脊髓病變的定位診斷

1、脊髓病變的定位診斷,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室芮德源 教授2003.10.,脊髓病變的定位診斷,脊髓病變的定位診斷： 必須以解剖、生理為基礎(chǔ)； 以癥狀、體征為條件 必須解決三個(gè)問題： 水平定位； 橫斷面定位； 髓內(nèi)、外定位。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,為了早期明確診斷，應(yīng)掌握

2、脊髓早期病變的臨床癥狀，首先應(yīng)掌握脊髓病變的一般癥狀，其次是關(guān)于脊髓病變的定位癥狀。　　(一)脊髓病變的一般臨床癥狀　　根據(jù)脊髓的功能，脊髓損害時(shí)的臨床表現(xiàn)可以分為感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、反射改變和植物神經(jīng)功能障礙。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,1. 感覺障礙：　　(1) 疼痛：常為脊髓壓迫癥的早期癥狀 ①根性疼痛：最常見也最重要，是由后根受刺激所致， 呈根性分布，放射痛，劇烈，夜間重，有沖擊痛。 ②傳導(dǎo)束性疼

3、痛：比較少見，系由脊髓丘腦束受刺激所致，多為彌漫性燒灼樣痛或鉆痛。 ③脊柱性疼痛：病變累及脊柱時(shí)，可發(fā)生脊柱性疼痛，多位于脊背深部肌肉，往往與軀干的姿勢有關(guān)，可有局部肌緊張、棘突壓痛、叩痛等癥狀。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,(2)感覺異常： 亦為脊髓病變尤其是脊髓壓迫癥的早期癥狀，可呈麻木、蟻?zhàn)呋驔龈械?。胸髓病變刺激神?jīng)根可引起束帶感。 單側(cè)感覺異?？捎蓪?duì)側(cè)髓外腫瘤壓迫對(duì)側(cè)脊髓丘腦束引起

4、上升性感覺異常。髓內(nèi)壓迫引起下降性感覺異常。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,(3) 感覺喪失： 感覺缺失常不易被病人所察覺，甚至在皮膚被劃破或燒傷而不感覺疼痛時(shí)才引起病人的注意。 觸覺喪失常發(fā)現(xiàn)較早，此時(shí)病人多感覺到麻木。 深感覺障礙常因走路有踩棉花樣感或在黑暗行走不穩(wěn)而被發(fā)現(xiàn),脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,感覺減退或消失的水平 是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。

5、 為確定感覺障礙水平，必須仔細(xì)檢查肢體各部位的各種感覺。 常常是最下端的感覺障礙最明顯，其上方可有一條感覺減退的帶，最上方為一狹窄的感覺過敏帶，過敏帶與感覺減退之間的界限為接近病變脊髓節(jié)段的上緣。 脊髓兩個(gè)鄰近的感覺神經(jīng)根所支配的皮節(jié)之間有相互重疊分布，故神經(jīng)根損害引起的節(jié)段性感覺障礙以部分性的較常見，完全性感覺喪失則罕見，如果出現(xiàn)則提示兩個(gè)以上神經(jīng)根的損害。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,(4

6、) 感覺分離： 以淺感覺分離為常見，大都表現(xiàn)為痛、溫覺障礙，而觸覺及深部感覺正常，是由于脊髓中央的病變損害了交叉的脊髓丘腦束而未影響一部分未交叉的觸覺及深感覺纖維所致。常見于脊髓空洞癥及髓內(nèi)腫瘤等。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,2. 運(yùn)動(dòng)障礙：　　脊髓病變可損害下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的前角細(xì)胞和前根，更重要的是損害上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束主要是皮質(zhì)脊髓束引起無力或癱瘓。 前角、前根損害→節(jié)段性、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性

7、癱瘓；皮質(zhì)脊髓束損害→傳導(dǎo)束性、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。二者同時(shí)受損→損傷節(jié)段的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；損傷節(jié)段以下的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性癱瘓。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,3. 反射的改變： 脊髓各種反射的改變對(duì)于脊髓疾患的定位診斷具有重要意義。 脊髓各節(jié)段及其相應(yīng)的神經(jīng)根受損害時(shí)，該髓節(jié)的深反射減弱或消失，尤其兩側(cè)的深反射不對(duì)稱時(shí)更具有意義。在病變水平以下的深反射亢進(jìn)，而淺反射減弱或消失。,脊髓病變的定位診斷-

8、病變的一般癥狀,3. 反射的改變： 骶髓以上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)出現(xiàn)錐體束征，并且對(duì)病變的定側(cè)有意義。 腰髓以上的嚴(yán)重脊髓損害，特別是完全性或近于完全的橫貫性脊髓病變，可以發(fā)生屈曲性脊髓防御反射，能夠引起這種反射的刺激部位，其上緣往往相當(dāng)于脊髓病變節(jié)段的下緣。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,4. 植物神經(jīng)功能障礙：　　(1) 霍納 (Horner) 氏綜合征： 支配瞳孔擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)麻痹時(shí)，發(fā)生同側(cè)

9、霍納氏綜合征。 自丘腦下部以下至眶內(nèi)整個(gè)交感神經(jīng)通路中任何部位(包括脊髓睫狀體中樞)的損害均可產(chǎn)生該綜合征。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,1) 第一級(jí)神經(jīng)元 自丘腦下部開始經(jīng)過腦干到睫狀脊髓中樞止，該部受損時(shí)，伴有腦干及脊髓病變的相應(yīng)癥狀和體征，例如，腦干病變引起交叉性癱瘓，頸髓病變引起上肢弛緩性麻痹及下肢痙攣性截癱。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,2) 第二級(jí)神經(jīng)元自睫狀脊髓中樞經(jīng)頸交感神經(jīng)干

10、到交感神經(jīng)頸上節(jié)，損害時(shí)往往表現(xiàn)為完全性霍納氏征 　3) 第三級(jí)神經(jīng)元起自交感神經(jīng)頸上節(jié)，其節(jié)后纖維部分圍繞頸內(nèi)動(dòng)脈上行入顱至瞳孔開大肌，損害時(shí)發(fā)生霍納氏征。另一部分纖維隨頸外動(dòng)脈至頭、面部 ，損害時(shí)→面潮紅、無汗。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,(2) 立毛反射與“雞皮”征： 皮膚受寒冷刺激→脊神經(jīng)、脊神經(jīng)節(jié)及后根傳入脊髓，經(jīng)中間神經(jīng)元中繼后而到達(dá)同側(cè)脊髓側(cè)角細(xì)胞→節(jié)前纖維經(jīng)前根入脊神經(jīng)→白交通支入交感干，止于

11、交感干神經(jīng)節(jié)。其節(jié)后纖維經(jīng)灰交通支入脊神經(jīng)，隨脊神經(jīng)而分布于立毛肌。使立毛肌收縮，產(chǎn)生“雞皮征”,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,(3) 皮膚血管反射與皮膚劃紋癥： 皮膚血管反射為皮膚小血管對(duì)皮膚刺激的反應(yīng)(出現(xiàn)白色或紅色劃紋癥 )， 由于出現(xiàn)皮膚劃紋，所以也叫皮膚劃紋癥。即以尖銳的刺激物刺劃皮膚時(shí)，可使局部皮膚發(fā)生三個(gè)連續(xù)過程反應(yīng)：首先是劃過部位的皮膚發(fā)紅，繼之在刺劃部的周圍也發(fā)紅

12、，最后受刺激發(fā)紅的部位腫脹隆起,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,皮膚血管反射根據(jù)其反應(yīng)的原理不同，大致可分局部性和反射性兩類。1) 局部性皮膚血管反射(軸突反射)：這種反射不經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不是真正的反射，它并不因后根損傷而消失，所以稱為軸突反射,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀,2)反射性皮膚血管反射： 其反射弧可能依次為皮膚感覺神經(jīng)纖維，脊神經(jīng)節(jié)、后根、脊髓后角根部內(nèi)側(cè)的副交感神經(jīng)元，后根、脊神經(jīng)和血管周圍神

13、經(jīng)叢。機(jī)能是使血管擴(kuò)張，皮膚出現(xiàn)紅紋,當(dāng)這一反射弧被中斷時(shí)，如脊髓橫斷性病變、后根或脊神經(jīng)病變等均可使反射消失，在脊髓橫斷性病灶以下區(qū)域的皮膚血管反射往往亢進(jìn)。因而在作皮膚劃紋癥檢查時(shí)，刺激區(qū)域應(yīng)跨越病灶節(jié)段的上、下，以便對(duì)照,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,【膀胱和尿道的神經(jīng)支配】交感神經(jīng)： 副交感神經(jīng)： T11-L3側(cè)角

14、 S2 – 4 側(cè)角 ↓ ↓ 交感神經(jīng)節(jié) 盆內(nèi)臟神經(jīng) ↓ ↓ 下腹下神經(jīng) 盆神經(jīng)叢 ↓ ↓ 下腹下神經(jīng)節(jié)

15、 壁神經(jīng)節(jié) ↙ ↘ ↙ ↘ 逼尿肌 內(nèi)括約 逼尿肌 內(nèi)括約 松 弛 肌收縮 收 縮 肌開放 ↘ ↙ ↘ ↙ 貯尿 排尿,

16、脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,陰部神經(jīng)： 感覺神經(jīng)： 骶2-4前角 膀胱的內(nèi)臟感覺纖維 ↓ ↙ ↘ 尿道外括約肌 盆內(nèi)臟神經(jīng)

17、 交感神經(jīng) ↓ ↓ ↓ 隨意收縮控制 相應(yīng)后角 脊髓 ↓ ↓

18、 傳入膨脹感和痛覺 傳入痛覺,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,【膀胱（排尿）反射】 膀胱充盈（尿液超過300-400ml時(shí)） 內(nèi)壓升高 剌激膀胱壁壓力感受器

19、 沖動(dòng) 盆內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維 脊髓（副交感神經(jīng)中樞） 興奮 抑制盆內(nèi)臟神經(jīng)　　 胸腰髓　 　 骶髓前角傳出纖維 交感神經(jīng)中樞 陰部神經(jīng)中樞 逼尿肌 內(nèi)括約 尿道外

20、括約肌 收縮　 肌開放 開 放,,,,,,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,【脊髓排尿中樞受皮質(zhì)中樞控制】 膀胱充盈 脊髓排尿

21、中樞興奮 皮質(zhì)中樞 環(huán)境不允許排尿 環(huán)境允許排尿 抑制 興奮

22、 作用相反 脊髓 腰髓 骶髓 副交感中樞 交感神經(jīng)中樞 前角細(xì)胞 引起排尿 逼尿肌松弛 內(nèi)、外括約肌收縮

23、 ※ 嬰兒為反射性排尿 貯尿 成人為意識(shí)性排尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,【神經(jīng)性膀胱的機(jī)能障礙】 神經(jīng)系統(tǒng)不

24、同部位的病變，可引起不同類型的神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。1．無抑制性膀胱機(jī)能障礙 病變部位：雙側(cè)旁中央小葉； 雙側(cè)錐體束。 常見病因：腦出血、 腦梗塞、 上矢狀竇血栓形成 上矢狀竇附

25、近腦膜瘤、 多發(fā)性硬化癥 機(jī)理：皮質(zhì)中樞失去對(duì)骶髓的 正常的抑制作用 臨床表現(xiàn)：尿頻尿急，尿量減少， 不能自控，突然失禁； 膀胱感覺、排尿力量、 尿線均正常；無殘余尿。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,2．【感覺缺失性（無

26、張力性）膀胱機(jī)能障礙】 病變部位：后根、后索 常見病因：多發(fā)性硬化癥 脊髓空洞癥 脊髓癆 發(fā)病機(jī)理：病變中斷了排尿反射的傳入徑路→膀胱感覺缺失； 皮質(zhì)中樞的抑制沖動(dòng)傳出正?！蜾罅?。 臨床表現(xiàn)：尿閉，膀胱脹滿（可達(dá)1000ml）； 膀

27、胱感覺消失，排尿極度無力，只能慢慢地溢出； 大量殘余尿。,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,3．【運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱機(jī)能障礙】 病變部位：在排尿反射的傳出徑路上 常見病因：脊髓灰質(zhì)炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎 發(fā)病機(jī)理：支配逼尿肌的傳出神經(jīng)麻痹→逼尿肌收縮無力→不能將尿排凈 臨床表現(xiàn)：同上（感覺缺失性）；但膀胱感覺正常,脊髓病變的定位診斷-病

28、變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,4．【反射性膀胱機(jī)能障礙】 病變部位：骶髓以上橫貫性脊髓損害 常見病因：橫貫性脊髓炎、外傷、腫瘤等 發(fā)病機(jī)理：脊髓排尿中樞失去了皮質(zhì)中樞的控制； 膀胱的排尿機(jī)能只受脊髓反射弧的影響 臨床表現(xiàn)： 脊髓休克期：排尿反射消失→尿潴留； 休克期以后：排尿反射失去皮質(zhì)中樞控制 → 反射亢進(jìn) →

29、間歇性尿失禁 表現(xiàn)為：膀胱容量小，無殘余尿； 排尿突然，且不可控制,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和排尿機(jī)能障礙,5．【自動(dòng)性膀胱機(jī)能障礙】 病變部位： 骶髓或馬尾 常見病因： 脊髓圓錐：感染、外傷、腫瘤、脊膜膨出； 馬尾：腫瘤,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(4) 膀胱反射和

30、排尿機(jī)能障礙,5．【自動(dòng)性膀胱機(jī)能障礙】發(fā)病機(jī)理： 膀胱失去脊髓中樞的控制，膀胱既無任何感覺，又不受運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的支配； 膀胱周圍的膀胱神經(jīng)叢和膀胱壁內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)原，仍能使逼尿肌收縮，完成排尿動(dòng)作臨床表現(xiàn)： 排尿無力，需用腹肌甚或以手壓腹，幫助排尿； 膀胱張力＞無張力性膀胱； 膀胱容量＜無張力性膀胱； 殘余尿＞反射性膀胱

31、 ＜無張力性膀胱,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(5) 直腸反射和排便機(jī)能障礙,1．【直腸和肛門的神經(jīng)支配】 【骶髓副交感核】 【胸腰髓交感核】 骶髓 胸腰髓 副交感核

32、 交感核 盆內(nèi)臟神經(jīng) 腹下神經(jīng) 直腸肌層 肛門內(nèi)括約肌 （上）腹下叢 盆神經(jīng)叢 收縮 松弛 下腸肌

33、層 肛門內(nèi)括約肌 ＋ ＋ 排便 松弛 收縮

34、 不排便,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(5) 直腸反射和排便機(jī)能障礙,【軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)】 陰部神經(jīng) 肛門外括約肌 松弛 收縮 排便 不便【感覺神經(jīng)纖維】 直腸感覺神經(jīng)纖維 盆神經(jīng) 交感神經(jīng)

35、 脊髓,,,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(5) 直腸反射和排便機(jī)能障礙,2．【排便反射】 糞便剌激直腸 感覺神經(jīng)傳入纖維 脊髓

36、 大腦 便意 環(huán)境允許＋ －環(huán)境不允許 脊髓

37、 脊髓 盆內(nèi)臟神經(jīng) 陰部神經(jīng) 腹下神經(jīng) 陰部神經(jīng) － 直腸收縮 內(nèi)括約 外括約 直腸松弛 外括約肌 肌松弛

38、 肌開放 收 縮 引起排便 抑制排便,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(5) 直腸反射和排便機(jī)能障礙,3．【神經(jīng)性直腸機(jī)能障】 骶髓以上中樞病變

39、 脊髓圓錐 （排便中樞） 直腸感覺沖動(dòng)消失 病 變 肛門括約肌 肛門括約肌

40、 隨意控制消失 麻 痹 反射性緊張狀態(tài) 便失禁 糞便潴留 反射性間歇性排便,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-病變的一般癥狀(6) 性反射機(jī)能障礙,【性反射】 陰莖勃起： 射精：

41、 脊髓勃起中樞 陰莖頭受剌激 （骶1-3） 沖動(dòng) 陰部神經(jīng) 盆內(nèi)臟神經(jīng)

42、 腹下神經(jīng) (副交感神經(jīng)) （交感神經(jīng)） 脊髓 小動(dòng)脈擴(kuò)張 小動(dòng)脈收縮 交感神經(jīng) 陰部神經(jīng) 陰莖勃起 陰莖變軟 輸精管、精囊腺、 坐骨海綿體肌、球

43、 前列腺平滑肌收縮 海綿體肌痙攣收縮骶髓病變： 勃起障礙；射精障礙。 把精液排入尿道 把精液排出體外,,,,,,,,,,,,,,,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,1.脊髓水平面上的病變定位： ┌節(jié)段性癥狀——下神經(jīng)元癥狀 脊髓節(jié)損害┤ └傳導(dǎo)性癥狀——上神經(jīng)元癥狀 節(jié)段性

44、癥狀對(duì)病變的定位診斷具有重要的價(jià)值,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,1.脊髓水平定位：1）一般特點(diǎn)（規(guī)律）： 1）神經(jīng)根痛：對(duì)定病變的上界意義重大 每一皮節(jié)接受三個(gè)脊節(jié)的支配 2）運(yùn)動(dòng)障礙：節(jié)段性 傳導(dǎo)束性 3）感覺障礙：節(jié)段性

45、 傳導(dǎo)束性 4）反射障礙：淺反射：減弱；消失 深反射：減低；消失；亢進(jìn) 5）植物神經(jīng)障礙：尿、便障礙 其他（血管舒縮、汗腺分泌等） 6）特殊結(jié)構(gòu)損害的癥狀：頸4；頸膨大；胸10；腰膨大；圓錐；馬尾等。,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)

46、水平定位,（2）頸髓水平 主要特點(diǎn)： 神經(jīng)根痛：枕、頸、肩及上肢的根性疼痛 運(yùn)動(dòng)障礙：四肢癱瘓 感覺障礙：頸及上肢水平以下的全部感覺障 反射障礙：損害節(jié)段的深、淺反射減弱或消失損害水平以下的淺反射消失，深反射亢進(jìn) 植物神經(jīng)障 ：中樞性尿失禁（尿潴留、間歇性尿失禁 其他特殊癥候：高熱、膈肌痙攣、呼吸困難、霍納氏征等,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同

47、部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,1)上頸段（頸1-4）損害的癥狀 ①枕、頸、肩部疼痛，沖擊痛 ②四肢痙攣性癱瘓 ③損害平面以下全部感覺障礙 ④損害平面以下淺反射消，深反射亢進(jìn)，病理反射陽性 ⑤ 中樞性尿、便功能障礙（尿潴留、間歇性尿失禁） ⑥其他：三叉神經(jīng)脊束（達(dá)頸2 髓節(jié)）→ 顏面感覺障礙 后索損害 → Lhermitte氏

48、征 副神經(jīng)(達(dá)頸1-5 髓節(jié))損害 → 胸鎖乳突肌、斜方肌癱瘓、萎縮 后顱窩癥狀：后四對(duì)顱神經(jīng)、小腦癥狀等,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,2)頸膨大（C5-T1）①上肢根性疼痛②上肢周圍性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓③損傷平面以下各種感覺障礙④上肢反射減弱或消失，下肢反射亢進(jìn)，病理反射陽性⑤中樞性尿、便功能障礙（反射性、自動(dòng)性、運(yùn)動(dòng)麻痹性）

49、⑥C8 - T1 睫狀神經(jīng)中樞損害 → 同側(cè)霍納（Horner）氏征,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,（3）胸髓（T3-12）1)胸、腹部疼痛——節(jié)段性、束帶感、根性痛2)上肢運(yùn)動(dòng)正常，下肢痙攣性截癱3)損害平面以下各種感覺障礙4)上肢反射正常，下肢反射亢進(jìn)5)中樞性尿、便機(jī)能障礙（反射性）6)T10水平→Beevor氏征,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,※ 腹壁反射定位：

50、 病變部位 上 中 下 T7以上 － － － T9、10病變 ＋ － － T11、12病變 ＋ ＋ － L1、2病變 * ＋ ＋ ＋ * 提睪反射（－）,,,,,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,（4）腰膨大（L1-S2） 1)

51、下肢根痛2)雙下肢弛緩癱3)雙下肢、會(huì)陰部各種感覺障礙4)下肢反射減弱或消失5)中樞性便機(jī)能障礙（反射性）6)高位腰髓(下述),,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,6)高位腰髓(腰1-2)：①腹股溝、下背部、股前部根痛②雙下肢痙攣癱③雙下肢、會(huì)陰部各種感覺障礙④中樞性尿便機(jī)能障礙（反射性）⑤提睪反射消失,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,腰膨大下段（L3-S2）

52、 膝以下、股后、會(huì)陰部根痛 雙下肢弛緩癱 膝以下、會(huì)陰部各種感覺障礙 二便功能障礙（自動(dòng)性或反射性,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,（5）圓錐（骶3-5；尾1） ①鞍區(qū)（會(huì)陰部）根性痛； ①肢無癱瘓； ③會(huì)陰部感覺障礙或感覺分離； ④下肢無腱反射障礙，肛門反射消失； ⑤周圍性尿便機(jī)能障礙（失禁）； ⑥ 性功能障礙，如陽萎等。,脊

53、髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)水平定位,6）馬尾（L2-O1）①下肢及會(huì)陰部根痛（早期）；②雙下肢弛緩癱；③下肢及會(huì)陰部各種感覺障礙；④周圍性尿失禁；⑤ 雙側(cè)癥狀體征不對(duì)稱。,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,2．脊髓橫斷面上的病變定位 在每一個(gè)脊髓節(jié)段的橫斷面上，都有灰質(zhì)（節(jié)段性結(jié)構(gòu)）和白質(zhì)（傳導(dǎo)性結(jié)構(gòu)）兩部分： 灰質(zhì)——節(jié)段性結(jié)構(gòu)—→節(jié)段性癥狀；

54、 白質(zhì)——傳導(dǎo)性結(jié)構(gòu)—→傳導(dǎo)性癥狀。,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,（1）灰質(zhì)病變 1）前角病變: 節(jié)段性 同側(cè)性 弛緩性癱 ①α-神經(jīng)元——肌麻痹 ②γ-神經(jīng)元——肌張力↓ ③為公共通路：一切反射消失； 無病理反射 ④有營養(yǎng)作用——肌萎縮 ⑤神經(jīng)纖維變性——電變性反應(yīng)（＋） ⑥病變范圍小 ⑦可有肌纖維或肌束震顫,脊髓病變的

55、定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,2）后角病變①節(jié)段性；②同側(cè)性：③分離性；④感覺異常⑤反射↓,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,3）側(cè)角病變 ①節(jié)段性； ②同側(cè)性； ③交感、副交感機(jī)能障礙 T1-4 頭面部； T4-7 上肢； T7-10 軀干； T10-L2 下肢。 睫狀

56、中樞：C8-T1； 尿便中樞：S2-4,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,4）灰質(zhì)前聯(lián)合 ①節(jié)段性 ②對(duì)稱性 ③分離性,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,（2）白質(zhì)病變 白質(zhì)——傳導(dǎo)性結(jié)構(gòu)—→傳導(dǎo)性癥候 未交叉的——癥狀發(fā)生在病變的同側(cè)——薄束、楔束 已交叉的——癥狀發(fā)生在病變的對(duì)側(cè)——脊丘束、皮質(zhì)脊側(cè)

57、束,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,1）后索 ①傳導(dǎo)束性； ②同側(cè)性； ③深感覺障礙※ 感覺性共濟(jì)失調(diào)；閉目難立征；后索型（脊髓癆型）感覺分離；踩棉感；電擊樣痛；帶狀痛,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,2）脊髓丘腦側(cè)束①傳導(dǎo)束性；②對(duì)側(cè)性；③痛、溫覺（及粗角覺）障礙,脊髓病變的定位

58、診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,3）皮質(zhì)脊髓側(cè)束 ①傳導(dǎo)束性； ②同側(cè)性； ③中樞性癱。,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,4）脊髓小腦（前、后）束①肌張力低下； ②共濟(jì)失調(diào)；③語言正常。※Friedreich氏共濟(jì)失調(diào)5）皮質(zhì)脊髓束＋后索 ※脊髓壓迫癥、后側(cè)索硬化癥（見右圖）,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面

59、定位,6）皮質(zhì)脊髓側(cè)束＋脊髓小腦束＋后索 家族遺傳性共濟(jì)失調(diào)7）前角＋皮質(zhì)脊髓束 肌萎縮側(cè)索硬化癥8）后索＋側(cè)索＋末梢神經(jīng) 亞急性聯(lián)合變性；惡性貧血,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,9）脊髓半側(cè)損害 ① 病灶側(cè)癥征 ※ 病灶側(cè)節(jié)段性癥征 節(jié)段

60、性感覺障礙 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)（弛緩性）障礙 節(jié)段性植物神經(jīng)功能障礙 節(jié)段水平上位的后根剌激征（痛） ※ 病灶側(cè)傳導(dǎo)性癥征 同側(cè)損害水平以下痙攣性癱； 同側(cè)損害水平以下深感覺障礙； 同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào) ② 病灶對(duì)側(cè)癥征 病灶對(duì)側(cè)以下1-2節(jié)痛、溫覺及輕觸覺障礙其上方有一過敏帶,脊髓病變的定位診

61、斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)橫斷面定位,10）脊髓完全橫貫損害 ①根性疼痛：為上位水平； ②運(yùn)動(dòng)障礙： 上頸髓：四肢痙攣性癱瘓 頸膨大：上肢弛緩性癱瘓；下肢痙攣性癱瘓 胸髓：上肢正常；下肢痙攣性癱瘓 ③感覺障礙：傳導(dǎo)性各種感覺障礙 ④尿便障礙：初期潴留，后期失禁 ⑤血管運(yùn)動(dòng)與營養(yǎng)障礙,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)確定脊髓的上、下界,

62、確定上界： 根性疼痛； 感覺障礙上界＋1-2個(gè)髓節(jié)； 根據(jù)運(yùn)動(dòng)、感覺、反射； 根據(jù)皮膚劃紋癥； 根據(jù)立毛反射確定下界： 根據(jù)運(yùn)動(dòng)及反射的變化：腱反射亢進(jìn)的最高節(jié)段即病變的下界如膈肌麻痹，肱二頭肌反射亢進(jìn)，病變?cè)陬i4，頸5正常 皮膚發(fā)汗試驗(yàn) 皮膚劃紋試驗(yàn) 皮膚立毛反射 防御反射——“三短反射”。,

63、脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)脊髓髓內(nèi)病變與髓外病變的鑒別診斷,1．脊髓髓內(nèi)病變的臨床表現(xiàn)： （1）根性疼痛少見； （2）常有分離性感覺障礙； （3）多有下降性感覺障礙； （4）節(jié)段性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；出現(xiàn)早 （5）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；出現(xiàn)晚，輕 （6）尿便障礙早期出現(xiàn)； （7）CSF改變或梗阻出現(xiàn)晚； （8）無沖擊征及棘突征,,2．髓外硬膜內(nèi)病變的臨床表現(xiàn) （1）根痛早，明顯，多

64、為一側(cè)，少為二側(cè)； （2）多有沖擊痛； （3）上升性感覺障礙； （4）早期出現(xiàn)半離斷綜合癥； （5）感覺運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)早； （6）尿便障礙出現(xiàn)晚； （7）CSF改變或椎管梗阻早、明顯； （8）脊椎壓痛、叩痛（＋）,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)脊髓髓內(nèi)病變與髓外病變的鑒別診斷,3．脊髓外、硬膜外病變的臨床表現(xiàn) （1）一側(cè)→雙側(cè)神經(jīng)痛； （2）病程進(jìn)展快； （3）癥狀有雙側(cè)對(duì)稱的特點(diǎn)

65、； （4）感覺障礙有髓內(nèi)型特點(diǎn)； （5）脊柱X線檢查，陽性所見為多； （6）棘突壓痛（＋），蛛網(wǎng)膜下腔易梗阻 （7）CSF改變輕,脊髓病變的定位診斷-脊髓不同部位病變的臨床表現(xiàn)脊髓髓內(nèi)病變與髓外病變的鑒別診斷,脊髓髓內(nèi)與髓外病變的鑒別診斷 臨床表現(xiàn) 髓外硬膜內(nèi) 髓內(nèi)

66、 1. 根性疼痛 常見 罕見 2．感覺異常

67、 常見 罕見 3．局部壓痛 明顯 不顯 4．感覺運(yùn)動(dòng)癥狀順序 下→

68、上 上→下 5．束震顫（運(yùn)動(dòng)剌激征） 常見 少見 6．橫斷損害 皮質(zhì)脊髓側(cè)束 感覺分離

69、 上行傳導(dǎo)束 7．半離斷征 常見 少見 8．痙攣綜合征（上單元癱瘓） 明顯

70、 不顯 9．肌萎縮 少見，輕或無 常見 10．尿便障礙 晚期出現(xiàn) 早期出現(xiàn) 11．皮膚營養(yǎng)紊亂

71、 無 常見 12．CSF 梗阻，蛋白細(xì)胞分離 Froin征，黃變征