顱神經(jīng)解剖及功能定位

1、顱神經(jīng)解剖及定位診斷,武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉昌勤,顱神經(jīng)的一般特點(diǎn):,顱神經(jīng)共有12對(duì),習(xí)慣上用羅馬字來(lái)表示。第Ⅰ和第Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)在顱內(nèi)部分是二級(jí)和三級(jí)神經(jīng)元纖維,其它10對(duì)顱神經(jīng)均與在腦干內(nèi)的神經(jīng)核團(tuán)聯(lián)系。運(yùn)動(dòng)核團(tuán)在腦干的中間,而感覺(jué)核團(tuán)在外側(cè) (因?yàn)榧顾柘蚰X干延續(xù)后,其后方裂開(kāi)向兩側(cè))。,感覺(jué)神經(jīng)(第Ⅰ,Ⅱ, Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)為特殊感覺(jué)神經(jīng));運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ,Ⅺ, Ⅻ對(duì)為純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)); 混和神經(jīng)(第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ); 第Ⅲ

2、、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)含有付交感纖維。,3. 十二對(duì)顱神經(jīng)可大致分為三種類型:,除了面神經(jīng)核下半部分和舌下神經(jīng)核接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配外,其余均接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配。第Ⅲ、 Ⅳ 顱神經(jīng)核團(tuán)位于中腦; 第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ 顱神經(jīng)核團(tuán)位于橋腦; 第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、 Ⅻ 顱神經(jīng)核團(tuán)位于延髓。,顱神經(jīng)圖,Ⅰ 嗅神經(jīng),Olfactory nerve,《解剖學(xué) Anatomy》,嗅細(xì)胞(第一級(jí)神經(jīng)元) 嗅神經(jīng)

3、 嗅球(第二級(jí)神經(jīng)元) 嗅束 嗅三角(第三級(jí)神經(jīng)元):外側(cè)嗅紋---海馬溝,海馬回前部,杏仁核(嗅中樞);中間嗅紋---前穿質(zhì)內(nèi)側(cè)嗅紋---胼質(zhì)體下回(與面神經(jīng)核,韁核,灰結(jié)節(jié),乳頭體等聯(lián)系形成嗅覺(jué)與食欲有關(guān)的反射弧),,,,,嗅神經(jīng)圖,《臨床表現(xiàn) Clinical manifestation》,嗅覺(jué)減退或嗅覺(jué)缺失(hyposmia or anosmia):嗅幻覺(jué)(olfactory hallucination )

4、:癲癇的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作(溝回發(fā)作)。福斯特－肯尼迪綜合征(Foster-Kennedy Syndrom):,Ⅱ 視神經(jīng),Optic nerve,光反射徑路(light reflex):,《臨床表現(xiàn) Clinical manifestion》,1.視力障礙及視野缺損:,不同類型的視野缺損具有很大的定位價(jià)值視神經(jīng)（optic nerve）： 視交叉（optic chiasma）：視束（optic tract）：視放射（optic

5、radiation）：,,不同類型的視野缺損具有很大的定位價(jià)值,2.視乳頭的異常,視乳頭水腫（papilledema）：視神經(jīng)萎縮（optic atropy）：,正常視乳頭,視乳頭水腫的鑒別（1）,視乳頭水腫的鑒別（2）,papilledema1,原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮的鑒別,Ⅲ. 動(dòng)眼、 Ⅳ.滑車(chē)、 Ⅵ.外展神經(jīng),Oculomotor N. Trochlear N. Abducens N.,《解剖 Anatomy》,臨床表現(xiàn)（c

6、linical manifestation）,眼肌麻痹復(fù)視瞳孔改變,眼肌麻痹（ophthalmoplegia）,1. 周?chē)匝奂÷楸裕?動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 （paralysis of oculomotor nerve ）: 上瞼下垂，復(fù)視，瞳孔散大，眼球呈外斜位，眼球不能向上、內(nèi)活動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)也受到限制，光反射和調(diào)節(jié)輔助反射消失。,dysjmb,滑車(chē)神經(jīng)麻痹（ paralysis of trochlear nerve ）： 患者主

7、訴下樓梯不能，復(fù)視，眼球向外下活動(dòng)不能。,外展神經(jīng)麻痹（ paralysis of abducens nerve ）： 眼球不能向外展，復(fù)視。,2. 核性眼肌麻痹 (Nuclear ophthalmoplegia):,除外展神經(jīng)外，動(dòng)眼、滑車(chē)神經(jīng)的核性麻痹都是雙側(cè)性，但不對(duì)稱。多合并有鄰近組織的損害。選擇性地只損害一部分眼肌功能，產(chǎn)生分離性眼肌麻痹。常合并長(zhǎng)束損害的體征（錐體束、脊丘束）。,3. 核間性眼肌麻痹(inte

8、rnuclear ophthalmoplegia):,由于病變發(fā)生在內(nèi)側(cè)縱束內(nèi)的核上性病變所造成的， 腦干的內(nèi)側(cè)縱束支配眼球的水平性同向運(yùn)動(dòng)，發(fā)生病變后，當(dāng)一眼外展時(shí)另一眼不能內(nèi)收，但雙眼內(nèi)聚正常，見(jiàn)于M.S.。,,一個(gè)半綜合征 (one and a half syndrome),4. 核上性眼肌麻痹(Supranuclear ophthalmoplegia):,(1) 兩眼同向凝視中樞:橋腦凝視中樞：受破壞時(shí)，兩眼不能向病灶側(cè)凝視

9、而轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， 即注視自己癱瘓肢體，常是持久性的。大腦凝視中樞：破壞性病灶，兩眼不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，即雙眼向病灶側(cè)注視，常是暫時(shí)性的數(shù)天內(nèi)可恢復(fù)。刺激性病灶，兩眼偏向病灶的對(duì)側(cè)(癲癇)。,(2) 上丘同向凝視中樞:上丘的破壞性病變: 引起兩眼向上同向運(yùn)動(dòng)不能，稱帕里諾綜合征 （Parinaud Syndrome）。上丘的刺激性病變：則表現(xiàn)為眼球發(fā)作性的轉(zhuǎn)向上方，稱動(dòng)眼危象。,復(fù)視(Diplopia):瞳孔(Pupils):,(1)

10、瞳孔散大(Pupil dilation；Mydriasis):,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，阿托品中毒，視神經(jīng)完全損害，暗室里。,(2) 瞳孔縮小(miosis)：,有機(jī)磷中毒；嗎啡、安定中毒；糖尿?。粍?dòng)脈硬化；老年人等；腦橋出血時(shí)患者瞳孔呈針尖樣大小(pin point size of pupils)。,霍納征（Horner sign）:,表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔縮小、眼裂變小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部無(wú)汗。見(jiàn)于頸上交感神經(jīng)徑路損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的交感纖維損害。,

11、光反射通路中任意病變均可引起反射消失。傳入是視神經(jīng)，傳出是動(dòng)眼神經(jīng)。視覺(jué)通路中外側(cè)膝狀體以后的病變其光反射不受影響。,（3）光反射(light reflex)：,會(huì)聚不能見(jiàn)于帕金森病和中腦病變；縮瞳反應(yīng)喪失見(jiàn)于白喉（睫狀神經(jīng)損傷）或中腦炎癥。,,（4）調(diào)節(jié)反射（accommodation reflex）:,absence of light reflex and normal accommodation reflex.

12、 見(jiàn)于神經(jīng)梅毒，偶見(jiàn)M.S 或眼部帶狀皰疹等。是由于頂蓋前區(qū)的光反射徑路受損所致。,,阿羅瞳孔（Argyll- Robertson pupil）:,Right dilated pupil,,Right pupil has no light reflex.The arrow represents the light.,,Pupils react to accommodation,,Argyll-Robertson’s pupil:,

13、常犯一側(cè)，瞳孔散大，又稱為強(qiáng)直性瞳孔。,（5）艾迪氏瞳孔（Adie's pupils）：,Ⅴ. 三叉神經(jīng)Trigeminal Nerve,解剖生理,,三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路,臨床表現(xiàn) Clinical manifestation,感覺(jué)障礙：核性損害感覺(jué)障礙呈洋蔥皮樣分布，并有感覺(jué)分離；核下性損害感覺(jué)障礙呈節(jié)段性分布，無(wú)感覺(jué)分離;運(yùn)動(dòng)障礙：張口下頜偏向患側(cè),咀嚼患側(cè)無(wú)力，患側(cè)顳肌和咀嚼萎縮;角膜反射：減弱或消失(傳入為三叉神經(jīng)，傳

14、出為面神經(jīng)，中樞在橋腦);,核性和核下性三叉神經(jīng)損害的區(qū)別,Ⅶ.面神經(jīng)Facial Nerve,解剖生理,《Clinical manifestation》,1.中樞性面癱： 眼裂以下表情肌癱瘓，程度比周?chē)悦姘c輕，常伴有同側(cè)肢體中樞性癱瘓。2.周?chē)悦姘c： 皺額、抬眉不能，額紋消失，眼瞼閉合不全，示齒口角向健側(cè)歪斜，鼓腮吹氣不能，眨眼動(dòng)作減少，同側(cè)舌前2/3味覺(jué)喪失，唾液分泌減少。,周?chē)悦姘c在不同受損平面有不同的臨床

15、表現(xiàn),(1)面神經(jīng)核的病變:(2) 面神經(jīng)位于腦橋髓內(nèi)根絲的病變：,Millard-Gubler Syndrom：腦橋一側(cè)病變時(shí)可引起同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，稱米勒德-克貝萊綜合征。Foville's syndrom:一側(cè)周?chē)悦姘c,無(wú)展神經(jīng)麻痹,兩眼不能向病側(cè)同向運(yùn)動(dòng)( 腦橋凝視中樞受損),對(duì)側(cè)偏癱和偏麻(錐體束和內(nèi)側(cè)丘系受損), 多見(jiàn)于基底動(dòng)脈深穿支閉塞引起的腦橋梗塞。,(3)面神經(jīng)髓外根絲的病變:

16、(4)面神經(jīng)管內(nèi)的病變：膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹 Hunt's syndrom:一側(cè)面神經(jīng)麻痹，伴有外耳道疼痛和皰疹時(shí)，提示膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染，稱亨特氏綜合征。(5)莖乳孔以下病變:,,Ⅷ.位聽(tīng)神經(jīng) Auditory Nerve,解剖生理,,耳蝸神經(jīng)（Cochlear Nerve）：,,前庭神經(jīng)（Vestibular Nerve:）：,《Clinical manifestation》,Cochlear nerve les

17、ion:,耳鳴、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏及聽(tīng)幻覺(jué):聽(tīng)力減退或喪失:,傳導(dǎo)性耳聾與感音性耳聾的鑒別診斷,Vestibular nerve lesion：,1. 眩暈 Vertigo: 眩暈是一種自身或外界物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。 平衡三聯(lián)：視覺(jué)系統(tǒng) 深感覺(jué)系統(tǒng) 前庭系統(tǒng),周?chē)匝炁c中樞性眩暈的鑒別診斷,眼震（Nystagmus）:,Ⅸ. 舌咽神經(jīng)、 Ⅹ

18、.迷走神經(jīng),Glossopharynger Nerve and Vagus Nerve,圖p131,Glossopharynger Nerve:,圖p132,Vagus Nerve:,《Clinical manifestation》,一側(cè)舌咽、迷走N受損，當(dāng)發(fā)"啊"音時(shí)懸雍垂偏向健側(cè)，患側(cè)軟腭上舉不能， 發(fā)音時(shí)聲音嘶啞有鼻音，吞咽困難，飲水返嗆，咽反射減弱或消失。,舌咽、迷走神經(jīng)受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，一側(cè)中樞性病變

19、不會(huì)產(chǎn)生癥狀，只有在雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或核性、核下性病變時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。,球麻痹又稱延髓麻痹，分為真性球麻痹；假性球麻痹和肌源性球麻痹。主要表現(xiàn)為吞咽困難和構(gòu)音障礙。,三種球麻痹的鑒別診斷,Ⅺ. 副神經(jīng)Spinal accessory Nerve,解剖生理,《Clinical manifestation》,1.一側(cè)副神經(jīng)受損，轉(zhuǎn)頸聳肩不能。2.頸靜脈孔綜合征：Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ顱神經(jīng)同時(shí)受累。3.雙側(cè)皮層支配，一側(cè)中樞性病變不出現(xiàn)癥狀。,

20、Ⅻ. 舌下神經(jīng)Hypoglossal Nerve,解剖生理：,圖p139,《Clinical manifestation》,1.一側(cè)舌下神經(jīng)受損，伸舌偏向患側(cè)，伴舌肌萎縮和舌肌纖顫。2.舌下神經(jīng)受損分為中樞性和周?chē)浴?中樞性與周?chē)陨嘞律窠?jīng)受損的鑒別診斷,ssjsh,Weber's syndrome： 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損, 對(duì)側(cè)中樞性面、舌及肢體癱。,圖p38,Millard Gubler syndrom： 同側(cè)