顱神經(jīng)定位診斷

1、動眼、滑車和外展神經(jīng),解剖生理及定位診斷,2014.08.27,,,,,動眼神經(jīng)Oculomotor n.,動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng) 、展神經(jīng)——海綿竇外側(cè)壁——眶上裂——眶尖----眼球 E-W核發(fā)出副交感纖維——睫狀神經(jīng)節(jié)——虹膜括約肌、睫狀?。ㄋ就资湛s）,,,動眼神經(jīng)的功能,提上瞼肌---眼瞼上提上直肌---眼球上轉(zhuǎn)內(nèi)直肌 ---眼球內(nèi)收 下直肌---眼球下轉(zhuǎn)下斜肌---外旋、上轉(zhuǎn)參與瞳孔對光反射,動眼神經(jīng)Oculomot

2、or n.,動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)：上瞼下垂，眼球向外下斜，不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射均消失，并有復(fù)視。常見于顱內(nèi)動脈瘤、結(jié)核性腦膜炎、顱底腫瘤等。,Ⅳ 滑車神經(jīng) trochlear n.,,單純滑車神經(jīng)麻痹少見,展神經(jīng)abducent n.,展神經(jīng)abducent n.,展神經(jīng)麻痹時患側(cè)眼球內(nèi)斜視，外展運(yùn)動受限或不能，伴有復(fù)視。常見于鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦橋小腦腳腫瘤或糖尿病等。,,動眼、滑車及展神經(jīng)合并麻痹很多見

3、，此時眼肌全部癱瘓，眼球只能直視前方，不能向任何方向轉(zhuǎn)動，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失。常見于海綿竇血栓形成及眶上裂綜合征。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),一、眼球運(yùn)動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ)及其障礙時的定位診斷(一)眼球運(yùn)動核上性支配的解剖生理基礎(chǔ) 眼球運(yùn)動的核上性神經(jīng)支配是從大腦皮質(zhì)的“動眼中樞”開始。從該中樞發(fā)達(dá)皮質(zhì)下的“動眼中樞”,再由皮質(zhì)下的“動眼中樞”發(fā)出纖維直接到達(dá)支配神經(jīng)核或經(jīng)由內(nèi)側(cè)縱束將沖動傳至支配眼外肌

4、的神經(jīng)核以實現(xiàn)眼球的共同運(yùn)動。 眼球的共同運(yùn)動分為同向運(yùn)動和異向運(yùn)動。前者又分為側(cè)方同向運(yùn)動和垂直同向運(yùn)動，后者以分為集合運(yùn)動和分開運(yùn)動。這些運(yùn)動都是由于皮質(zhì)同時支配兩眼完成眼球的共同運(yùn)動，如果發(fā)生障礙也同時累及兩眼。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),1．側(cè)視運(yùn)動的核上性支配 (1)皮質(zhì)的側(cè)視中樞 位于額中回后部左右各一。該區(qū)受刺激時頭與兩眼轉(zhuǎn)向病灶的對側(cè)。如該區(qū)破壞時頭和兩眼則轉(zhuǎn)向病灶側(cè)。 該中樞與視覺反射有密

5、切關(guān)系。如該中樞被急性病變所破環(huán)可引起兩眼暫時性的注視病灶側(cè)，但其強(qiáng)度較額中回后部受破壞時為輕。此外額葉也有眼球運(yùn)動的側(cè)視中樞與聽覺反射活動有關(guān)。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(2)皮質(zhì)下的側(cè)視中樞 又稱副外展神經(jīng)核。在橋腦緊靠近中線處，恰在橋腦外展神經(jīng)核之上端。每側(cè)副外展神經(jīng)核接受對側(cè)大腦半球支配，并由該核發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核，亦借內(nèi)側(cè)縱束傳至對側(cè)的動眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。,,,第三節(jié) 動眼、滑車和外展

6、神經(jīng),2．垂直運(yùn)動的核上性支配 (1)皮質(zhì)的垂直運(yùn)動中樞 眼球垂直同向運(yùn)動的皮質(zhì)中樞與側(cè)視運(yùn)動的皮質(zhì)中樞皆位于大腦的同一部位。該區(qū)的上部代表向下運(yùn)動和側(cè)視運(yùn)動，而該區(qū)下部代表向上運(yùn)動。從該垂直同向運(yùn)動中樞發(fā)出的纖維，可能與側(cè)視中樞的纖維并行，通過內(nèi)囊以后垂直同向運(yùn)動的纖維則與側(cè)視中樞下行的纖維彼此分開；垂直同向運(yùn)動纖維經(jīng)過上臂而至上丘，司眼球向上運(yùn)動者止于四疊體上丘之上半，司眼球向下運(yùn)動者止于四疊體之上丘之下半。,第

7、三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(2) 皮質(zhì)下垂直運(yùn)動中樞位于四疊體上丘及其附近。四疊體上丘之上半司眼球向上動，并由其發(fā)出纖維至雙側(cè)之動眼神經(jīng)核；四疊體上丘之下半司眼球向下運(yùn)動，由其發(fā)出纖維至動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核 。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),眼球向上運(yùn)動機(jī)理,眼球向下運(yùn)動機(jī)理,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),3．集合中樞 集合運(yùn)動是由雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，其中樞亦位于額中回后部。其皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動眼神經(jīng)正中核

8、 。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),4．內(nèi)側(cè)縱束 兩眼的共同運(yùn)動永遠(yuǎn)是同時的、協(xié)調(diào)的，無論是隨意的共同運(yùn)動還是反射性共同運(yùn)動。這就依靠內(nèi)側(cè)縱束的存在完成這項聯(lián)系和傳導(dǎo)任務(wù)。 內(nèi)側(cè)縱束位于中腦動眼神經(jīng)核前方，中央灰質(zhì)的腹外側(cè)。兩側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束緊靠近中線，沿腦干下行，并由前庭神經(jīng)出纖維走向同側(cè)及對側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束，并分出上行支和下行支。 上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，終止于脊髓前角細(xì)胞和

9、脊髓發(fā)生聯(lián)系，前庭神經(jīng)和小腦建立聯(lián)系。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(二)核上性眼球同向運(yùn)動障礙的定位診斷 運(yùn)動的核上性神經(jīng)支配，是從每一側(cè)的大腦皮層的“動眼中樞”發(fā)出纖維支配兩眼的同向運(yùn)動。所以一側(cè)核上性的病變也影響到兩眼。因此，并不引起復(fù)視，這一點(diǎn)與核下性病變不同。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),1．側(cè)視運(yùn)動癱瘓(1)皮層病變 額中回后部病變時，對皮質(zhì)本身產(chǎn)生兩種作用：一種是刺激作用，另一種是破壞作用。

10、 刺激性病變：額中回后部發(fā)生刺激性病變（如腦蛛網(wǎng)膜炎、腦囊蟲或外傷性皮質(zhì)瘢痕等）時，兩眼發(fā)作性的向?qū)?cè)偏視，發(fā)作過后則偏視消失。多半出現(xiàn)視幻覺。 破壞性病變： 枕葉“動眼中樞”的病變，所引起的共同偏視非常少見。破壞性病變時，除引起兩眼共同向病灶外都伴有視野的缺損。而且視野缺損的程度往往非常顯著。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(2)皮層下白質(zhì)病變 多出現(xiàn)破壞性癥狀，兩眼共同向病灶側(cè)偏視，頭亦

11、向病灶轉(zhuǎn)。除以上癥狀外，往往伴有對側(cè)面及上肢為主的偏癱，皮層下白質(zhì)病變常見的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(3)皮層下側(cè)視中樞(橋腦)病變 刺激性病變: 兩眼向同側(cè)轉(zhuǎn)動，時間甚為暫短，橋腦的皮層下側(cè)視中樞病變時，表現(xiàn)為刺激癥狀者，甚為少見。 破壞性病變: 兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)，即注視癱瘓側(cè)的肢體。此種側(cè)視癱瘓，較大腦為持

12、久。多持續(xù)1～2周以上，但偏視的程度較輕。 因副外展神經(jīng)核靠近中線，雙側(cè)副外展神經(jīng)核距離較近。故一個病灶，有時可侵及的副外展神經(jīng)核，則出現(xiàn)兩眼向雙側(cè)的側(cè)視癱瘓。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),（4）內(nèi)側(cè)縱束的病變 （核間麻痹） 內(nèi)側(cè)縱束損害時引起特殊的表現(xiàn)為核間性眼肌癱瘓。是腦干內(nèi)病變的特征性表現(xiàn)，見于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發(fā)性硬化癥等。 核間性眼肌癱瘓 是指自動眼神經(jīng)核至

13、外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束的病變所致。又稱“核間麻痹”。主要表現(xiàn)單(或雙)眼的外直肌或內(nèi)直肌的分離性癱瘓，多伴有分離性眼球震顫。臨床分前、后兩型。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),①前核間眼肌癱瘓：其病變位于副外展神經(jīng)核到動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束病變所致。表現(xiàn)：患者直視，沒有斜視或眼球輕度外斜多無復(fù)視，向病灶側(cè)側(cè)視時病灶對側(cè)眼內(nèi)直肌癱瘓，并出現(xiàn)復(fù)視，同時分離性眼球震顫即外展的健眼比“內(nèi)收”的病眼震顫得更明顯。于集合運(yùn)動時，兩直肌皆正常。

14、 ②后核間眼肌癱瘓 ：是副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。主要表現(xiàn)病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運(yùn)動，兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運(yùn)動或集合運(yùn)動對皆正常。直視時無明顯斜視，亦無復(fù)視，只有向病灶側(cè)側(cè)視時才出現(xiàn)復(fù)視、外展癱瘓及分離性眼球震顫。,,,一個半綜合征 (one and a half syndrome),第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),2．垂直運(yùn)動癱瘓 (1)皮質(zhì)病變 垂直運(yùn)動中樞與側(cè)視運(yùn)動中樞雖都位于額中回的后

15、部，但當(dāng)該部病變時主要表現(xiàn)為側(cè)視運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為垂直運(yùn)動障礙極罕見。而腦干的病變引起垂直運(yùn)動障礙比側(cè)視運(yùn)動障礙多見。這是因為在中腦上丘及其附近的病變多于橋腦的病變之故。 (2)皮層下垂直運(yùn)動中樞病變 上丘是眼球垂直運(yùn)動的皮質(zhì)下中樞，上丘的上半司眼球的向上運(yùn)動，上丘的下半司眼球的向下運(yùn)動，因此上丘病變時能引起眼球垂直運(yùn)動障礙。 刺激性損害：在臨床上表現(xiàn)為垂直性的動眼危象。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時間較短，

16、眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),破壞性損害：眼球垂直同向運(yùn)動癱瘓。稱為帕里諾德(Parinaud)氏征候群（又稱中腦頂蓋綜合征)。有三種表現(xiàn)。第一，眼球向上運(yùn)動癱瘓，是最常見的一種表現(xiàn)形式。第二，眼球向上下運(yùn)動皆癱瘓。第三，眼球向下運(yùn)動癱瘓，最少見。 垂直同向運(yùn)動癱瘓的原因最多見者為松果體腫瘤、四疊體膠質(zhì)瘤，可見于腦炎、神經(jīng)膠質(zhì)瘤及血管性病變等。上丘病變時病變?nèi)粝蚋箓?cè)擴(kuò)展，常合并瞳孔

17、的障礙，瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失，若病變再向腹側(cè)擴(kuò)展，可影響到動眼神經(jīng)核，引起核性眼外肌麻痹。如向外側(cè)擴(kuò)展影響到外側(cè)膝狀體時，則出現(xiàn)雙眼對側(cè)同向性偏盲。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),二、眼球運(yùn)動神經(jīng)核下性支配的解剖生理及障礙的定位診斷(一)眼球運(yùn)動神經(jīng)核下性支配解剖生理 1．司眼球運(yùn)動的神經(jīng)核 司眼球運(yùn)動的神經(jīng)有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)。 (1)動眼神經(jīng)核 動眼神經(jīng)核位于中腦上丘的水平大腦導(dǎo)水管

18、周圍灰質(zhì)腹側(cè)部，為一長形的細(xì)胞團(tuán)塊，長約5～6毫米。其下端與滑車神經(jīng)核相連。動眼荊三個主要細(xì)胞群組成。,（1）動眼神經(jīng)核,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),主核： 兩側(cè)的主核分別支配提上瞼肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌和下直肌。因此主核自上端至下端依次分為提上瞼肌核、上直肌核、內(nèi)直肌核、下斜肌核和下直肌核。根據(jù)學(xué)者們實驗研究證明：支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉，支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉，支配下斜肌的纖維大部分交叉，支配下直肌的纖維

19、則完全交叉。提上瞼肌：司眼瞼上提。上直?。核狙矍蛳蛏虾蜕韵騼?nèi)轉(zhuǎn)。 內(nèi)直?。核狙矍騼?nèi)轉(zhuǎn)。 下斜肌：司眼球向上和稍向外轉(zhuǎn)。 下直肌：司眼球向下和稍向內(nèi)轉(zhuǎn) 。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),縮瞳(Edinger—westpbal)核 位于動眼神經(jīng)的背側(cè)，左右各一，由小型的細(xì)胞構(gòu)成(副交感神經(jīng)核)，并發(fā)出纖維走向眼內(nèi)平滑肌，司瞳孔縮小及調(diào)節(jié)機(jī)能。 正中核(Perlia氏核)：位于動眼神經(jīng)核中部之內(nèi)側(cè)部，由小型細(xì)胞構(gòu)

20、成，司眼球的集合機(jī)能。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(2) 滑車神經(jīng)核 位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平，位于動眼神經(jīng)核的。由該核發(fā)出纖維支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動。該神經(jīng)有一特點(diǎn)，自神經(jīng)核纖維后再交叉到對側(cè)，而終止于上斜肌。滑車神經(jīng)的纖維自該核發(fā)出后，先彎向背側(cè)，再行向背內(nèi)方。最后進(jìn)入前髓帆而交對側(cè)，于下丘的下方穿出中腦。 (3) 外展神經(jīng)核 位于橋腦第四腦室底部面丘的里面，從此核發(fā)出纖維支配外

21、直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動。外展神經(jīng)自核發(fā)出后斜向腹外側(cè)進(jìn)行，于錐體束的外側(cè)出橋腦。,（2）滑車神經(jīng)核,（3）外展神經(jīng)核,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(二)眼球運(yùn)動諸神經(jīng)核及核下性障礙的定位診斷 1．動眼神經(jīng)病變的定位診斷 (1) 核性病變 在核下病變中核性病變比較少見，而神經(jīng)干的病變比較多見，因為動眼神經(jīng)核的分布比較彌散，因此在發(fā)生病變時一側(cè)整個的神經(jīng)核都造成動眼神經(jīng)完全性癱瘓者比較少見。另一方面，病變只選擇性地

22、侵犯一個眼肌的神經(jīng)核者亦屬罕見。故動眼神經(jīng)核處發(fā)生病變時的特點(diǎn)：多為雙側(cè)性的，且為不完全性的，同時多合并有集合機(jī)能癱瘓及瞳孔障礙。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(2)核以下的神經(jīng)纖維病變 指自核發(fā)出的纖維到達(dá)眼球這一段神經(jīng)纖維的病變。如一側(cè)神經(jīng)纖維的損傷，引起同側(cè)眼的瞳孔散大，對光反射消失，調(diào)節(jié)機(jī)能喪失，眼球向外方并稍向下方斜視。 在腦干內(nèi)段(自核發(fā)出至出腦干以前)神經(jīng)纖維比較分散，組成很多小束穿繞紅核及黑質(zhì)。因此髓內(nèi)

23、纖維損傷有兩個特點(diǎn)：第一，多為不完全性損傷，完全性損傷者比較少見。第二，多合并附近組織的損傷癥狀，如紅核、黑質(zhì)及錐體束。因此形成各種交叉性綜合征，如Benedikt氏綜合征或Weber氏綜合征。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),2．滑車神經(jīng)病變的定位診斷 一側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓只有在向下注視時才發(fā)生斜視和復(fù)視。患者感覺只有在下樓梯時，眼向下看，才能出現(xiàn)復(fù)視?；颊叩念^常歪向?qū)?cè)以減輕復(fù)視，此為滑車神經(jīng)癱瘓時特有的征象。 (1)核性病變

24、：單純滑車神經(jīng)核病變時出現(xiàn)對側(cè)上斜肌的癱瘓，臨床上甚為少見，滑車神經(jīng)核性病變常合并動眼神經(jīng)核的損害，則出現(xiàn)滑車神經(jīng)—動眼神經(jīng)交叉性癱瘓；同側(cè)出現(xiàn)動眼神經(jīng)癱瘓，病變的對側(cè)出現(xiàn)滑車神經(jīng)癱瘓。 (2)核以下神經(jīng)纖維病變：前髓帆病變：由于兩側(cè)滑車神經(jīng)纖維在前髓帆內(nèi)交叉，故該處有病變時引起雙側(cè)滑車神經(jīng)癱瘓。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),3．外展神經(jīng)病變的定位診斷 (1)核性病變：外展神經(jīng)核在面丘內(nèi)被面神經(jīng)纖維所環(huán)繞，因此，外展

25、神經(jīng)核變時多合并面神經(jīng)纖維的損害。除了外展神經(jīng)癱瘓外，還合并面神經(jīng)下運(yùn)動單位性癱瘓。 (2)核以下的神經(jīng)纖維病變：外展神經(jīng)或其根在腦底部病變時可發(fā)生孤立的外直肌癱瘓，引起內(nèi)斜視，眼球不能向外側(cè)轉(zhuǎn)動，并有復(fù)視。特別是向患側(cè)注視時更加明顯。 展神經(jīng)干在顱底的行程最長，故受侵犯的機(jī)會最多；例如腦膜炎、顱底蛛網(wǎng)膜炎，動脈硬化、腦底動脈瘤、腦腫瘤或顱內(nèi)壓力增高等，皆可引起一側(cè)或兩側(cè)的外展神經(jīng)癱瘓（輕癱或完全性癱瘓）。當(dāng)顱底病變時

26、造成外展神經(jīng)損傷時也常常合并其它顱神經(jīng)的損害，如第3、4、5、7、8對顱神經(jīng)。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),三、瞳孔其障礙的定位診斷 (一)瞳孔的解剖生理 瞳孔是虹膜的游離緣所形成的孔，位于角膜的后方，虹膜由兩種平滑肌(瞳孔括約和瞳孔擴(kuò)大肌)構(gòu)成。瞳孔受兩種神經(jīng)支配，瞳孔括約肌受副交感神經(jīng)支配，使瞳孔縮??；瞳孔擴(kuò)大肌受交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴(kuò)大。 正常時瞳孔直徑大小變化較大，約為2～5毫米，平均約4毫米。小于

27、2毫米者稱瞳孔縮小，大于5毫米者稱為瞳孔散大。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),1．瞳孔括約肌的神經(jīng)支配 支配瞳孔括約肌的神經(jīng)來自中腦縮瞳(Edinger Westpbal)核發(fā)出的神經(jīng)纖維，這種纖維包括在動眼神經(jīng)中，直到眶內(nèi)進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。該神經(jīng)興奮使瞳孔縮小。大腦皮質(zhì)亦有瞳孔縮小中樞，位于額葉和枕葉。在枕葉者位于“動眼中樞”附近；在枕葉者位于紋狀周圍區(qū)?？s瞳的

28、傳導(dǎo)路中腦——動眼神經(jīng)——海綿竇——眶內(nèi)——睫狀神經(jīng)節(jié)——瞳孔括約肌,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),2．瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配擴(kuò)瞳的傳導(dǎo)路丘腦底部——中腦——橋腦——延髓——睫狀體脊髓中樞（C8T2）——頸下節(jié)——頸中節(jié)——頸上節(jié)（換元）——頸內(nèi)動脈神經(jīng)叢——海綿竇——三叉神經(jīng)眼支——眶內(nèi)——睫狀神經(jīng)節(jié)——睫狀長神經(jīng)——瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌、球后平滑肌 瞳孔擴(kuò)大肌是由交感神經(jīng)支配，該神經(jīng)興奮則使瞳孔散大。大腦皮質(zhì)的額葉、

29、后中央回及額上回受刺激時都可引起雙側(cè)瞳孔散大。,,,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),交感神經(jīng)頸上節(jié)以上的病變只有第二支的損害方出現(xiàn)何納(Hornet)氏綜合征，但無病側(cè)面部的發(fā)汗障礙。因此，頸內(nèi)動脈叢病變或海綿竇叢病變皆可產(chǎn)生何納(Hornet)氏綜合征，但不出現(xiàn)面部發(fā)汗障礙。這一點(diǎn)有重要的定位診斷意義。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),3．對光反射 以強(qiáng)光照射一側(cè)瞳孔引起雙側(cè)瞳孔收縮，稱為對光反射。被照射側(cè)的瞳孔反射稱直接對

30、光反射，另一側(cè)的瞳孔反射稱為間接對光反射。對光反射的傳導(dǎo)路徑：視網(wǎng)膜的視桿細(xì)胞和視錐細(xì)胞——視神經(jīng)——視交叉——視束——頂蓋前區(qū)（換神經(jīng)元）——同側(cè)及對側(cè)的縮瞳核——睫狀神經(jīng)節(jié)——睫狀短神經(jīng)——瞳孔括約肌,,,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),4．集合反射和調(diào)節(jié)反射 當(dāng)兩眼突然注視一近物時，同時出現(xiàn)兩種反射，即集合反射(瞳孔縮小及水晶體凸度增加)。 集合反射：兩眼集合名日集合反射。集合反射之通路亦由視神經(jīng)傳到枕

31、葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。集合反射之興奮亦可直接起源于大腦皮質(zhì)雙眼做隨意的集合運(yùn)動。調(diào)節(jié)反射之興奮自視網(wǎng)膜開始，經(jīng)視神經(jīng)至枕葉17區(qū)，在17區(qū)交換神經(jīng)元后至19區(qū)，交換神經(jīng)元后乃經(jīng)皮質(zhì)中腦束至正中核，自正中核發(fā)出纖維至雙側(cè)縮瞳(Edinger-Westphal)核，再經(jīng)動眼神經(jīng)至瞳孔括約肌及睫狀肌。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),(二)瞳孔運(yùn)動障礙的定位診斷1．瞳孔收縮機(jī)能(副

32、交感神經(jīng))的病變 副交感神經(jīng)病變時主要表現(xiàn)為破壞性病變，即瞳孔散大對光反射減弱或消失，臨床上比較多見。其定位診斷如下： (1)病變在視神經(jīng)同側(cè) 直接的對光反射與對側(cè)間接的對射減弱或消失， 同側(cè)的間接對光反射和對側(cè)的直接對光反射正常。 （2)病變在視交叉正中 雙顳側(cè)瞳孔對光反射減弱或消失； 雙鼻側(cè)瞳孔對光反射正常,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),（3）病變在視交叉的雙外側(cè) 雙鼻側(cè)瞳孔對

33、光反射減弱或，此 種征象在臨床上甚罕見。(4)病變在視束 同側(cè)眼鼻側(cè)與對側(cè)眼顳側(cè)瞳孔對光反射減弱 或消失 (5)病變在中腦后連合 雙側(cè)對光反射減弱或消失，而調(diào)節(jié)機(jī) 能正常。(6)病變在頂蓋前區(qū)與縮瞳核之間 同側(cè)直接與間接反射減弱 或消失，對側(cè)正常。(7)病變在縮瞳核 同側(cè)瞳孔完全癱瘓。(8)病變在正中核與縮瞳核之間 調(diào)節(jié)機(jī)能消失。(9)病

34、變在動眼神經(jīng) 瞳孔完全癱瘓。(10)病變在睫狀神經(jīng)節(jié) 瞳孔對光反射減弱或消失，而調(diào)節(jié)機(jī) 能正常,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),2.瞳孔擴(kuò)大機(jī)能(交感神經(jīng))的病變 支配眼部的交感神經(jīng)病變臨床上有兩種表現(xiàn)：第一，交感神經(jīng)麻痹，第二、交感神經(jīng)受刺激，其中以交感神經(jīng)麻痹較多見。 A交感神經(jīng)麻痹(Horner氏綜合征)：該綜合征是由于自丘腦下部發(fā)出的下行交感神經(jīng)纖維(經(jīng)腦干及脊髓)或交感神經(jīng)頸節(jié)及節(jié)后纖維任

35、何一處的病變引起。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),癥狀與體征：霍納氏綜合征的主要表現(xiàn)為三主征；瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷。除此之外還有發(fā)汗障礙和面部皮膚的溫度變化等。 (1)瞳孔縮小 最主要癥狀之一。瞳孔雖然縮小，但對光的反射和調(diào)節(jié)反射存在。(2) 眼裂變小 是由于提上瞼肌中的平滑肌(瞼板肌)癱瘓之故。這種癱瘓的程度遠(yuǎn)較動眼神經(jīng)癱瘓者為輕。且在第一級神經(jīng)元病變時，往往無此癥狀。(3) 輕度眼球下陷 是由于眼球后部平滑

36、肌(Mjjeller氏肌)癱瘓之故。(4) 發(fā)汗障礙面部及頸部發(fā)汗減少或無汗。(5)面部或頸部溫度增加，因血管擴(kuò)張所致，多為暫時性。,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),B交感神經(jīng)刺激綜合征多在交感神經(jīng)病變的早期出現(xiàn)，后期多出現(xiàn)交感神經(jīng)刺激癥狀為“三大”，即瞳孔散大、眼裂大及眼球略外突。其原因有：肺結(jié)核、肺腫瘤、，肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、頸外傷、頸部腫瘤及交感神經(jīng)炎等。(反霍納氏征),第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),3．影響瞳孔散大及

37、縮小的因素 (1)瞳孔縮小 (瞳孔直徑小于2毫米為瞳孔縮小) 1 老年人 2 動脈硬化癥 3 遠(yuǎn)視眼 4 梅毒 5 酒精中毒 6 藥物中毒：嗎啡、鴉片中毒 7 眼神經(jīng)受刺激 8 頸交感神經(jīng)麻痹 9 顱壓高 10 睡眠 11 昏迷

38、 12 深呼吸 13角膜或眶內(nèi)異物 14 迷走神經(jīng)張力增高者，亦見皮膚稍冷、血壓低、脈搏 慢以及眼心反射亢進(jìn)等,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),（2）瞳孔散大(瞳孔直徑大干5毫米為瞳孔散大) 1 焦慮、恐懼、疼痛 2 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 3 近視眼 4 藥物作用如阿托品、后馬托品等 5 動眼神經(jīng)麻痹 6 頸交感神經(jīng)受刺

39、激 7 眼病：如視力低下者 8 精神興奮或憤怒的反應(yīng) 9 深吸氣 10 丘腦下刺激 11 大腦皮質(zhì)額中回后部受刺激 12 交感神經(jīng)張力增高者，瞳孔散大、皮膚溫脈快、血壓高以及眼心反射減弱,第三節(jié) 動眼、滑車和外展神經(jīng),（3）瞳孔大小不等瞳孔大小不等比雙側(cè)瞳孔的擴(kuò)大或縮小更有重要的意義。 1)生理

40、性：正常人也可以出現(xiàn)瞳孔不等。 2)一側(cè)交感神經(jīng)受刺激則引起該側(cè)瞳孔變大；一側(cè)交感神經(jīng)麻痹則引起該側(cè)瞳孔變小。 3)動眼神經(jīng)受刺激引起瞳孔縮小，動眼神經(jīng)麻痹引起瞳孔散大。 4)虹膜炎 5)視力減退或失明者：瞳孔輕度散大 6)內(nèi)耳疾病可引起瞳孔縮小7)海馬疝： 瞳孔散大并且固定。 8)病灶損害額葉起始經(jīng)過內(nèi)囊下降的瞳孔擴(kuò)大纖維，則引起對側(cè)瞳孔縮小，而同側(cè)瞳孔大。 9)因視束疾病引起偏盲者，病灶側(cè)瞳孔散大。,第三節(jié) 動眼

41、、滑車和外展神經(jīng),4．瞳孔病變綜合征 （1） 阿-羅氏瞳孔①病因：該瞳孔最早見于神經(jīng)梅毒，因此認(rèn)為阿一羅氏瞳孔是神經(jīng)梅毒的特征性的改變。其實不然，威尼克（Wernicke〉氏腦炎、四疊體腫瘤、血管病、外傷（尤其外傷性去大腦強(qiáng)直狀態(tài)）、嚴(yán)重的內(nèi)因性或外因性中毒、腦炎、兒童期腦病。此外半側(cè)顏面萎縮癥亦偶可出現(xiàn)此種瞳孔。 ②臨床表現(xiàn)：兩側(cè)瞳孔較小，大小不等，邊緣不整，光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。,第三節(jié) 動眼、滑