房室傳導(dǎo)阻滯的臨床定位診斷

1、房室傳導(dǎo)阻滯的臨床定位診斷,心內(nèi)二科 張麗,,房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義不僅在于阻滯的類(lèi)型，更重要的是阻滯的部位。束支水平阻滯的一度房室傳導(dǎo)阻滯可能比房室結(jié)內(nèi)阻滯的三度房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后更差。精確的定位需行心內(nèi)電性檢查，通過(guò)希氏束電位標(biāo)測(cè)判斷其阻滯的部位及程度，但由于為有創(chuàng)性操作，不能代替心電圖作為臨床的常規(guī)判斷。,,通過(guò)對(duì)比希氏束電圖，普通體表心電圖對(duì)房室阻滯的定位能提供有益的臨床提示。心電圖對(duì)房室阻滯部位的定位主要取決于QRS波形態(tài)和傳

2、導(dǎo)阻滯的類(lèi)型，結(jié)合病因和藥物的反應(yīng)，可做出大致的位置的判斷。,一．QRS波形態(tài),,①窄QRS波：如心電圖提示窄QRS波，無(wú)論為經(jīng)房室傳導(dǎo)束下傳或逸搏心律的搏動(dòng)，均可判斷阻滯部位在希氏束分叉以上。具體位置依據(jù)不同類(lèi)型的房室阻滯及病因不同。急性心肌梗死、洋地黃中毒等引起的急性房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波不寬，阻滯部位多位于房室結(jié)內(nèi)。當(dāng)然也有例外，如雙側(cè)束支阻滯，但束支內(nèi)傳導(dǎo)延遲程度相等，也可出現(xiàn)窄QRS波。,,②寬QRS波：如出現(xiàn)QRS波增寬，無(wú)

3、定位診斷意義。既可為希氏束分叉以下出現(xiàn)阻滯，但也不能排除分叉以上合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。,二．對(duì)迷走神經(jīng)的刺激及阻斷作用,,①迷走神經(jīng)支配房室結(jié)，對(duì)希氏束-浦肯野系統(tǒng)影響小，如進(jìn)行頸動(dòng)脈竇壓迫，房室傳導(dǎo)阻滯加重，提示阻滯部位在房室結(jié)內(nèi)，如程度反而減輕，提示阻滯部位為希氏束-浦肯野系統(tǒng)。可能的原因是刺激迷走神經(jīng)可引起竇房結(jié)頻率下降，到達(dá)有病變的希氏束-浦肯野系統(tǒng)的沖動(dòng)減少，從而改善了房室傳導(dǎo)。由迷走神經(jīng)張力增高所引起的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在臥位及睡

4、眠狀態(tài)，立位和活動(dòng)PR間期恢復(fù)正常，是房室結(jié)內(nèi)阻滯所致。,,②用阿托品抑制迷走神經(jīng)，可促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)，如房室傳導(dǎo)改善，可考慮阻滯部位在房室結(jié)內(nèi)，如加重或改善不明顯，提示部位在希氏束-浦肯野系統(tǒng)。,三．房室傳導(dǎo)阻滯各種類(lèi)型的阻滯部位特點(diǎn),,① 一度房室傳導(dǎo)阻滯 一度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位可在傳導(dǎo)束的任何部位，以房室結(jié)阻滯最常見(jiàn)占50％左右，其次為心房?jī)?nèi)20-30％，而雙束支水平占20％，希氏束內(nèi)13％。少數(shù)阻滯部位廣泛，

5、病變部位從房室結(jié)到希氏束及浦肯野系統(tǒng)。,,由于P-R間期的延長(zhǎng)主要是房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)延遲所致，其受自主神經(jīng)影響較大。重度P-R間期延長(zhǎng)（P-R間期>400ms）一般阻滯部位在房室結(jié)，其次是心房阻滯。,,心房?jī)?nèi)阻滯可以是PR間期延長(zhǎng)的唯一原因，先天性心臟病合并房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)者20％是心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。心內(nèi)膜墊缺損者50％有一度房室傳導(dǎo)阻滯。心房?jī)?nèi)阻滯多有寬而有切跡的P波，多數(shù)是心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲的表現(xiàn)，也有可能是房間傳導(dǎo)延遲所致。嚴(yán)重的心房?jī)?nèi)傳

6、導(dǎo)延遲，常使體表心電圖P波振幅顯著減少，甚至消失。,,一度房室傳導(dǎo)阻滯伴以寬QRS波，心電圖對(duì)判斷其阻滯部位有所幫助。如為右束支阻滯圖形和正常額面電軸，可判斷為房室結(jié)內(nèi)阻滯所致。如為右束支阻滯圖形和心電軸左偏，其阻滯部位在房室結(jié)內(nèi)或希氏束浦肯野系統(tǒng)。如為左束支阻滯圖形合并電軸右偏，則大多數(shù)患者的阻滯部位在希氏束浦肯野系統(tǒng)。,,②二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位以房室結(jié)阻滯為主占70％以上，其次為希氏

7、束分叉以下占20％左右，希氏束內(nèi)占10％。,,PR間期延長(zhǎng)的二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯區(qū)多在房室結(jié)區(qū)，而PR間期正常的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯部位多在希氏束遠(yuǎn)端。如文氏周期中的PR間期如增量很小的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，高度提示阻滯發(fā)生在希氏束-浦野氏系統(tǒng)。,,③二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位不會(huì)在房室結(jié)內(nèi)， 80％在希氏束分叉以下，20％在希氏束區(qū)。如QRS波>120ms,絕在多數(shù)是希氏束分

8、叉以下引起，如QRS<120ms，可考慮為希氏束區(qū)阻滯。,,④ 2：1房室傳導(dǎo)阻滯 其發(fā)生在雙側(cè)束支水平的可能性稍高，但也可發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)或希氏束內(nèi)。如果QRS波寬，則希氏束分叉以下可能性大。,,⑤高度房室傳導(dǎo)阻滯 其阻滯部位可在房室結(jié)、希氏束或雙束支水平。 如果患者有急性下壁心肌梗死或洋地黃中毒等，其下傳搏動(dòng)QRS波是窄QRS波，在傳導(dǎo)阻滯前有房室結(jié)文氏傳導(dǎo)，靜注阿托品可以改善其

9、傳導(dǎo)，則可考慮為房室結(jié)內(nèi)阻滯。如無(wú)以上病因，下傳搏動(dòng)呈束支阻滯波型，靜注阿托品后房室傳比例無(wú)改善，提示阻滯部位在希氏束-浦野氏系統(tǒng)。,,⑥三度房室傳導(dǎo)阻滯 其阻滯部位可在房室結(jié)、希氏束及束支水平。以束支水平阻滯最常見(jiàn)50-70％，房室結(jié)內(nèi)阻滯占14-35％，希氏束內(nèi)14-18％。逸搏室性心律頻率越低，阻滯部位越低位，暈厥的發(fā)生率越大。希氏束分叉以下阻滯暈厥發(fā)生率可達(dá)71％，而分叉以上暈厥發(fā)生率在25-29％。,,如逸搏

10、心律的QRS波為窄QRS波，其阻滯部位只可能在希氏束分叉以上。如既往心電圖有明確二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)，逸搏心律頻率在40次/分以下，在數(shù)日內(nèi)心率變化很小（0-5次/分），運(yùn)動(dòng)及阿托品對(duì)心率影響很小，以上證據(jù)圴提示阻滯部位在希氏束內(nèi)。而阻滯在房室結(jié)的特點(diǎn)是逸搏心律頻率稍快，40次/分以上，頻率波動(dòng)在10次/分以上。,,如逸搏心律的QRS波為寬QRS波，，則絕大多數(shù)（85％）是雙側(cè)束支水平阻滯的結(jié)果。少數(shù)是完全性房室結(jié)（10％）或希氏

11、束（5％）阻滯合與原有的一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。如有既往尚無(wú)三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖對(duì)比，則可較易判斷阻滯部位。如既往心電圖QRS正常，而出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后QRS波增寬，則提示阻滯部位在雙側(cè)束支水平。既往心電圖下傳的QRS形態(tài)與逸搏心律的QRS波形態(tài)相同，可考慮為希氏束分叉以上的阻滯。,,總之，房室傳導(dǎo)阻滯的定位對(duì)于預(yù)后及治療極其重要，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合病史，藥物反應(yīng)，心電圖波型形態(tài)及不同類(lèi)型傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)對(duì)心電圖進(jìn)行綜合判斷其阻滯部位。,,,謝謝大