上消化道出血的藥物治療

1、上消化道出血的藥物治療,王 仲 玉酒鋼醫(yī)院內(nèi)一病區(qū),上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道疾病引起的出血,包括胰管或膽管的出血及胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血。,主要見于 1.消化性潰瘍 2.食管胃底靜脈曲張破裂 3.急性胃黏膜病變 4.上消化道惡性腫瘤 5.食管賁門黏膜撕裂綜合征等原因。,上消化道出血是臨床常見的急癥之一,病死率高,故對急性上消化道大出

2、血患者必須立即給予靜脈輸液、輸血并創(chuàng)造條件急診內(nèi)鏡檢查及治療,同時聯(lián)合內(nèi)科藥物治療。,1.　局 部 藥 物 止 血 主要用于非食管胃底靜脈曲張破裂出血者。,去甲腎上腺素 1. 可使胃黏膜血管收縮 2. 低溫利于胃黏膜病灶止血 3. 胃壁于20℃時血流量可減少50%

3、 10~14℃時胃蛋白酶受抑制、纖維蛋白溶解酶活力下降,因此： 1. 可用4℃80 mg/L（20mg/250ml、小瓶）去甲腎上腺素生理鹽水100 mL 2. 分次口服或經(jīng)胃管注入 3. 30~60 min 1次 4. 重復(fù)3~4次無效者則停用。 5. 僅用4℃鹽水洗胃亦有利于止血。,孟氏液(堿式硫酸亞鐵,Monsell solu-tion)

4、 1.可與血液作用 2.在創(chuàng)面形成棕黑色收斂膜 3.促進(jìn)出血病灶的血液凝固 4.閉塞出血血管而起止血作用 一般采用5%的濃度,經(jīng)內(nèi)鏡或胃管給藥,每次30~50 mL,隔1~2 h重復(fù),可用2~3次,如用藥前清除胃內(nèi)積血則效果更佳。 此藥可致喉頭及食管痙攣,故禁口服。,凝血酶( thrombin) 1.通過使血液中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白

5、 2.加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用。 3.可用生理鹽水配制成（5萬~50萬U/L）的溶液,口服或灌注,其用量可根據(jù)出血量多少而定,每次500~20 000 U, 1~6 h 1次。,用藥同時 1.應(yīng)給予H2受體拮抗劑(H2RA) 2.或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等抑制胃酸分泌的藥物(低pH環(huán)境可使凝血酶失活而影響療效)。 3.由于胃內(nèi)積血或胃內(nèi)容物的存在,凝血酶口服常影響凝血酶的局部

6、止血作用, 建議內(nèi)鏡直視下病灶局部給藥。,2　全 身 藥 物 止 血,2·1　抑制胃酸分泌的藥物　 在各種病因所致的上消化道出血中,胃酸起著非常重要的作用,抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)pH值,有利于止血治療,因血小板的凝聚在pH>6·0時發(fā)揮作用, pH<5·0時新形成的凝血塊會被迅速消化而不利于止血。,此外,胃內(nèi)pH值的提高可抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶,而穩(wěn)定已形成的

7、血痂,因此,理想的止血環(huán)境要求胃內(nèi)pH達(dá)到6·0以上。,質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性,而發(fā)揮強(qiáng)烈抑制胃酸分泌的作用,是上消化道出血特別是非靜脈曲張治療的首選藥物,一般用奧美拉唑80 mg首劑推注,可使胃內(nèi)pH迅速達(dá)到6·0以上,再以8 mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注。,非嚴(yán)重出血者,可采用40 mg,每12 h 1次靜脈滴注,也可以收到 較好的止血效果。尚可選用泮托拉唑40 mg,每12

8、 h 1次,靜脈滴注。,H2RA通過抑制壁細(xì)胞組織胺H2受體,抑制壁細(xì)胞的胃酸分泌,對消化性潰瘍與急性胃黏膜病變出血的治療仍有較好的止血效果,但其療效不如質(zhì)子泵抑制劑,因此,,主要用于無條件使用質(zhì)子泵抑制劑或預(yù)防出血,可選用法莫替丁20 mg,每12 h 1次,靜脈滴注。,2.2立止血(reptilase)　 1.該藥是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制劑 2.具有類凝血激酶及

9、類凝血酶的作用,可促進(jìn)出血部位血小板聚集及凝血酶形成而縮短出血時間,減少出血量。,3. 通常為1~2 U每日2次 4. 一般靜脈注射用于急性出血 5. 肌肉注射用于非急性出血。 6. 如血中嚴(yán)重缺乏纖維蛋白、血小板等成分,則應(yīng)補(bǔ)充后應(yīng)用。,2.3　血管加壓素(vasopressin,VP)　 1. 主要用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血,國內(nèi)制劑為垂體后葉素(血管加

10、壓素/催產(chǎn)素=7~10 U/10 U) 2. VP與分布在血管平滑肌上的特異性V1受體結(jié)合,激活磷脂酶C,經(jīng)肌醇三磷酸通道使胞質(zhì)內(nèi)游離Ca2+增多而收縮內(nèi)臟血管,3. 使匯入門靜脈系統(tǒng)的血流量減少,降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)包括曲張靜脈內(nèi)的血流量和壓力而發(fā)揮止血作用。 4. VP還可增加下食管括約肌張力,使食管黏膜下血管叢收縮,降低胃食管側(cè)支循環(huán)的血流量。,5. VP血漿半衰期為15 min

11、6. 其副反應(yīng)有高血壓、腦血管意外、心律失常、冠脈血流減少和缺血性腹痛,故以上有關(guān)疾病者應(yīng)禁用。 7. VP的用法為 0·2~0·4 U/min,靜脈連續(xù)滴注,出血控制后每12 h減少0·1 U/min,減量后再出血可重復(fù)應(yīng)用。,8. 硝酸甘油可擴(kuò)張門靜脈,減少VP所致的全身血管阻力增加、心排血量降低等副反應(yīng)。 9. 1995年4月意大利第二屆國際門靜脈高壓工作會議指

12、出,血管加壓素須與硝酸甘油合用。,10. 據(jù)報道,僅用VP可使肝硬化患者肝靜脈壓力降低20%,止血率達(dá)58·3%,而加用硝酸甘油可降低25%,止血率可達(dá)78·5%。 11. 可在用藥同時給予硝酸甘油0·2μg/(min·kg)相當(dāng)（8.64mg/12h.60kg）靜脈滴注。,12. 三甘氨酰賴氨酸加壓素是一種新型血管加壓素,進(jìn)入人體后脫掉氨基末端的3個甘氨酸殘基,緩慢釋放出具有生物學(xué)活

13、性的賴氨酸血管加壓素而發(fā)揮作用,故作用長久,一次靜脈滴注可使血管平滑肌張力維持10 h,對心臟無明顯影響。,2·4　生長抑素(SS)及其衍生物　 1. SS是1973年從綿羊下丘腦中分離出來的由14個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽。 2. SS可選擇性地直接收縮內(nèi)臟血管平滑肌并通過抑制胰高血糖素、血管活性腸肽等擴(kuò)血管物質(zhì)分泌與釋放 3. 間接地阻斷內(nèi)臟血管擴(kuò)張,減少門靜脈血流量,同時減少肝動脈

14、血流量,降低肝內(nèi)血管阻力,4. SS可減少門靜脈主干血流量25%~30%,降低門靜脈壓12·5% ~16·7%,顯著減少奇靜脈血流量 5. 并可增加下食管括約肌壓力,使食管下段靜脈叢收縮,降低曲張靜脈血流量 此外SS還具有抑制胃酸分泌,減少胃酸反流消化血凝塊中的纖維蛋白,降低早期再出血的危險性。,6. SS半衰期2~3 min,臨床應(yīng)用時首劑250μg靜脈推注,再

15、以250μg/h靜脈滴注。 7. 應(yīng)注意,因其半衰較短,故應(yīng)用過程中如中斷超過5 min,則應(yīng)重新推注250μg,否則將影響其療效。 8. SS止血成功率約90%,且對全身血流動力學(xué)影響小,不良反應(yīng)少見。,9. 奧曲肽是1982年人工合成的由8個氨基酸組成的環(huán)狀多肽,為SS類似物 10. 降門靜脈壓力作用機(jī)制與SS相同,半衰期90 min,可供皮下、肌內(nèi)或靜脈給藥。

16、11. 首次100μg靜脈推注,繼以25~50μg/h靜脈滴注維持。,12. SS或奧曲肽在控制出血或早期再出血方面優(yōu)于VP，與內(nèi)鏡下套扎治療、硬化劑治療效果相似，為靜脈曲張破裂出血的首選治療藥物。 13. 如出血得到控制可以連用5天，不需減量直接停藥。,以上兩藥臨床療效相似,治療曲張靜脈破裂出血止血率可達(dá)70% ~94%。,2·5　補(bǔ)充凝血因子　肝硬化所致上消化道出血者,由于肝臟功能障礙,缺乏凝血因子和

17、纖維蛋白原,影響止血效果。可根據(jù)其凝血酶原時間、血中纖維蛋白原水平等指標(biāo)應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物及補(bǔ)充纖維蛋白原,以促進(jìn)凝血過程,達(dá)到有效止血的目的。,2.6 中藥----云南白藥 1. 粉劑 4000mg/每瓶 2. 成人 200-300mg，重癥加倍，但一次不超過500mg，即每瓶不少于8次服用 3. 內(nèi)裝保險子（粒），凡遇較重之跌打損傷可用酒送服。,臨床常用的安絡(luò)血、維生素K、