腮腺淺葉摘除面神經(jīng)解剖術(shù)

1、腮腺腫瘤,,患者資料,一般資料：患者陳樹有：男，56歲，已婚　　　　　　　　　　　　　　　臨床資料：主訴：右側(cè)面部無痛漸增長包塊1年余診斷：右腮腺包塊 現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右面部長一包塊，無壓痛、觸痛，漸增大，當(dāng)時(shí)未行特殊處理，現(xiàn)至我科就診，病程中,患者精神飲食及睡眠狀況良好。既往史：無過敏史：無?？茩z查：右腮腺區(qū)可觸及一約3cm×4cm大小包塊，活動(dòng)度可，質(zhì)地中等，與皮膚無粘連，與基底組織有粘連，未

2、及明顯面癱癥狀，頜面頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，余無特殊。輔助檢查胸片：肺心膈未見明顯異常心電圖：正常范圍心電圖大便常規(guī)：正常尿常規(guī)：正常血常規(guī)：正常,手術(shù)方案,該患者采取解剖分離保存面神經(jīng)，將腮腺全葉和腫瘤一并切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。于2013年9月12日在全麻下行“右腮腺全葉及包塊切除術(shù)＋面神經(jīng)解剖術(shù)”。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.制訂護(hù)理計(jì)劃，并向患者及家屬宣教，解釋手術(shù)的重要性及必要性，麻醉的方法及注意事項(xiàng)，如保持情緒穩(wěn)定、保暖、保持良好

3、的睡眠，預(yù)防呼吸道感染。2.完善相關(guān)檢查，女患者詢問月經(jīng)是否來潮3.術(shù)區(qū)備皮、剃發(fā)至患者耳后4指。男患者剃胡須，，并在術(shù)晨將頭發(fā)梳到健側(cè)，充分暴露手術(shù)部位。4.術(shù)前三天潔牙，保持口腔衛(wèi)生。5.術(shù)前針,【術(shù)前準(zhǔn)備】,藥品準(zhǔn)備：局麻藥品：利多卡因、布比卡因。特殊：亞甲藍(lán):在進(jìn)行手術(shù)之前，可從腮腺導(dǎo)管口注射1％亞藍(lán)溶液2ml，使腮腺染成藍(lán)色，以便于在手術(shù)中識(shí)別及解剖面神經(jīng)。也可以從導(dǎo)管口同時(shí)插入塑料管，這對手術(shù)中找尋腮腺導(dǎo)管更為容易。

4、物品準(zhǔn)備：中器械、眼科剪鑷、薄剪、血管拉勾、探勾、花生米、小紗塊、5ml、50ml注射器、負(fù)壓引流球或膠片引流、4/0#膠原蛋白線、單極電刀頭電刀刷、吸收管、小吸頭、備超聲刀頭、繃帶或彈性繃帶、十把蚊彎儀器準(zhǔn)備：高頻電刀、超聲刀、吸引器,【麻醉與體位】,可在局麻下施行手術(shù)。對一些思想緊張難以合作的病員，最好采用氣管內(nèi)全麻。平臥位，頭偏向健側(cè)。體位墊準(zhǔn)備:頭圈、沙袋、方巾數(shù)條墊頸部防懸空注意：全麻病人要注意保護(hù)眼睛,【手術(shù)步驟】,

5、1、切口 通常采用“S”形切口，即自耳屏前方直向下行，繞耳垂下方至顳乳突尖，再轉(zhuǎn)向下經(jīng)頜后區(qū)，在下頜角下方1.5-2cm處轉(zhuǎn)向前行，止于舌骨平面，切開皮膚，皮下組織和頸闊肌。,【手術(shù)步驟】,2、翻起皮瓣 在腮腺筋膜的淺面，將皮膚及皮下組織瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下緣為止。,【手術(shù)步驟】,3、暴露面神經(jīng) 解剖分離面神經(jīng)的手術(shù)途徑有兩種：先暴露面神經(jīng)分支再解剖面神經(jīng)主干或先暴露面神經(jīng)主干，然后再解剖各分支。,【手術(shù)步驟】,（1）

6、從面神經(jīng)分支向主干解剖法：用彎蚊式止血鉗從腮腺淺葉前緣鈍性分離脂肪組織，在咬肌淺面易于找到面神經(jīng)分支，一般主張先尋找頰支或顴支，也有主張先找下頜緣支的。臨床實(shí)踐證明采取先暴露腮腺導(dǎo)管，找到面神經(jīng)頰支，再解剖各分支而達(dá)面神經(jīng)主干的方法較為可靠而穩(wěn)妥。在腮腺淺葉前上緣暴露面神經(jīng)各分支后，順神經(jīng)支走行的方向，用止血鉗逐一解剖面神經(jīng)各分支，同時(shí)翻起腮腺淺葉。暴露面神經(jīng)分支的方法如下：,面神經(jīng)解剖,頰支：面神經(jīng)頰支常有一主支平腮腺導(dǎo)管上方前行或

7、斜向上前方越過導(dǎo)管。一般可在顴弓下方1－3cm處，相當(dāng)于耳垂至鼻翼根部與口角連線中點(diǎn)所作的連線上，用鈍分離法尋找腮腺導(dǎo)管，盡可能往前解剖導(dǎo)管至咬肌前緣轉(zhuǎn)入頰部處，雙重結(jié)扎后剪斷導(dǎo)管。向后上方提起已切斷的腮腺導(dǎo)管近心端，循已顯露的面神經(jīng)頰支往后分離，并仔細(xì)解剖面神經(jīng)其余的分支，逐步將腮腺淺葉向后翻起。顴支：可在顴弓下方約1.5cm處尋找與顴弓下緣平行的顴支。下頜緣支：可在暴露面神經(jīng)頰支與顴支至面神經(jīng)上、下二大支匯合處，再沿下支往前下方

8、暴露下頜緣支；也可在下頜角上方，咬肌淺面腮腺前緣尋找下頜緣支；也可在下頜角后方約2cm處，于頸闊肌深面暴露面后靜脈，即可找到橫越該靜脈淺面或深面的面神經(jīng)下頜緣支。,面神經(jīng)解剖,神經(jīng)主干向分支解剖法：在顳骨乳突與外耳道軟骨下緣之間分離腮腺，并暴露胸鎖乳突肌，將肌肉往后牽引。此時(shí)即可清楚顯出二腹肌后腹的止端。在二腹肌后腹與外耳道軟骨所成交角的分角線上，尋找面神經(jīng)主干，然后用鈍分離法循主干仔細(xì)往前外下方向分離進(jìn)入腮腺的面神經(jīng)各分支，同時(shí)翻起腮

9、腺。,【手術(shù)步驟】,4、切除腮腺淺葉與腫瘤 在分離面神經(jīng)的同時(shí)，逐步將腮腺淺葉翻起至完全分離后，連同腫瘤一并整塊切除。在分離腮腺與解剖面神經(jīng)的過程中，常有斷裂的小血管出血。此時(shí)應(yīng)用蚊式止血鉗止血，但應(yīng)小心勿夾傷神經(jīng)。在分離腮腺淺葉后緣的深面時(shí)，注意勿損傷穿行其間的面后靜脈，頸外動(dòng)脈及其分支。5、切除腮腺深葉 如果需同時(shí)切除腮腺深葉，應(yīng)繼續(xù)用彎蚊式止血鉗小心的從腮腺實(shí)質(zhì)中分離出面神經(jīng)主干及其分支。手術(shù)中可用神經(jīng)鉤輕輕牽引神經(jīng)，便于分離

10、，但勿牽拉過重，以免損傷神經(jīng)。為了保護(hù)頜后凹深面的血管，手術(shù)宜仔細(xì)，可以將腮腺深葉分段取出，直至腮腺組織完全切除為止。6、創(chuàng)口的處理 沖洗創(chuàng)口、徹底止血、將皮瓣復(fù)位后，分層縫合皮下組織及皮膚，創(chuàng)口內(nèi)置橡皮引流條。用紗布或彈性繃帶將皮膚壓在切除腮腺的頜后凹內(nèi)，加壓包扎，消除死腔?；蚩刹蛔黾訅喊捎秘?fù)壓引流，2-3天拆除。,1切除腮腺淺葉2 切除腮腺深葉的殘余組織3縫合切口安置橡皮引流條,,【術(shù)后注意】,術(shù)后嚴(yán)密觀察病人在加壓包扎情況

11、下，呼吸道是否通暢。術(shù)后24-48小時(shí)抽出引流條，繼續(xù)加壓包扎。如為負(fù)壓引流，術(shù)后3天拔出，視情況再考慮是否加壓包扎。酌情選用抗生素以預(yù)防傷口感染，可以考慮給予阿托品口服抑制唾液分泌。術(shù)后7天拆線。,術(shù)后并發(fā)癥,1.面神經(jīng)損傷：面癱，眼瞼不能閉合2.切口出血3.涎簍4.切口感染5.窒息6.其他：如味覺出汗綜合癥,耳垂麻木等,【并發(fā)癥的預(yù)防及處理】,1、涎液皮下潴留或涎漏 殘留的腺組織繼續(xù)分泌可致涎

12、液潴留，自發(fā)破潰則形成涎漏。術(shù)中結(jié)扎或縫 扎殘余腺體以及術(shù)后扎實(shí)的加壓包扎是最好的預(yù)防方法，一旦發(fā)生涎液皮下積存，可抽吸后繼續(xù)加壓包扎，一般2-3周后即有效。在此同時(shí)可口服小劑量阿托品，以抑制涎腺分泌。如無效而有涎漏形成，可考慮放射線治療，一般給予10-15Gy足矣，但對年輕人要慎用。2、面神經(jīng)功能減弱或麻痹 輕柔操作可避免。但有些情況難免神經(jīng)創(chuàng)傷，如腫瘤緊貼面神經(jīng)或腫瘤位于腮腺深層組織時(shí)，神經(jīng)若非切斷，一

13、般在3-6月以內(nèi)均能回復(fù)正常功能，少數(shù)損傷嚴(yán)重者時(shí)間會(huì)稍長一些。為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)可以予VitB1或VitB12，輔以紅外線理療等。3、耳垂麻木 常見，時(shí)耳大神經(jīng)被切斷所致。有時(shí)耳大神經(jīng)雖在術(shù)中保留，但耳垂仍有麻木感，此乃因支配耳垂的耳大神經(jīng)末梢支被切斷所致。4、味覺性出汗綜合征（Frey syndrome）

14、 較常見，其發(fā)生率各家報(bào)告不一，有報(bào)告100％發(fā)生，大多數(shù)報(bào)告在70％左右。臨床表現(xiàn)為在進(jìn)食時(shí)術(shù)區(qū)某一部分有潮紅出汗現(xiàn)象。其發(fā)生的原因是司分泌的節(jié)后副交感神經(jīng)纖維長入到被切斷的支配汗腺的節(jié)后交感神經(jīng)纖維中，于是當(dāng)味覺刺激或咀嚼活動(dòng)時(shí)，副交感神經(jīng)興奮，就出現(xiàn)了術(shù)區(qū)皮膚出汗和潮紅現(xiàn)象。對此綜合征目前尚無有效的最佳治療方法，而患者對此現(xiàn)象也無迫切的治療要求。,護(hù)理,護(hù)理問題P1.焦慮（與患者或家屬擔(dān)心手術(shù)效果和術(shù)后面神經(jīng)

15、受損有關(guān)）P2.有感染的危險(xiǎn)（與手術(shù)及術(shù)區(qū)引流不暢涎液滯留有關(guān)）P3.潛在并發(fā)癥：出血（與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)）P4.有面癱的危險(xiǎn)（與術(shù)中面神經(jīng)受刺激有關(guān)）P5.有負(fù)壓引流不暢的危險(xiǎn)（與負(fù)壓引流管護(hù)理不當(dāng)有關(guān)）P6.知識(shí)缺乏（患者及家屬缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)）,措施,1.焦　慮作好患者的心理護(hù)理，給患者介紹同種病例術(shù)后恢復(fù)的情況，使其減輕恐懼心理，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。告知患者手術(shù)時(shí)面神經(jīng)受到機(jī)械性刺激，術(shù)后如出現(xiàn)暫時(shí)性的面癱屬

16、于正?，F(xiàn)象，以提高患者及家屬術(shù)后心理應(yīng)對能力2.知識(shí)缺乏給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，以利于患者積極配合治療和疾病的恢復(fù)。,措施,3.有感染的危險(xiǎn)遵醫(yī)囑正確使用抗生素控制感染。局部創(chuàng)口敷料有污染要通知醫(yī)生及時(shí)更換。注意觀察患者體溫變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。強(qiáng)調(diào)忌食酸冷刺激性食物，以免刺激創(chuàng)口內(nèi)殘留腺泡分泌引起涎液滯留，不利于傷口愈合。做好口腔護(hù)理?；颊呖噹О鷱埧谑芟?，囑患者飯后用淡鹽水或含漱劑含漱口腔

17、。4.潛在并發(fā)癥：出血 5.有面癱的危險(xiǎn)術(shù)后及時(shí)與醫(yī)生溝通，了解手術(shù)中面神經(jīng)受損情況。嚴(yán)密觀察患者有無面癱癥狀出現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生采取對癥處理。面癱所致的眼瞼閉合不全者，應(yīng)注意眼的保護(hù)。做好解釋工作，告知患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面癱是術(shù)中器械牽拉所致，用VitB族藥物治療或理療等均有助于面神經(jīng)功能的恢復(fù)，指導(dǎo)患者能以積極樂觀的心態(tài)配合治療。6.有負(fù)壓引流不暢的危險(xiǎn),效果評價(jià),1.患者或家屬焦慮程度減輕，術(shù)前情緒穩(wěn)定，

18、并對術(shù)后不良反映有充分的心理準(zhǔn)備。2.通過治療患者未發(fā)生感染，局部創(chuàng)口愈合良好。3.患者創(chuàng)口未見明顯出血。4.患者能樂觀應(yīng)對術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性面癱。5.患者能積極配合護(hù)理，負(fù)壓引流通暢有效。6.患者能正確認(rèn)識(shí)自身的疾病且能遵從指導(dǎo)，積極配合治療。,出院健康指導(dǎo),1.忌食酸冷刺激性食物2周。2.繃帶加壓包扎需1-2周或更長時(shí)間。3.拆線和拆除繃帶后，切口處防曬，避免摩擦，盡量減少瘢痕增生和色素沉著而影響美觀。4.囑患者定期復(fù)