡送桌蚶棕惱虬Ｋ髅览颍托牛?pH對(duì)止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)

22、 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,PPI與H2拮抗劑作用的比較,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性 作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn),拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大,PPI,H2受體拮抗劑,,,PPI的作

23、用機(jī)制,降門脈壓藥,血管收縮藥垂體后葉素(20u-200ml-20min)加壓素血管擴(kuò)張藥硝酸甘油酚妥拉明消心痛心痛定生長(zhǎng)抑素善寧（人工合成八肽）施他寧（天然十四肽）心得安（心率減慢25％）,器械治療,三腔二囊管經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)(TIPSS) 內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入,,,,食管曲張靜脈套扎,套扎術(shù)后,硬化治療,手術(shù)治療適應(yīng)征