脊髓病變的診斷

1、脊髓病變的診斷,,第一節(jié)：脊髓的解剖生理基礎,一 脊髓的外部結構脊髓位于椎管內，大致呈圓柱形。其上端在枕大孔處與延腦相連，下端呈圓錐狀，故稱脊髓圓錐，其尖端終于第一腰椎的下緣，至此往下變成線狀結構，稱為終絲附著于第二尾骨體。脊髓與腦一樣，外面包有三層膜，即硬脊膜、蛛網膜和軟脊膜。在蛛網膜與軟膜之間有蛛網膜下腔，腔內有腦脊液循環(huán)。,,,脊髓的彭大部分即頸膨大及腰膨大。,（1）頸膨大：包括頸5-8節(jié)和胸1、2節(jié)，最大的部分約在第5或第6

2、頸椎處。頸膨大的形成與發(fā)向上肢的神經叢有密切關系。（2）腰膨大：包括所有的腰節(jié)和第1、2骶節(jié)，腰膨大的形成與發(fā)向下肢的神經叢有密切關系。由第3-5骶節(jié)和1-2個尾節(jié)構成脊髓圓錐。,脊髓的溝與裂、共五條、縱行。,（1）前正中了裂：為脊髓腹側面正中線上的縱行裂，裂較深。將脊髓的腹側面分成左右兩部分。（2）后正中溝：為脊髓背側面正中線上的縱溝. ( 3 )前外側溝：溝紋不甚明顯，左右各一，為脊髓Ｎ前根穿出處。（脊神經的前根纖維排列在

3、此縱線上）（4）后外側溝：溝紋較淺，左右各一，為脊髓神經后根穿入脊髓處。（后根纖維排列在此縱線上） （5）后中間溝，此溝在胸髓中段以上始逐漸明顯位于后正中溝與后外側溝之間，將薄與楔束分割開。,,脊髓節(jié)段的劃分：,脊髓共分31個節(jié)段，每一節(jié)段有兩對神經根，一對前根和一對后根，頸髓8個節(jié)段、胸髓12個、腰髓5個、骶髓5個、尾髓由1個（有時2個）構成。頸：Ｃ胸：Ｔ腰：Ｌ骶：Ｓ尾：Ｃｏ,二 脊髓的內部結構：,脊髓內部結構包括脊髓白質、脊髓

4、灰質和中央管三個部分。,脊髓灰質,,,,,（1）前角：又稱腹角，其中含有較大的多極運動細胞（下運動神經元）。在內側的主司軀干的運動，在外側的主司四肢的運動，前角細胞發(fā)出神經纖維，從前外側溝穿出組成前根。 （2）后角：內含有較小的神經細胞，（各種感覺神經細胞群）主要接受脊髓神經后根傳入的神經沖動。 （3）側角：在前角與側角之間，范圍較小，里面含有多極的中型細胞，為交感神經元，司內臟器官運動，汗液分泌，血管運動及神經營養(yǎng)功能。交

5、感神經細胞位于頸8或胸1至腰3之側角內。副交感神經細胞存在于骶髓2-4節(jié)前后角之間的灰質中。,在第8頸節(jié)和第1胸節(jié)的側角中有一群細胞稱為睫狀體脊髓中樞，從這里發(fā)出的交感神經纖維經過前根，頸交感神經節(jié)（下中上）組成頸內動脈周圍交感神經叢，到達眼部支配三個平滑肌。①瞳孔散大?。ㄋ就讛U大）②上瞼板機（司眼裂開大）（3）眼眶?。ó斣摷【o張到一定程度時能使眼球向外突出）。 在第2-4骶節(jié)的前后角之間的細胞中有排尿和排便的脊髓中樞及性中樞。,脊

6、髓植物神經的節(jié)段分布與軀體普通感覺的節(jié)段分布不同，大致如下：①脊髓側角細胞所發(fā)出的纖維在軀體的分布，頸8-胸3：分布于同側頭，面及頸部；胸4—7分布于上肢：胸8--9分布于軀干，胸10--腰2，分布于下肢。②脊髓側角細胞所發(fā)出的纖維對內臟的分布，胸1--5分布于心臟，胸7--8分布于食管，肝臟及膽囊，胸7--9分布于胃，胸9—12分布于腸管 （4）灰質連合：圍繞著中央管，中央管前面的灰質稱為灰質前連合，后面的稱為灰質后連合。,,2脊

7、髓白質,主要由有髓鞘的神經纖維組成。神經纖維組成上行或下行的纖維束（傳導束）現分成側索、前索及后索。,（1）后索：位于后正中溝與后外側溝之間，略呈三角形，在胸髓中段以下僅有薄束，而在此以上有楔束。①薄束：在后索內側部，該束是傳導胸中段以下的深部感覺，精細觸覺及一部分壓覺的纖維。②楔束：在胸中段以上方有楔束，位于薄束的外側。傳導胸中段以上的深部感覺，精細觸覺及一部分壓覺。薄束與楔束在脊髓后索的排列自內向外為骶、腰、胸、頸。,（2）側索

8、：位于脊髓前后角的外側，含有上行及下行兩種纖維，其主要的纖維束有：①脊髓小腦背側束，位于側索的背外方是傳導深部感覺至小腦的纖維束。②脊髓小腦腹側束，位于側索的腹外方，亦為傳導深部感覺至小腦的纖維束。③皮質脊髓側束（錐體束），位于脊髓小腦背側束的內側，來自對側大腦皮質運動區(qū)，第4、6區(qū)及一部分頂葉的皮質內的大錐體細胞，終止于前角細胞，主要支配同側上肢及下肢的隨意肌的運動。,,④脊髓丘腦側束：位于脊髓小腦腹側束的內側，自下而上自外向內 排

9、列。為傳導（對位）痛溫覺的纖維束。⑤紅核脊髓束：位于皮質脊髓側束的腹側，終止于前角細胞，司調節(jié)肌肉運動（在背蓋腹側交叉至對側，稱為背蓋腹側交叉，然后在橋腦及延腦的外側部下行）。,（3）前索： 位于前正中裂與前外側溝之間，主要含上下行兩種纖維束。①皮質脊髓前束：位于前索的內側，是同側大腦皮質運動區(qū)直接下降的纖維束，大部分纖維經過白質前連合而終止于對側的前角細胞。一小部分纖維終止于同側的前角細胞，司軀干的肌肉運動。此束在胸髓以下即

10、可消失。②脊髓丘腦前束：位于前索的外側部分，是傳導對側粗略觸覺及一部分壓覺的纖維束。特點：①②此外還有前庭脊髓束， 橄欖脊髓束，頂蓋脊髓束，網狀脊髓束。 3 中央管：在灰質的中央，為細長的管道，里面含有腦脊髓液，上通第四腦室，下通脊髓圓錐末端內的終室,脊髓節(jié)段與脊髓的關系：,必須考慮到脊髓和脊椎的長度不等上部頸髓（C1—4）大致與頸椎相對應：下部頸髓（C5—8）及上部胸髓（T1—4）節(jié)數減一相當于胸椎節(jié)數。中部胸髓（T5—8）節(jié)數

11、減二。下部胸髓（T9—12）節(jié)數減三。腰髓相當于胸椎11—12。骶髓1、2、3、4、5及尾1相當于胸椎12及腰椎1,,,脊髓的生理,—傳導活動：①上行傳導：外界或內部的刺激經過感受器感受以后沿著傳入的感覺神經纖維傳至中樞神經系統(tǒng)的第一站（脊髓）。以后再把沖動傳至腦干、小腦或大腦。②下行傳導、有意識或無意識的運動興奮也通過脊髓傳向周圍的效應器。二反射活動：脊髓中存在著許多低級反射中樞，通過這些中樞來實現為了維持人體生命活動所應有

12、的反射活動。,第二節(jié)：脊髓病變的定位 診斷,（一）灰質病變：,1前角細胞病變：出現同側節(jié)段性下運動單位性癱瘓并有肌萎縮，肌束震顫，肌張力低下及腱反射減弱或消失，而無感覺障礙。脊髓前角細胞是按節(jié)段支配橫紋肌的運動，脊髓節(jié)段和肌肉間的簡單關系：,（一）灰質病變：,2后角細胞病變：,見病灶同側節(jié)段性感覺障礙（痛、溫覺、輕度觸覺或正常）為淺感覺分離障礙（可能薄、楔束參與精細觸覺）。,,,3側角細胞病變,：是交感神經的低級中樞

13、，病變見血管運動，分泌和營養(yǎng)障礙。如①用針尖劃皮膚不出現反射性皮膚劃紋癥，并出現紅潤，紫紺或皮膚蒼白等血管運動障礙。②發(fā)汗障礙可有發(fā)汗過多、減少及無汗三種情況，發(fā)汗過多是刺激癥狀，發(fā)汗減少及無汗是破壞癥狀。③豎毛反射消失，④皮膚及指甲的營養(yǎng)障礙等病變范圍內也可出現皮膚發(fā)硬，變厚，指甲變厚及變脆。病變節(jié)段范圍內遇有外傷多久治不愈，甚至發(fā)生頑固性潰瘍，（多見側角型的脊髓空洞癥）。,睫狀體脊髓中樞受損：見何納（Ｈｏｒｎｅｒ）氏綜合癥。排尿

14、和排便中樞：（骶髓2-4節(jié)段）①因由雙側大腦皮質支配，所以當一側上單位性病變時往往不出現癥狀，當雙側上單位性病變時則發(fā)生尿、便障礙。②骶髓2-4節(jié)病變時（側角細胞受損）見周圍性二便障礙。,（二）白質病變,1 薄束及楔束：同側的深感覺及一部分觸覺（精細觸覺）障礙。（見于亞急性聯合硬化癥及酒精中毒等）。2錐體束：包括皮質脊髓側束及皮質脊髓前束。受損見同側病灶以下的上運動單位（中樞性）癱瘓。（見于側索硬化癥、脊髓炎、脊髓腫瘤等）。3 脊髓

15、丘腦側束：損傷見對側（病灶2-3節(jié)以下）痛、溫覺障礙。4 脊髓丘腦前束：位于前索中司一部分觸覺的傳導（粗略觸覺），該束損害只出現病灶對側（下1-2節(jié)段）觸覺減退，因為一部分觸覺纖維經后索隨深部感覺纖維上行之故。5 白質前連合病變：見節(jié)段性雙側對稱性，溫覺及痛覺障礙而觸覺減退或正常（見于脊髓空洞癥中央管型）。,1脊髓半離斷綜合癥：,1完全性脊髓半離斷綜合癥：1．1病灶同側的癥狀與體征：1. 2 病灶對側的癥狀及體征：,1．1病

16、灶同側的癥狀與體征：,（1）錐體束征：（皮質脊髓側束受損，皮質脊髓前束受損因支配雙側故無明顯癥狀），見病灶同側中樞性上下肢癱瘓（上部頸髓病變）或中樞性下肢癱（胸髓病變）①在病初的1—6周內處在休克期（脊髓）因此癱瘓呈弛緩性，生理反射病理反射本引出，腱反射減弱或消失。病理反射（一）休克期過后出現痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進，肌張力增高，出現病理反射，亦可出現膝陣攣及踝陣攣，淺反射（腹壁，提睪反射）減弱或消失。（2）深感覺障礙：病灶以下同

17、側見深部感覺障礙，例如位置運動覺及震顫覺，同時見深部感覺性共濟失調。特點：睜眼時共濟失調不明顯而閉眼時明顯如患者夜間行走困難，洗臉時身體不能保持平衡，向洗臉盆方向傾倒（洗臉盆癥陽性，閉目難立癥陽性）。,（3）淺感覺障礙：а常與病初數日內出現病灶以下同側的感覺過敏（觸、痛、溫覺），在急性病變時尤其容易出現。в感覺過敏期過后于病灶以下的同側亦出現精細觸覺障礙。с在此過敏區(qū)的上界以上出現帶狀的感覺消失區(qū)，其中包括各種感覺皆消失（是由于后根及后

18、角損傷之故）在此感覺消失帶以上，有一個帶狀的感覺過敏區(qū)（是由于病灶附近的后根受刺激所致）（4）皮膚溫度：于病灶以下的區(qū)域內首先出現皮膚溫度減低，以后見皮膚溫度增高，同時伴有血管運動及發(fā)汗功能亢進。（5）節(jié)段性肌萎縮：如病變位于頸膨大或腰膨大時則在上肢或下肢見肌萎縮（前角、前根受損）。,,1．2 病灶對側的癥狀及體征：,（1）痛、溫覺障礙： ①于病灶對側病灶以下的2—3個脊髓節(jié)段以下見傳導束型痛、溫覺障礙， ②

19、在痛、溫覺障礙的上界以上有時亦可見一個帶狀的感覺過敏區(qū)。（2）粗觸覺障礙：于病灶對側病灶以下出現粗觸覺障礙。,1）脊髓半側的前半部損傷：（1）病灶同側：①錐體束損傷：如不侵及脊髓側束時可不出現病灶同側錐體束損傷的癥狀及體征，如侵及則出現病灶以下錐體束損傷的癥狀及體征。如胸段病變則見下肢中樞性癱，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，亦可見膝、踝陣攣，淺反射減弱或消失等。②前角及前根損傷則見節(jié)段性肌肉癱瘓，可見肌萎縮。（2）病灶對側：①

20、痛溫覺障礙，病灶以下1-2個脊髓節(jié)段。②觸覺障礙，病灶以下見粗觸覺障礙。,2 不完全性脊髓半離斷綜合癥：,2）脊髓半側的后半部損傷：,（1）病灶同側：,①深感覺障礙：病灶以下深部感覺障礙，如位置運動覺、震顫覺障礙及深部感覺性共濟失調。,,②觸覺障礙，病灶以下見精細觸覺障礙程度較輕或不明顯。,,③錐體束征皮質脊髓側束損傷時見病灶以下錐體束損傷的癥狀及體征。,,④后根損傷：可見根性痛。,,（3）病灶對側：可不見感覺障礙，如病灶向前擴展侵及脊

21、髓丘腦側束見病灶對側病灶以下痛、溫覺障礙。,,3 脊髓完全橫斷性損害：,（1）癱瘓：根據病變部位不同而引起癱瘓的類型亦不同。（2）反射改變：（3）感覺障礙：引起病灶以下雙側傳導束性感覺障礙。（4）大小便障礙：初期多為尿潴留，后期多為尿失禁。（5）血管運動障礙及營養(yǎng)障礙，病灶以下的肢體見。,二 脊髓全橫斷損害各水平的定位：,1 高位頸髓病變（頸1—4）2 頸膨的（頸5—胸2）損害3 胸髓（胸3—12）損害 4 腰膨大（腰1—

22、骶2）損害5 脊髓圓錐部（骶3—5和尾節(jié)）損害：6 馬尾病變：,1 高位頸髓病變（頸1—4）,（1）神經根通：頸1—4脊神經后根受刺激則出現根性痛。放散到枕部及肩部，并同時發(fā)生頸強，頸部活動受限及頸部活動時疼痛加重。（2）中樞性四肢癱瘓：四肢痙攣性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，腹壁及提睪反射減弱或消失及病理反射陽性。（3）病灶以下各種感覺障礙。（4）中樞性的膀胱直腸障礙，（急性期也就是脊髓休克期發(fā)生尿潴留，而脊髓休克期過后則出

23、現尿失禁）,,骶 2以上之脊髓損害皆可見中樞性排尿障礙，其特點為，初期發(fā)生尿潴留，尤如急性脊髓損害之脊髓休克期。以后出現尿失禁等，再經過一段時間可見反射性周期性排尿，膀胱內壓＞外括約肌力時見排尿，故又稱反射膀胱。此時的膀胱機能僅受脊髓反射弧的影響。,（5）膈肌癱瘓：如頸3—5（主要是頸4）前角細胞或前根損傷時則見呼吸功能紊亂，如該處受刺激則發(fā)生呃逆及呼吸不規(guī)則等，如為破壞性病變則出現膈神經麻痹。（可能是損傷了上升至延腦呼吸中樞的纖維有關

24、）。（6）脈搏徐緩：一時性脈搏徐緩是高位頸髓病變的特點，這是由于損及上升至循環(huán)中樞的纖維所致。（7）溫度變化過渡，多半在室溫高時體溫亦升高，室溫低時體溫亦降低。這是由于自丘腦下部經腦干下降至脊髓的體溫調節(jié)纖維被中斷所致。,1 高位頸髓病變（頸1—4）,2 頸膨的（頸5—胸2）損害,（1）根痛：向肩及上肢放散。（2）四肢癱瘓：（雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓）。（3）病灶以下各種感覺障礙。（4）中樞性膀胱直腸機能障礙。

25、（5）頸8及胸1節(jié)側角細胞（睫狀體脊髓中樞）受到損害時見何納（Hｏｒｎｅｒ） 氏綜合癥。,3 胸髓（胸3—12）損害,（1）根痛（環(huán)繞軀干）肋間神經痛。（2）雙下肢中樞性神經癱瘓（截癱）（3）病灶以下各種感覺障礙（4）中樞性膀胱直腸障礙,4 腰膨大（腰1—骶2）損害,（1）雙下肢疼痛（根痛）（2）雙下肢周圍性癱瘓、肌萎縮、足下垂（3）雙下肢及會陰部各種感覺障礙。（4）中樞性排尿障礙（5）骶2—4病變：陰莖不能勃起。,

26、5 脊髓圓錐部（骶3—5和尾節(jié)）損害：,（1）會陰部疼痛（根痛）（2）雙下肢無癱瘓，亦無膝、跟腱反射障礙。（3）感覺障礙：馬鞍區(qū)出現感覺障礙，并且多為雙側對稱性的。（4）排尿障礙：（周圍性排尿障礙）急性病變的初期，因膀胱逼尿肌失去張力，尿道內口關閉，而出現尿潴留。但因膀胱過度充盈后乃出現尿液溢出。急性期過后膀胱可能發(fā)生頻繁的收縮及出現自動排尿（膀胱壁叢的反射，又稱為自動性膀胱）（5）性功能障礙：（陽痿及射精不能）完全性陽痿。,6

27、 馬尾病變：,（1）病的初期及中期下肢有劇烈的根痛。（2）下肢發(fā)現周圍性癱瘓。（3）下肢和會陰部各種感覺障礙。（4）周圍性排尿障礙。（5）雙側癥狀及體征不對稱。,脊髓圓錐與馬尾損傷鑒別,脊髓圓錐與馬尾損傷鑒別,脊髓的完全橫斷與部分橫斷的鑒別診斷,部分性橫斷,髓內 髓外 根性疼痛 少見,或有燒

28、灼痛,定位含糊 多見,呈根性分布 感覺障礙 自上而下感覺障礙,上界水 自下而上感覺障礙,上界水平明 平常不明顯,且有感覺分離 顯,無感覺分離 鞍區(qū)感覺保留肌肉萎縮 多見,明顯有肌束震顫 少見,馬尾部腫瘤晚

29、期下肢肌 萎縮明顯 錐體束征 出現較晚,多不顯著 早

30、期出現顯著,即使全癱后,錐體束 征仍持久存在皮膚營養(yǎng)改變 多見,且顯著 少見往往不明顯膀胱直腸括約肌 較早發(fā)生,尤以圓錐部病 晚期出現 功能障

31、礙 損,常為早期癥狀 不完全性脊髓半 少見 常見 切綜合征倒脊髓半切綜合征 無 可有蛛網膜下腔梗阻 無梗阻或晚期出現

32、 較早出現,腰穿后會加 重病情,常有蛋白增高,腦脊液改變 阻塞部位越低越完全者蛋白增高越明顯 少見或黃色或自動凝結脊椎改變 無或少見

33、 多見,判斷脊髓損害上界的方法,（1）利用神經根痛判定：如有神經根痛，其最上的一個根往往指示病灶的上界。（2）利用感覺障礙的上界加1—2節(jié)計算判定。（3）利用節(jié)段性運動障礙及反射變化判定如：（4）利用反射性皮膚劃紋癥判定：脊髓病變時與病灶相應的節(jié)段內不能引出反射性皮膚劃紋癥，或異常如持續(xù)時間長，或無論輕重劃紋皆見一種劃紋癥。一此可以斷定病灶的上界與下界。（方法：用稍鈍的針用力劃皮膚，經

34、過10—30秒鐘在劃過之處則出現一條紅紋，此紋寬約1—5厘米持續(xù)1—10分鐘）。（5）利用豎毛反射判定：用冰或乙醚刺激皮膚引起豎毛反射。腦豎毛反射，刺激頸后三角，正常人在同側半身出現豎毛反應。在脊髓橫斷性損害時腦豎毛反射只出現在病灶節(jié)段的上界以上。而脊髓病變節(jié)段支配區(qū)內不出現豎毛反射。因此腦豎毛反射可以確定脊髓病變的上界。,判定脊髓損害下界的方法：,（1）利用癱瘓及反射變化判定：病變下界一下恰有腱反射可以檢查時往往以腱反射亢進的最高節(jié)

35、段來判定病灶之下界。如膈肌癱瘓（頸4）而其肱二頭肌腱反射亢進，則可判定脊髓病變的下界在頸4，而頸5未受侵犯。（2）利用發(fā)汗試驗判定：在病變節(jié)段的支配區(qū)內皮膚發(fā)汗減少或消失。（3）利用反射性皮膚劃紋癥判定。,（4）利用豎毛反射判定，脊髓豎毛反射刺激足底或足背的皮膚，豎毛反射則由下而上出現，直至脊髓病灶的下界以下。（5）利用（脊髓自動反射）防御性反射判定，用針或捏挾脊髓病變以下的皮膚則引起癱瘓的下肢縮回，髖、膝、踝關節(jié)屈曲亦各之短反

36、射。,判定脊髓損害下界的方法：,第三節(jié)：脊髓的血液循環(huán)障礙,（一）解剖：,椎動脈,╱,╲,脊髓前動脈（兩條）—脊髓前正中動脈——前正中裂╲互相合 圍繞脊髓的動脈環(huán)，稱脊髓動脈冠。,脊髓后動脈（兩條）,,,,脊髓前正中動脈及脊髓后動脈下行過程中均由起自椎動脈、頸深動脈、肋間動脈，腰動脈及骶動脈所發(fā)出的前根動脈與后根動脈供血。,脊髓動脈,（1）脊髓前正中A位于前正中裂中、下行發(fā)出溝A供血于脊髓前2/3的區(qū)域，前角、前索、側索及中央灰質，

37、包括皮質脊髓前束、皮質脊髓側束、脊髓丘腦前束、脊髓丘腦側束、脊髓小腦前束、脊髓小腦后束，前角、側角、后角的基底部及后索的前端。腰髓供血最豐富，胸髓中下段（5—8）供血最少。因此最容易發(fā)生缺血性病變。,脊髓動脈,（2）脊髓后動脈：左右各一起源于椎A或小腦后下A，沿脊髓后外側溝下行。在脊髓后根的外側進入脊髓，供血于后角的后部、后索的大部分及側索的后端。供血于脊髓的后1/3部分。（3）脊髓動脈冠：圍繞脊髓周圍形成動脈網，供血于前索及側索的

38、周邊部。,脊髓動脈,（4）根動脈：分為前根A與后根A。①前根A：上頸髓1條，下頸髓1—2條，上胸髓1—2條，中胸髓0—1條，下胸髓1條，腰髓1—2條，最大者在胸8—腰2，以在腰2為最多見。以胸髓中下部供血最少，而以腰髓供血最豐富。②后根A：約2倍于前根A，較前根A為細，脊髓后A連成一個動脈干者極少見。,脊髓供血的邊界點,（5）脊髓供血的邊界點，容易出現缺血性改變。分為兩個方面：一為脊髓的縱段面有三處邊界點：①胸髓4；是頸、上胸髓與中

39、胸髓的邊界。②胸5—8是中胸髓與下胸髓的邊界點。③胸髓12—腰1是胸髓及腰髓的邊界點。,脊髓供血的邊界點,二為脊髓的橫斷面也有三處邊界點：①脊髓中央管周圍區(qū)：缺血時容易出現鉛筆芯樣軟化灶，稱為鉛筆芯型軟化。②皮質脊髓側束區(qū)：前正中A預后A界點以前止中A為主，缺血時容易見椎體束損害。③脊髓前角細胞：缺血時易見軟化灶，臨床見節(jié)段性肌肉癱瘓、肌萎縮、腱反射減弱或消失等。,脊髓靜脈,2 靜脈系分布與動脈系統(tǒng)大致相似。,（二）脊髓前正中

40、動脈關閉綜合癥：,（1）完全性的脊髓前正中動脈關閉綜合癥 （2）部分性的脊髓前正中動脈關閉綜合癥： 臨床分三個類型： ①中心部軟化 ②脊髓半離斷綜合癥 ③脊髓前角軟化,完全性的脊髓前正中動脈關閉綜合癥,脊髓前正中動脈供血于脊髓前

41、角、側角、中央灰質，后角的基底部及克氏柱前索、側索的大部分及后索前部。因此脊髓可見前2/3～3/4的軟化。其中包括脊髓丘腦束及椎體束。①病灶以下見雙側性的痛、溫覺障礙及粗觸覺障礙，而深部感覺及精細觸覺仍然保存。,完全性的脊髓前正中動脈關閉綜合癥,②運動障礙分兩方面：其一病灶以下雙側椎體束損傷的癥狀及體征。其二病灶部位的前角細胞受損害的癥狀及體征。雙側尤其是頸膨大時表現得更為明顯，可見節(jié)段性肌肉癱瘓、肌肉萎縮，肌張力減低，腱反射減弱或

42、消失等。③此外亦可見大小便障礙。④脊髓前正中動脈完全性關閉的恢復期，因為有脊髓A冠的側支循環(huán)供血于前索及側索的表層，故痛、溫覺及粗觸覺部分或全部恢復，其恢復的形成是自上而下的即以骶尾部開始逐漸向上恢復。,2）部分性的脊髓前正中動脈關閉綜合癥,2）部分性的脊髓前正中動脈關閉綜合癥：臨床分三個類型：①中心部軟化：因為脊髓中央管及周圍區(qū)是脊髓前正中動脈及脊髓后動脈的邊界點，因此在脊髓缺血時首先見脊髓中心部軟化，病灶呈數節(jié)柱狀軟化或稱鉛

43、筆芯性軟化。主要見感覺分離現象（淺感覺分離），即雙側性對稱性節(jié)段性痛、溫覺障礙，觸覺及深部感覺正常。,,②脊髓半離斷綜合癥：前半部因脊髓的第一條溝動脈關閉所致。③脊髓前角軟化：溝A缺血所致，見節(jié)段性肌肉癱瘓，肌肉萎縮，肌張力減低及腱反射減低或消失，感覺正常。多由于動脈硬化引起，多見老年人，如病灶位于頸膨大時可見平肌萎縮等。,斷第六章：脊神經及損害的定位診,周圍神經系統(tǒng)包括顱神經（顱神經根、神經節(jié)及顱神經）及脊神經（脊髓前根、脊髓后根、

44、脊神經節(jié)、脊神經及前后兩支）。周圍神經位于皮膚、肌肉、內臟等組織和中樞神經之間，主要功能是傳遞神經沖動，溝通中樞神經系統(tǒng)和感受器，效應器之間的聯系,,,第一節(jié)：脊神經的解剖生理,脊神經系統(tǒng)由31對對稱排列的神經所組成。脊神經自上而下有頸神經8對，胸神經12對，腰神經5對，骶神經5對和尾神經1對（有時2對）。每一條脊神經是由脊髓的前根和后根所組成，前根和后根互相接近形成根神經，同時在后根上附有脊神經節(jié)；后根主要由脊神經節(jié)細胞所發(fā)出的纖維所

45、組成。在脊神經節(jié)以后，前根和后根組成脊神經，并以椎間孔穿出分成前支與后支。前支長而較粗分布于軀干的腹側面和四肢的肌肉和皮膚。胸髓節(jié)段的前支形成肋間神經。頸、腰和骶髓節(jié)段的前支則分別形成頸、臂、腰和骶叢。從這些神經叢再發(fā)出周圍神經干和周圍神經。后支短而細又叫肌皮支，分布于枕、頸部的肌肉和脊背部的肌肉以及頸部、背部和腰部的皮膚。,1 脊神經根：,脊神經根分為前根和后根：前根是傳出╱軀體神經傳出纖維,╲ 內臟神經傳出纖維,后根是傳入╱軀體

46、神經傳入纖維 ╲內臟神經傳入纖維,（1）前根：從前根傳出兩種神經纖維①軀體神經傳出纖維：由前角細胞發(fā)出軸突組前根的大部分，支配相應節(jié)段的橫紋肌，運動神經纖維的每一個分支上都有髓鞘直至達到其所分布的肌纖維才消失。②內臟神經傳出纖維：內臟神經傳出纖維起源于胸髓，腰髓及骶髓。起自頸8或胸1至腰髓第三節(jié)者屬于交感神經性的，該神經纖維發(fā)自脊髓的側角細胞，經過前根脊神經再經過自交通支到達交感神經節(jié)，此屬節(jié)前纖維。,從交感神經節(jié)更換

47、神經元發(fā)出節(jié)后神經纖維。其中有一些節(jié)后交感神經纖維通過內臟神經到達內臟的平滑肌及腺體。另一些節(jié)后纖維通過灰交通支到達每一根脊神經。這些纖維通過脊神經的周圍支而到達平滑肌及腺體，特別是汗腺，血管及毛囊旁的平滑肌。另外還有發(fā)自骶髓2、3、4節(jié)的副交感神經纖維。該神經纖維起自2、3、4骶髓的前外側細胞群并通過內臟支而到盆叢。,（2）后根：以后根傳入的有兩種神經纖維：①軀體神經傳入纖維；是由脊神經節(jié)發(fā)出的，按其功能分為外感性及本體性兩種。外感性

48、纖維傳導從身體表面的皮膚及粘膜傳來的沖動，它們是接受外來的刺激；本體性纖維是傳導由身體本身所發(fā)生的刺激，如來自肌肉、關節(jié)和肌腱等刺激，以上的纖維進入脊髓后的終于脊髓后角，有的從脊髓后索直接上行。②內臟神經傳入纖維：分布到胸腔及腹腔內臟的內臟神經傳入纖維，是通過整個胸髓及1-3腰節(jié)所聯系的椎旁神經節(jié)的白交通支，其細胞體位于脊神經節(jié)中，其中樞支的纖維通過后根進入脊髓，終止于脊髓的后角或直至側角細胞群。肛門及直腸的內臟神經傳入纖維是副交感神經

49、纖維，通過盆神經傳入終于骶髓。其次有人認為后根中亦有少量副交感神經傳出纖維是從脊髓的側角細胞發(fā)出的，分布于皮膚及血管，有使血管擴張作用。,2 脊神經節(jié)：脊神經節(jié)的細胞是典型的假單極細胞每個細胞都發(fā)出方向相反的兩個支；一支到達脊髓的稱為中樞支、另一支到達周圍神經的稱為周圍支。3 脊神經：脊神經出椎間孔以后又復分為前支與后支。4 周圍神經： 周圍神經中大部分是混合神經，含有運動纖維、感覺纖維及植物神經纖維。因此周圍神經損害時的

50、癥狀包括：運動、反射、感覺血管運動、分泌及營養(yǎng)障礙等。,第二節(jié) 脊神經病變的定位診斷,╱缺失1 感覺障礙： ╲刺激2 運動障礙： 3 反射障礙： 4 植物神經功能障礙：,1 感覺障礙,（1）感覺缺失，可見痛、溫、觸覺、壓覺及本體感覺減退或消失。特點是淺感覺比深感覺明顯（特別是較小的周圍神經或大的周圍神經分支損害時）。（2）刺激癥狀：在其神經支配的區(qū)域內以痛覺多見感覺異常，幻肢痛，對

51、冷、熱覺的反應異常等。特點有兩個，一為神經干不全損傷時，往往表現出劇烈疼痛，而神經干完全損傷時，可不疼痛或疼痛輕微。二為實際感覺障礙范圍較應出現的受損范圍小，是由于周圍神經的皮膚支配范圍相互重疊。,2 運動障礙：,表現下運動神經元癱瘓（肌張力減低肌肉萎縮，深反射減弱或消失，電刺激反應和肌電圖有異常變化和損害神經所支配部位的運動障礙）。,3 反射障礙：,所支配的反射消失或減弱（例：撓神經損害見肱三頭肌，撓骨膜反射消失）。,4 植物神經功能