肝臟占位病變的診斷

1、肝臟占位病變的診斷,,原發(fā)性肝癌居中國(guó)內(nèi)陸癌癥相關(guān)死亡原因第二位。近年來(lái)肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術(shù)切除率，改善了總體預(yù)后。然而迄今仍有不少誤診漏診。因此對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)肝占位病變及時(shí)作出正確診斷十分重要。,超聲發(fā)現(xiàn)肝占位,,詢問(wèn)病史體檢輔助檢查,AFP≤400μg/L或 AFP陰性,,臨床診斷HCC,影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA,肝功能分級(jí)肝儲(chǔ)備功能,全身情況評(píng)估,肝穿刺活檢,定期影像學(xué)檢測(cè),良性病變,繼發(fā)性肝癌,原發(fā)性

2、肝臟惡性腫瘤,,,,,隨訪或治療,治療評(píng)估,,尋找原發(fā)灶及治療評(píng)估,篩查其他腫瘤標(biāo)志物,AFP>400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤,常見(jiàn)肝臟占位性病變 原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌 肝血管瘤 肝囊腫,原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌分類(lèi),病理形態(tài)分類(lèi): 巨塊型:直徑>5cm 結(jié)節(jié)型:直徑≤5cm,單個(gè)或多個(gè) 彌漫型

3、:結(jié)節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類(lèi): 微小肝癌：直徑≤2cm 小肝癌:直徑> 2cm ,≤5cm 大肝癌:直徑> 5cm ,≤10cm 巨大肝癌:直徑>10cm,巨塊型,結(jié)節(jié)型,彌漫型,,原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn),肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身表現(xiàn),,原發(fā)性肝癌的診斷,1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌,影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變。,,,2. AF

4、P≤400μ/L,但影像學(xué)檢查提示有肝癌特征性占位性病變;或其它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物，如異常凝血酶原、Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶－II、AFP 異質(zhì)體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者。,原發(fā)性肝癌的診斷,,3.AFP的局限性約30％～40%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動(dòng)性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高,原發(fā)性肝癌的診斷,,原發(fā)性肝癌超聲診斷,腫瘤外周“聲暈征”,B 超,,,,原

5、發(fā)性肝癌彩色超聲診斷,低回聲及血流信號(hào),,原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷,等回聲及血流信號(hào),,原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷,高回聲及血流信號(hào),轉(zhuǎn)移性肝癌,轉(zhuǎn)移性肝癌,,身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展及其組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。 常常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌腫有結(jié)腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。,轉(zhuǎn)移性肝癌,,癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，

6、如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。,轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征,,局限性病變:靶形或牛眼征,,轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn),CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門(mén)脈瘤栓。,肝血管瘤,,肝血管瘤臨床表現(xiàn),,早期無(wú)癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀,肝血管瘤,,肝血管瘤的診斷,,女性病人較多見(jiàn)，年齡30歲～50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷。,強(qiáng)回聲型: 邊

7、界清晰,銳利,浮雕樣,細(xì)篩網(wǎng)狀 低回聲型: 邊界清晰,外周稍強(qiáng)回聲帶包繞 混合回聲型:邊界基本清晰,強(qiáng)回聲與低或無(wú)回聲不規(guī)則 相間, 多見(jiàn)于較大的海綿樣血管瘤,,肝血管瘤 B超特征,,肝血管瘤CT表現(xiàn),,CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈密度相近,門(mén)脈期延遲期 始終高于肝實(shí)質(zhì)(2)動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動(dòng)脈期瘤體無(wú)

8、強(qiáng)化, 門(mén)脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢,肝 囊 腫,肝囊腫的分類(lèi)非寄生蟲(chóng)性肝囊腫：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲(chóng)性肝囊腫（如肝棘球蚴?。?,,肝囊腫的診斷,影像學(xué)檢查： 1.非寄生蟲(chóng)性肝囊腫 2.肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲(chóng)病) X線檢查:大的包蟲(chóng)囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。 B超、CT、MRI與X線檢查有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，對(duì)母子 囊型可見(jiàn)有囊中子囊征象。 包蟲(chóng)囊

9、液皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性,肝囊腫 CT平掃,轉(zhuǎn)移性肝癌,繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer)又稱轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常見(jiàn)的血行轉(zhuǎn)移器官，幾乎囊括全身癌腫的1/3，半數(shù)的胃、乳房、肺和結(jié)腸，其它常見(jiàn)的原發(fā)部位如食管、胰，還有惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見(jiàn)。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無(wú)效，如肺、乳房、胰腺、胃、腎、前

10、列腺、宮頸和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。,說(shuō)在前面,★ 結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，根治性切除術(shù) 后，有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性。,★ 小腸類(lèi)癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn) 移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。 肝轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán) 格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類(lèi)癌肝移植 也能取得良好療效（5年生存率為69%）。,說(shuō)在前面,結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移（多不伴發(fā)肝硬化）,結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除,,,無(wú)新輔助化療,

11、結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的自然規(guī)律,★ 結(jié)直腸癌常僅向肝臟轉(zhuǎn)移 ★ 同步(synchronous)轉(zhuǎn)移的占患者的15%~30% ★ 3年內(nèi)異時(shí)(metachronous)轉(zhuǎn)移的占患者的 15%~30% ★ 未治病例中位存活通常報(bào)道為6-18月 ★ 沒(méi)有自然長(zhǎng)期存活者,肝外轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)的影響(最常見(jiàn)部位),結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌同期肝切除的適應(yīng)證,★ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝蒂 = 是? 刮除術(shù)腹腔

12、動(dòng)脈或它處 = 否 ★ 腹膜轉(zhuǎn)移 = 否 ★ 肺轉(zhuǎn)移如果能切除 = 是如果不能切除 = 否 ★ 骨轉(zhuǎn)移 = 否,,結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌肝切除后5年存活率,,,,,,,結(jié)直腸癌,肝轉(zhuǎn)移,,獲益5年存活率30%~40%,,可切除的10%~20%,,不可切除的80%~90%,,靜脈化療,,動(dòng)脈化療,,其他,,,,作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWe

13、inRivoireRothAlbertsIchouPozzo,年份19921992199619992001200120022002200320032004,患者98-33038970153131283926 56,化療Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali

14、Fu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino,二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (

15、33%),5年生存--40% 50% 39% ------,,不能切除的肝轉(zhuǎn)移癌在全身化療后切除之,,,病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十個(gè)療程分二期肝切除2.5年后因?yàn)閺?fù)發(fā)第三次肝切除4 年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移化療 + 肺切除肺復(fù)發(fā)7.2 年死亡,,Years,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,20,,,40,,,60,,,80,,100,,,0,,,1,,,2,,,3,,,4,,5,(%),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only

20、 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 6,,,1、2和3次肝切除術(shù)后存活情況（自最后一次肝切除算起）,3 hepatectomies,Only 1 hepatectomy,Only 2 hepatectomies,89%,46%,32%,88%,54%

21、,36%,82%,42%,28%,Adam R et al, Ann Surg 2003,化療對(duì)肝臟的影響 淤血 纖維化,門(mén)靜脈栓塞,,入路,,-- - - 74 % 59 %+- - - 60 % 41 %-+ - - 53 % 32 %-- + -

22、 46 % 25 %-- - + 44 % 23 %++ - - 33 % 14 %+- + - 26 % 9 %+- - + 24 % 8 %-+ + - 19 %

23、 5 %-+ - + 17 % 4 %-- + + 11 % 2 %++ + - 6 % 1 %++ - + 5 % 0 %+- + + 2 % 0 %-+

24、+ + 1 % 0 %++ + + 0 % 0 %,,,Cox et al. Regression models and life tables. J R. Stat Soc 1972,癌灶 >10 cm,直腸癌,轉(zhuǎn)移灶≧2,Ca 19-9>100,3年,5年,存 活 情 況,,0 因素,1因素,2因素,3因素,

25、4因素,,,,,影響存活的4個(gè)因素,,,,,,,,,技術(shù)上難以切除,腫瘤縮小,新輔助化療,門(mén)靜脈栓塞,切除 + 冷凍手術(shù)(射頻消融),分二期肝切除,1. 當(dāng)前的化療使13%的患者通過(guò)肝切除獲救。 2. 這些患者獲益全部都差。 5年與10年生存率分別為33% 和 22%。 3. 4個(gè)術(shù)前因素能預(yù)測(cè)到肝切除術(shù)提供的生存期望值差。 原發(fā)于直腸 > 2 個(gè)轉(zhuǎn)移灶 > 10 cm