室早的定位診斷

1、室性早搏定位診斷,,根據(jù)起源部位不同而分類,根據(jù)起源部位不同而分類：,（1）、室間隔早搏 　?。?）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 　?。?）、右束支性早搏 　?。?）、左束支性早搏 　　（5）、左前分支性早搏 　?。?）、左后分支性阻搏 　　（7）、左室肌性早搏 　　（8）、心室前壁早搏 　?。?）、心室后壁早搏（見表—1）,,表—1 室性早搏定位診斷:——————————————————————

2、————————————————— 心 電 圖 表 現(xiàn) I、 aVL I I、 III、 aVF V1 V5——————

3、—————————————————————————————————右室 上部 上 下 上 類似 RBBB 下部 下 下 上

4、 類似LBBB右束支 上 上 下 上 呈L BBB左束支 主干 上 上 上

5、 上 呈RBBB左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH 左后分支 下 上 上 上

6、 RBBB+LAH前 壁 下 下室 后 壁 上 上側(cè) 壁 上 下室間隔 與竇性QRS—T波形大同小異———————————————————————————————————————注：上：指QRS

7、主波向上 下：指QRS主波向下,1.起源于右心室早搏：,QRS波主波方向在V5及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向上，在V1導(dǎo)聯(lián)向下，即類似左束支傳導(dǎo)阻滯波形,2.起源于左心室早搏：,QRS波主波方向在V1導(dǎo)聯(lián)向上，在V5及Ⅰ導(dǎo)聯(lián)向下，即類似右束支傳導(dǎo)阻滯波形,3.起源于間隔部的室性早搏：,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波呈雙相波；,4.起源于心尖部的室性早搏：,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)主波向上（若起源于右心室心尖部，aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下）；,5.起源

8、于心底部的室性早搏：,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，aVL及aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下,6.起源于心室前壁的室性早搏：,V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向下；,7.起源于心室后壁的室性期前收縮：,V1～V5導(dǎo)聯(lián)QRS波主波均向上；,心電圖特征、產(chǎn)生機制診斷與鑒別診斷,一、 室間隔早搏,早搏起自室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性QRS波群。,（一） 心電圖特征,1、竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRS—T波形、振

9、幅及時間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性QRS—T波形大同小異，QRS時間小于110ms。2、基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早搏波形反呈“正?；?。,（二）發(fā)生機制,發(fā)源于室間隔的早搏激動通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達左右束支，引起兩側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。整個心室除極程序和時間與竇性激動在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時，下傳的

10、QRS—T波形寬大畸形；而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形“正常化”的室性早搏。,（三）心電圖診斷,目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標準，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷依據(jù)：①基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常時，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。③過早發(fā)生的QRS之前無相關(guān)的心房波。,（四）與交界性早搏鑒別診斷,1、 異

11、位 QRS—T波形 與竇性大致相同 ①與竇性相同②伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形2、 逆 Pˉ 多無，如有則位于QRS之后， 可有，Pˉ位于QRS之前，R--Pˉ＞120ms Pˉ—R＜120ms3、 QRS—T 易變性 小 大4、 室性融合波 可有 少見,（五）臨床意義,室間隔早搏的發(fā)生率較低，僅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏見于冠心病、心肌炎等。室間隔早搏對心功能的影響較小，即使是頻發(fā)的也多無明顯癥狀。,二.右束

12、支性早搏,早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：①I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻驲波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。②額面QRS電軸小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS時間可小于120ms，發(fā)自遠端者，QRS時間≥120ms。（二）發(fā)生機制右束支發(fā)出的早搏激動，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及右室除極，起始QR

13、S向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在V5、V6導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻驲波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：①室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面QRS電軸正?；蜃笃?。（四）臨床意義右束支性早搏發(fā)生率占21.54%。此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可

14、見于無明顯器質(zhì)性心臟病患者。,三、右室流出道早搏,（一）心電圖特征： 室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正?；蛴移I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的時間≥120ms。（二）發(fā)生機制 右室早搏激動沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS向量環(huán)指向下后方，II、III、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以S波為主；V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：①胸前導(dǎo)聯(lián)

15、類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏或正常。,（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表—3。表3 右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別—————————————————————————————————————鑒別要點 右室肌性早搏 右束支性早搏—————————————————————————————————————1、I、aVL圖形 QS、Qr或rS型 R型2、II、III、aVFQRS振幅 最大

16、 較大3、QRS時間 多≥140ms 多在120～140ms之間4、室性早搏額面電軸 正常或右偏 正?；蜃笃ㄎ澹┡R床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85%）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。,四、左束支主干早搏,（一）心電圖特征 室性早搏呈右束支阻滯圖形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波寬鈍；③額面

17、QRS電軸正常；④室性早搏時間≤120ms（激動起自左束支主干近端）或＞120ms（激動起自左束支遠段），左、右束支除極時間差別大于40ms。（二）發(fā)生機制由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下傳引起左室除極；另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動右束支，因右束支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若≥40ms時，將出現(xiàn)完

18、全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；②額面室性早搏電軸正常。,（四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表—4。表4 左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別———————————————————————————————————————鑒別要點 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏——

19、—————————————————————————————————————1、V1室性早搏的形態(tài) rsRˊ rsRˊ rsRˊ2、I導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài) Rs rS qRs3、II、I

20、II、aVF導(dǎo)聯(lián)室性 R、Rs qR rS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸 正常 ≥110° -30°～90°———————————————————————————————————————（五）臨床意義左束支主干性

21、早搏少見（2.31%）。,五、左前分支性早搏,（一）心電圖特征 ①胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。②肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，電軸≥110°。（二）發(fā)生機制左前分支所發(fā)出的早搏激動：一方面循左前分支下傳激動左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動左室的下部，因右束支及左后分支除極較晚，故室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診

22、斷依據(jù)：①胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。②額面室性早搏電軸右偏≥110°,呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多 見。,六、左后分支性早搏,（一）心電圖特征 1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形 ①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波寬鈍不增深。2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形 即I、aVL呈

23、qRs型，II、III、aVF呈rS型；電軸在-45°以上。（二）發(fā)生機制起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動室下部；另一方面逆行上傳沿左前分支激動左室上部，右束支及左前分支除極較晚，室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：①室性早搏電軸顯著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。③QRS時間

24、大于120ms，一般小于140ms。（四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射頻消融此型室性早搏成功率高。,七、前壁肌性早搏,（一）心電圖特征①胸壁導(dǎo)聯(lián)V1～V4或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型；②肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機制發(fā)自左室前壁的早搏，引起心室除極的

25、最大向量由前指向后方，投影在V1～V5導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動起源于心室前上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負側(cè)，出現(xiàn)以S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)V1～V5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患者。,八、左室后壁肌性早搏,（一）心電圖特征①V1～V6導(dǎo)聯(lián)或V

26、5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；發(fā)自前下部，II、III、aVF主波向下。（二）發(fā)生機制發(fā)自左室后壁的早搏，引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群。若激動起源于心室后上部，產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成以R波為主的QRS波群；若是起自后下部，則除極向量指向上方，投影在I