房室傳導阻滯等

1、心律失常病人的護理,Nursing care of the patients with cardiac arrhythmia,案例展示,患者女，27歲，未婚，北京市房山區(qū)人。主訴咳喘1周， 不能平臥半天入院?；颊?0年前體檢胸透時發(fā)現(xiàn)心臟擴大，但當時無任何癥狀，能參加一般體力勞動。此后逐漸發(fā)覺當勞動強度稍大時，即心慌氣短。9年前在某醫(yī)院診斷為“先天性心臟病”。1年前安靜時自覺胸悶氣短，心悸，活動后加重，夜間不能平臥。1個月后，上述癥狀進

2、一步加重，并出現(xiàn)尿少和雙下肢水腫，當?shù)蒯t(yī)院以心包積液待查收治，治療后癥狀有所減輕，住院17天出院。一周前因受涼感冒，又出現(xiàn)心慌氣短，半天來癥狀加重，遂急診收住本院。,請回答以下問題,患者身體發(fā)生了什么狀況？患者有哪些外在表現(xiàn)？他是怎么發(fā)生發(fā)展的？醫(yī)生做了什么處理？護士應該怎樣做？,課程目標,學習目標（難點）：能夠找出病例中異常的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和輔助檢查結(jié)果。能夠?qū)ι鲜鲑Y料進行初步解釋。能夠通過病例分析確定病人的現(xiàn)存的

3、和潛在的生理問題能夠針對生理問題書寫護理計劃并做出評價教學內(nèi)容 （重點）：理解心律失常病人的病因和發(fā)病機制和輔助檢查。記憶心律失常病人的臨床表現(xiàn)和治療要點。記憶心律失常病人的護理措施。,,病理生理過程：概念,心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、 起源部位、傳導速度與激動次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引 起和誘發(fā)心律失常 在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可

4、同時出 現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復雜。,,按發(fā)生原理,按心率快慢,,,,起源異常,傳導異常,,,,快速型,緩慢性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導阻滯,預激綜合征,,,,,被動性,,逸搏,逸搏心律,主動性,,期前收縮,,撲動、顫動,陣發(fā)性心動過速,,,,,,,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動、顫動、心動過速等,病竇、竇緩、房室傳導阻滯等,病理

5、生理過程：分類,1、沖動形成異常 竇房結(jié)發(fā)出沖動異常 ←竇房結(jié)自律性異常 異位沖動的形成 觸發(fā)活動,1、竇房結(jié)外的心肌細胞所形成 2、見于心肌缺血、缺氧、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺濃度增高等病理情況 3、如早搏、心動過速、逸搏等,1、后除極的振蕩電位引起的反復激動2、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒、兒茶酚胺增高、心肌缺血-再灌注等病理情況3、導致持續(xù)性快速型心律失常,病理生理過程：發(fā)病

6、機制,正常竇性心律,1、沖動形成異常 竇房結(jié)發(fā)出沖動異常 ←竇房結(jié)自律性異常 異位沖動的形成 觸發(fā)活動2、沖動傳導異常折返：是快速心律失常最常見的發(fā)生機制 傳導功能障礙 不應期的影響：生理性/病理性 附加傳導途經(jīng),病理生理過程：發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),取決于心室率有無使心排血量減少從而使心、腦、腎等組織器官的供血受影響。 若有，病人可表現(xiàn)為不同程度的心悸、胸悶、心絞痛；頭暈、乏力、暈厥；尿少等癥狀。,咖啡、酒精、情緒；甲伉

7、、貧血、心肌缺血、心衰治療：病因、β 受體阻滯劑,ECG:竇性P波頻率在100～105次/分，偶至200次/分,竇性心動過速,見于運動員、睡眠、顱內(nèi)疾病、甲減、急性下壁心梗等治療：心排量不足--阿托品、異丙腎 長期--起搏治療,ECG:竇性P搏的頻率﹤60bpm常伴有竇性心律不齊，PP間期差異﹥0.12s,,,竇性心動過緩,長時間的竇性停搏如無逸搏發(fā)生, 可出現(xiàn)腦缺血癥 狀 Adams – Stokes 綜

8、合征甚至死亡。病因:迷走神經(jīng)張力、急性心梗、竇房結(jié)病變治療：→SSS,,竇性停搏,竇性心動過緩及竇性心律不齊,心電圖特點：竇性心律不齊+ P-P間期不等+最長與最短P-P間期＞0.12 S,,房性早搏 Atrial premature beats房速 Atrial tachycardia (multi

9、focal Atrial tachycardia) 房撲 Atrial flutter房顫 Atrial fibrillation,,房性心律失常,,1.概念?,期前收縮是異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮。是臨床上最常見的心律失常。,2.心電圖特征,,,早搏,房早 Premature Atrial Complexes,ECG: 1、提前出現(xiàn)房性P波； 2、可出現(xiàn)PR間

10、期過長或房早未下傳； 3、不完全性代償間歇常見； 4、QRS波群形態(tài)正?；蚧?。,,ECG,(2)房性心動過速：,常見于心肌病慢性阻塞性肺病缺血性心臟病風濕性心臟病病竇綜合征地高辛中毒,,(3)心房撲動：,房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波,特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分.2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊.,(4)

11、心房顫動：,P波消失，代之以“f”波,,特征： 1. P波消失,代之以大小不一，形態(tài)不同,間隔不等的f波，頻率為350 ～600次/分.2. R-R間期絕對不等.,3交界性心律：,起搏點在房室結(jié)下傳心室時逆?zhèn)餍姆?,（二）傳導異常 Conduction,最常見的是：,,【抗心律失常藥物治療】,1. 抗快速性心律失常藥分類及代表藥?,Ⅰ 膜穩(wěn)定劑（鈉通道阻滯劑） Ⅰa 奎尼丁 Ⅰb 苯妥因鈉、利多卡因

12、 Ⅰc 慢心律、心律平 Ⅱ β受體阻滯劑：心得安、艾司洛爾 Ⅲ 延長動作電位復極藥物：胺碘酮 Ⅳ 鈣離子拮抗劑：異搏定 Ⅴ 洋地黃制劑：西地蘭,2.抗緩慢性心律失常代表藥?,阿托品、異丙腎上腺素,,2．心電圖特點,,,撲動與顫動,?,,2．心電圖特點,,,撲動與顫動,?,房顫的臨床意義,快速的心室率 -心功能逐漸減退心房轉(zhuǎn)運功能的喪失 -心排量降低不規(guī)則的心室率 -心排量降低

13、血液郁滯狀態(tài)及心房血栓 -全身栓塞和腦卒中,,3．臨床表現(xiàn),心室撲動與顫動? 一旦發(fā)生，病人迅速出現(xiàn)意識喪失、抽搐、繼之呼吸停頓，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到，即為臨床死亡。,,撲動與顫動,心房撲動與顫動 可有可無。 房顫易誘發(fā)心衰，易引起心房內(nèi)血栓形成或脫落。,,4．病因,,,撲動與顫動,心房撲動與顫動 大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病，最常見于風心；還常見于甲亢

14、、洋地黃中毒。,心室撲動與顫動 常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常，臨床多見于急性心肌梗塞、心肌病、嚴重低血鉀、洋地黃中毒以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。,,5．治療,,,撲動與顫動,心房撲動及心房顫動 對因治療。 同步直流電復律術(shù)最有效。 選用洋地黃控制心室率。 可選用心律平、胺碘酮、異搏定等，奎尼丁常用于 房顫的轉(zhuǎn)復。,心室撲動及顫動?

15、 爭分奪秒搶救，包括胸外心臟按壓、人工呼吸、電除顫及使用急救藥物。,,【抗快速性心律失常藥物作用總結(jié)?】,常見副作用： 1) 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：緩、停、滯、低，如奎尼丁昏厥， 也可見各種快速心律失常。 2) 多有胃腸道反應：如金雞鈉反應。 3) 利多卡因可引起呼吸抑制。 4) 心得安可導致支氣管痙攣。 5) 胺碘酮對甲狀腺功能有影

16、響。,,一、對患者的身體、生活造成的影響,一）心肌舒縮障礙造成的心供血量不足二）舒適的改變：與心悸、胸悶、心臟停跳感有關(guān)。 三）有受傷的危險：與心律失常引起暈厥有關(guān)。四）潛在并發(fā)癥：心力衰竭。 五）潛在并發(fā)癥：猝死（心臟驟停）,護 理,,二、護理計劃,一）舒適的改變：與心悸、胸悶、心臟停跳感有關(guān)。,1. 遵醫(yī)囑吸氧。 2.遵醫(yī)囑按時給予抗心律失常藥物，觀察藥物的副作用，如： ①使用抗快速型心律失常藥物，可因低血壓

17、、心率慢、心臟停搏而發(fā)生暈厥，也可出現(xiàn)惡心，嘔吐等胃腸道的反應。 ②阿托品的不良反應有：口干、瞳孔散大、視力模糊、腹脹、排尿困難等，異丙腎上腺素可引起皮膚潮紅、頭痛、眩暈等。 3.避免誘發(fā)心律失常的日常生活行為。如：飽餐、吸煙、酗酒、濃茶、過度疲勞、情緒激動等。 4.監(jiān)測血鉀、肝、腎功能等。,護 理,,二）有受傷的危險 與心律失常引起暈厥有關(guān),休息與活動 :暈厥發(fā)作頻繁的病人應臥床休息，加強生活護理。囑病人應避免單獨外出，

18、防止意外。避免誘因 :囑病人避免劇烈活動、情緒激動或緊張、快速改變體位等，一旦有頭暈、黑朦等先兆時立即平臥，以免摔傷。遵醫(yī)囑給予治療 :如心率顯著緩慢的病人可予阿托品、異丙腎上腺素等藥物或配合人工心臟起搏治療；對其他心律失常病人可予抗心律失常藥物。勸告主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病病人有手術(shù)指征時盡早接受手術(shù)或其他治療。,護 理,二、護理計劃,,三）、潛在并發(fā)癥 心力衰竭,1. 嚴密病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)心衰的早期癥狀，如：咳嗽、

19、 呼吸困難、肢體浮腫、體重增加等。 2．心電、血壓監(jiān)護，突然心律失常及血壓變化時，警惕心衰的發(fā)生。 3．準確記錄出入量。 4．備好急救藥品及器材。 5．若出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、咯粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕羅音等急性左心衰的表現(xiàn)，應立即： ① 給病人端坐臥位。 ② 高流量吸氧并予20%-50%酒精濕化。 ③ 遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管藥物應用。

20、 ④保持輸液通暢，根據(jù)病情變化調(diào)整輸液滴數(shù)。,護 理,二、護理計劃,,四）、潛在并發(fā)癥 猝死 （心臟驟停）,1.盡可能減少或排除有可能引起心跳驟停的危險因素，如：排便用力、飲食不當、情緒激動、電解質(zhì)紊亂等。 2.持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的危險信號，如：頻發(fā)室性期前收縮、聯(lián)律室性期前收縮、多形室性期前收縮、多源室性期前收縮、R-ON-T、室速、高度房室傳導阻滯等。 3.密切觀察病情，詢問病人有無

21、心悸、頭暈等不適感覺，及時發(fā)現(xiàn)心跳驟停的發(fā)生。其表現(xiàn)為：意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失、心跳停止。,,,護 理,二、護理計劃,,4.如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救： ① 拳擊心前區(qū)、胸外按壓、人工呼吸等。 ② 室速或室顫者，給予電擊除顫。 ③ 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。 ④ 保持呼吸道通暢，給氧，必要時氣管插管。 ⑤ 準確配合搶救，做好記錄。,四

22、）、潛在并發(fā)癥 ：猝死 （心臟驟停）,護 理,二、護理計劃,,,病人怎么了？得了什么??？這種病對病人的身體造成了什么影響？如何搶救和治療？（合作性問題）這種疾病在發(fā)病過程、治療和搶救對病人的生活、心理和社會方面造成了什么影響？如何處理？,臨床護理評估診斷思維導向,1. 病人是否有生命危險？----根據(jù)生命體征、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制、醫(yī)療診斷、醫(yī)生的搶救治療方案及目的，判斷：醫(yī)生的搶救治療要點，并發(fā)癥及其程度，明確治療配合性問題，

23、提出合作性問題； 如何配合？----明確配合性措施和病情觀察要點。 *2. 病人的感覺？最痛苦的是什么？----根據(jù)病人的主訴、表情、體位、動作等，結(jié)合需檢查的項目、治療手段，環(huán)境等因素綜合分析，提出護理診斷；如何減輕或緩解？----治療措施、護理措施,,3. 病人的生活狀態(tài)？----根據(jù)病情及治療對病人生活方式的影響，判斷其飲食、睡眠、排泄、活動、自理能力方面有無問題，提出護理診斷如何照顧？----護理措施4. 病人的情緒

24、狀態(tài)？----根據(jù)病人的語言、動作、表情等判斷其是否有焦慮、恐懼、憂郁、悲傷、絕望等負面情緒而不能自我釋懷，提出護理診斷；原因？----常與痛苦、不舒適、對自身疾病的了解程度、對醫(yī)護人員的信任度、對醫(yī)護手段的接受度、對自身安全的擔心程度相關(guān)如何幫助病人緩解？―――心理護理措施 *5. 病人自我防護/自我保健狀態(tài)？－－根據(jù)資料分析病人自我防護/自我保健的意識、知識及能力，職業(yè)、文化程度、生活方式及習慣、不良嗜好等，判斷有無需要幫助改

25、善和提高的問題，提出護理診斷；如何改善和提高？----護理措施,房室傳導阻滯（A-V block）,房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支。按嚴重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導延緩但無脫落；Ⅱ度AVB: 有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB: 又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室。,房室傳導阻滯—病因,AMI、嚴重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風濕熱、先天性心臟病、心臟手

26、術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,特征: P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒。,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯,特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始。,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。,特征：1.P-P間期相等,R-R 間期相等。

27、2.P波與QRS波群無 固定時間關(guān)系(P-R 間期不等)。3.心房率快于心室率 (P-P間期<R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心 室起搏點在房室交界區(qū))。,,Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）,預激綜合征示意圖,,預激綜合征心電圖,預激綜合征右側(cè)顯性旁路,治療：,原則 無癥狀，無需治療 有癥狀，需治療 癥狀嚴重，及時治療,方法 1）基本病因治療 2）藥物治