icu患者營養(yǎng)治療選擇策略

1、ICU患者營養(yǎng)支持治療選擇策略,周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科劉洪喜,,常見ICU患者的類型及代謝特點營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險評估營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療途徑的選擇腸外營養(yǎng)治療腸內營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥營養(yǎng)治療的監(jiān)測,重癥醫(yī)學與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科關鍵保護和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應目的維持全身與各器官組織的新

2、陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,,,,常見ICU患者的類型及其代謝特點,危重病患者大多存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良的風險。 機體對疾病打擊（創(chuàng)傷、燒傷、損傷、炎癥反應）的反應包括能量消耗增加（高代謝）、反調節(jié)激素（胰高血糖素、糖皮質激素、兒茶酚胺）、炎癥介質（細胞因子、急性期蛋白）和其他激素調節(jié)物質（如血管加壓素）的分泌增加。 1.由于水的潴留和血管通透性增加發(fā)

3、生體液轉移和水腫 2.肝糖原分解增加，糖異生以及外周組織胰島素抵抗導致高血糖。 3.應激狀態(tài)下，骨骼肌蛋白優(yōu)先用于糖異生 4.脂肪分解增加（脂肪成為主要能量來源）,常見ICU患者的類型及其代謝特點,患者類型,,,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和

4、死亡率的增加相關。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,

5、營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,,營養(yǎng)不良的分類1.與饑餓相關的營養(yǎng)不良：饑餓是慢性疾病過程且不伴有炎癥2.與慢性疾病相關的營養(yǎng)不良：疾病導致的慢性炎癥反應，程度為輕到中度3.與創(chuàng)傷或急性疾病相關的營養(yǎng)不良：炎癥反應為急性的，程度為重度,營養(yǎng)風險篩查與評估,營養(yǎng)風險篩查歐洲腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會制定的營養(yǎng)風險篩

6、查表（NRS-2002）目的：篩查住院患者是否存在營養(yǎng)不良及監(jiān)測營養(yǎng)不良發(fā)展的風險4個方面來評定患者是否處于營養(yǎng)風險及程度，是否需要進行營養(yǎng)支持治療以及預后如何；易用實用，通過床旁問診和簡便人體測量即可評定；同時，將年齡作為營養(yǎng)風險因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風險程度為1分。①原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度；②今期內（1-3月）體重的變化；③今1周飲食攝入量的變化；④體重指數(shù)（身高、體重）。,營養(yǎng)風險篩查與評估,第一步：首次營養(yǎng)

7、監(jiān)測。1.BMI<20.5；2.患者在過去3個月有體重下降嗎？3.患者在過去1周內有攝食減少嗎？4.患者有嚴重疾病嗎？（如ICU治療）如果以上任一問題回答“是”，則直接進入第二步營養(yǎng)測；如果所有問題回答“否”，應每周重復調查1次。第二步：最終篩查NRS-2002篩查表三項評分相加，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受傷評分+年齡評分。對于所有NRS評分≥3分的患者應設定營養(yǎng)支持計劃。包括：①嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受（≥3分）；②嚴重疾病

8、（≥3分）； ③中度營養(yǎng)狀態(tài)受損+輕度疾?。?分+1分）； ④輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損+中度疾?。?分+2分）。,NRS-2002評分表,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡

9、”的范疇，而通過代謝調理和免疫功能調節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能調節(jié)代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),危重患者營養(yǎng)支

10、持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關，直接影響患者預后重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006

11、),營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng),定義適應癥禁忌癥營養(yǎng)途徑營養(yǎng)素營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)停用指征,腸外營養(yǎng)（PN）,腸外營養(yǎng)（PN）是指無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者，通過腸道外通路（靜脈通路）輸注供應病人所需要的營養(yǎng)要素，

12、包括熱碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質及微量元素，以提供能量，糾正或預防營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營養(yǎng)治療方法。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)（TPN）和部分補充腸外營養(yǎng) (PPN)。,腸外營養(yǎng)的應用指征,適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,適用對象,不能耐受腸內的重癥患者,腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者,中國

13、重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng)的禁忌,禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制,一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng),營養(yǎng)途徑選擇 周圍靜脈營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)支持在2周以內；主要是改善患者手術前后的營養(yǎng)狀況，糾正

14、營養(yǎng)不良。中心靜脈營養(yǎng)：預期腸外營養(yǎng)支持需2周以上的患者；穿刺靜脈選擇鎖骨下、頸內、頸外、股靜脈。PICC：長期腸外營養(yǎng)；多用肘部靜脈。,營養(yǎng)制劑的選擇,營養(yǎng)素包括大營養(yǎng)素和微營養(yǎng)素兩大類。碳水化合物，脂肪乳，氨基酸維生素，微量元素，電解質谷氨酰胺，精氨酸，ω-3脂肪酸,,（1）葡萄糖非蛋白質熱量(NPC)的主要來源之一，每克糖提供16.73KJ（3.4千卡）熱量代謝速率4-5mg/kg.min，應激時下降為3-4mg/

15、kg.min推薦劑量從100-150g/d開始，最大不超過300～400g/d，糖提供的能量占非蛋白熱量的50%～60%輸注速度2.5-4 5mg/kg·min，不超過5mg/（kg·min）。,,（2）脂肪乳劑非蛋白質能量（NPC）的主要來源之一。每克脂肪提供9千卡熱量。脂肪的最大氧化率1.2-1.7mg/kg.min。推薦劑量根據(jù)每個患者對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱量的30%～5

16、0%，某些情況下（如肝功能正常的慢性阻塞性肺?。┛蛇_到60%以上。成人常用劑量為1.2～1.5g/kg·d。,,制劑選擇：長鏈脂肪乳，中長鏈混合脂肪乳；一般情況下可選擇純大豆油脂肪乳劑（即100%長鏈脂肪乳劑）；危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳。第1天應用脂肪乳劑時，特別是應激期患者，輸注速度應盡可能慢，如輸注長鏈脂肪乳劑時應低于0.1g/kg·h，而輸注中長鏈脂肪乳劑時應低于0.15g/kg·h。監(jiān)測脂

17、肪代謝狀態(tài)，血脂水平及肝腎功能高甘油三酯>4-5mmol/L時不推薦使用脂肪乳合并重癥胰腺炎，高脂血癥，動脈粥樣硬化患者慎用老年患者，應降低脂肪的補充量， 0.5～1.0g/kg·d，每周補充一次脂肪乳即可達到防止必需氨基酸缺乏的目的。,,（3）氨基酸/蛋白質蛋白質來源常為乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白，蛋白質的組成中，氮的含量相對恒定，約占16%，每克氮含有6.25g蛋白質。每克蛋白質提供4千卡熱量。推薦劑量：

18、重癥病人蛋白質補充量從1.2-2.5g/kg.d開始，腸外營養(yǎng)液中，氨基酸常用劑量0.8～1.2g/（kg·d），在疾病恢復階段，可達到1～2g/（kg·d）。非蛋白熱卡∶氨基酸氮（熱：氮比）一般控制在150～200Kcal∶1g氮；高應激狀況或高蛋白質需要時（肝腎功能正常），可達到100∶1。制劑選擇盡可能選用含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液，支鏈氨基酸應用于肝功能障礙患者。,,機體每日所需蛋白質機體情況

19、 每日需要量非應激 0.8g/kg應激 1.0-1.5危重患者 1.2-1.5腎衰、無應激、無透析0.6-0.8腎衰、應激、無透析 0.8-1.0血液透析 1.2-1.4腹膜透析 1

20、.2-1.5,,（4）水、電解質：推薦劑量因個體而異，須根據(jù)不同臨床條件調整。包括生理需要量、累積需要量和繼續(xù)損失量三部分。成人生理需要量2000～2500ml/d。電解質應每天供給，推薦需要量見表1。目前已有商品化磷制劑，推薦劑量為1支/d。,,,（5）維生素①腸外營養(yǎng)時須補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9水溶性維生素②常用劑量為商品化復合制劑1支。③目前不推薦常規(guī)增加維生素的供給量。,,,（7）微量元素①推薦攝入量：

21、（表3）②常用劑量為商品化復合制劑1支。③目前不推薦常規(guī)增加微量元素的供給量。,,,谷氨酰胺：為條件必需氨基酸，處于應激/高代謝狀態(tài)的患者缺乏。谷氨酰胺是腸上皮細胞和T淋巴細胞的主要營養(yǎng)底物，能夠保護消化道黏膜完整性和免疫系統(tǒng)。增強免疫細胞功能，不增加促炎因子的產(chǎn)生，促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡，避免腸粘膜細胞的萎縮，保護腸粘膜屏障，少感染并發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,ω-3多不飽和脂肪酸，

22、魚油，ω-3脂肪酸能夠防止花生四烯酸代謝形成促炎因子,,精氨酸：應激狀態(tài)下是條件必需氨基酸，在氮代謝和一氧化氮合成中起重要作用，補充精氨酸能減少感染，縮短住院時間忽然機械通氣時間，但對病死率的影響不確定。,,腸外營養(yǎng)支持治療時，各種營養(yǎng)素應同時進入體內，應在無菌條件下配制成全靜脈營養(yǎng)混合液后持續(xù)勻速輸注。營養(yǎng)物質能更好的利用吸收，減少代謝性并發(fā)癥（高血糖、電解質紊亂）；降低液體滲透壓，減少對靜脈的刺激，減少管道的鏈接和輸液瓶的更換操作，

23、降低感染發(fā)生的幾率。,TPN配方的計算,1.確定每天擬補充的總能量、總氮量及總入水量2.計算糖和脂肪的需要量3. 計算蛋白質的需要量，選擇合適的氨基酸液，根據(jù)總氮量，確定其用量4.確定電解質、維生素、微量元素的用量,,總熱量需要量的計算方法一、按照基礎能量消耗計算總熱卡需求量：總熱卡=BEEx活動系數(shù)x應激系數(shù)首先根據(jù)Harris-Benedict（HB方程式）計算出每天的基礎能量消耗，變量為性別、體重（kg）、身高（cm）

24、和年齡（歲）。男性:BEE（Kcal/d）=66.47+13.75x體重+5.0x身高-6.67x年齡女性：BEE（Kcal/d）=66.51+9.56x體重+1.85x身高-4.67x年齡,,然后，根據(jù)活動量和應激情況估算熱卡需要量1.活動系數(shù)（AF）：臥床患者活動系數(shù)為1.2；非臥床患者為1.32.應激系數(shù)（SF）：一般性手術、無并發(fā)癥患者，應激系數(shù)為1.1.；惡性腫瘤患者，應激系數(shù)1.1.-1.30；骨折患者，應激系

25、數(shù)為1.35；燒傷患者。應激系數(shù)為1.20-2.00；膿毒癥、MODS、ARDS等患者，應激系數(shù)為1.60-1.80.,,方法二：按照實際情況計算估算熱卡需求量：多數(shù)患者熱卡需求量在25-30Kcal/kg.d，高代謝狀態(tài)30-35Kcal/kg.d，鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者能量需求減少20%.肥胖病人，所需熱量根據(jù)理想體重計算；非肥胖病人，所需熱量根據(jù)實際體重計算。,,配制營養(yǎng)成分第一步：計算非蛋白熱卡非蛋白質熱卡由糖、脂肪提供，所

26、提供熱卡占總熱卡的85%-90%.1.葡萄糖，占非蛋白熱卡的50-60%。2.脂肪乳：3.糖：脂50：50；60：40第二步：熱氮比確定為防止氨基酸的分解功能，保證氨基酸的充分利用，嚴格掌握非蛋白質熱量與氮的比值（熱氮比）很重要；重癥病人的營養(yǎng)支持時熱氮比可降至150-100kcal：1gN，熱氮比保持在200：1以下，可以使受損的肝臟迅速恢復。,,第三步：補充電解質和維生素1.電解質2.維生素3.微量元素4.特殊營養(yǎng)

27、素,,例：患者xxx，男，51歲，體重為60kg，危重病人。第一項：以較高熱卡補充：40kcal/kg/d1.每日需要的熱量：40×60=2400kcal/d2.每日蛋白需要量：1×60=60g/d3.蛋白產(chǎn)生的熱量：4×60=240kcal/d；蛋白外補充的熱量：2400-240=2160kcal/d，此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵1.5：1比例分配：糖供熱：1296cal/d，脂肪供熱：86

28、4kcal/d；補充葡萄糖：1296÷4=324g，補充脂肪：864÷9=96g；4.選擇補充液體：蛋白質可用18-復方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36% ）補入：70÷10.36%=579ml 糖用50%GS補入：324÷50%=648ml 脂肪用30%脂肪乳補入：96÷30%=320ml,,第二項：以低熱卡補充：30kcal/kg

29、/d  1.每日需要的熱量：30×60=1800kcal/d 2.每日蛋白需要量：1×60=60g/d3.蛋白產(chǎn)生的熱量：4×60=240kcal/d，蛋白外需補充的熱量：1560kcal/d此熱量分別由糖和脂肪供給，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供熱：936kcal/d脂肪供熱：624kcal/d；補充葡萄糖：936÷4=234g，補充脂肪：624÷9=69.3

30、g；4.選擇補充液體：蛋白質可用18-復方氨基酸（由18種氨基酸組成，氨基酸含量10.36% ）補入：60÷10.36%=579ml 糖用50%GS補入：234÷50%=468ml 脂肪用30%脂肪乳補入：69.3÷30%=231ml通過以上計算：臨床輸入18-復方氨基酸675ml；50%GS 468ml—648ml；30%脂肪乳231 ml—320ml，基本上可以滿足該病人完

31、全禁食情況下三大營養(yǎng)素供應。,,靜脈營養(yǎng)常用配方（熱量:1482.2）氨基酸注射液500ml 51.8g 207.230%脂肪乳注射液250ml 75g 67550%葡萄糖注射液300ml 150g 600脂溶性維生素注射液 1支水溶性維生素注射液 2支多種微量元素注射液 5支復合磷酸氫鉀注射液 2支10%氯化鉀注射液 3支丙胺酰谷氨酰胺注射液 10g

32、,,靜脈營養(yǎng)液配置順序： 1.將電解質、微量元素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中。 2.磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中。 3.將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加如脂肪乳中。 4.將氨基酸、磷酸鹽

33、、微量元素混合液加入脂肪乳中。 5.將脂肪乳、維生素混合加入靜脈輸液袋中。 6.排氣、輕輕搖動三升袋中的混合物，以備使用。,,注意事項： 1.注意應正確的混合順序配置液體。

34、 2.鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同的溶液內稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認沒有沉淀在家乳脂肪乳液體。 3.混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。 4.加入液體總量應不小于1500m

35、l，混和液中的葡萄糖的最終濃度為0～23%，有利于混合液的穩(wěn)定。,,5.電解質不應直接加到脂肪乳中。因為陽離子可中和脂肪乳顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚合和融合，終致水油分層。一般控制陽離子 濃度小于150mmol/L，鎂離子濃度小于3.4mmol/L，該離子濃度小于1.7mmol/L. 6.配置好的呼混和液口袋上應注明床號、姓名及配置時間。 7.混和液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，

36、如為PVC輸液袋，應于24小時輸完，最多不超過48小時，而且應放置4℃的冰箱中保存，如為EVA口袋，可保存一個星期。,腸外營養(yǎng)停用指證,（1）腸道功能恢復。（2）經(jīng)腸內營養(yǎng)支持能夠滿足患者能量及營養(yǎng)素需要量。（3）出現(xiàn)腸外營養(yǎng)禁忌證時。（4）TPN并發(fā)淤膽。（5）三酰甘油＞4mmol/L（350mg/dl）者應禁止使用脂肪乳劑。輸入脂肪乳后血清三酰甘油水平應維持在輸注前水平或不超過正常水平。,,長期腸外營養(yǎng)（>1周），可導

37、致胃腸功能衰退，腸外營養(yǎng)過度到腸內營養(yǎng)必須逐漸進行，不能驟然停止，逐漸過渡到經(jīng)腸營養(yǎng)以使腸粘膜細胞得到適應。過渡可分為四個階段 1.腸外營養(yǎng)與管飼結合2.單純管飼（完全腸內營養(yǎng)）3.管飼與經(jīng)口攝食結合4.正常膳食,腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)的作用適應癥禁忌癥腸內營養(yǎng)的途徑營養(yǎng)制劑注意事項,腸外營養(yǎng) vs. 腸內營養(yǎng)：生存率,30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養(yǎng)與早期腸內營養(yǎng)支持治療患者間的總生存率相當(死

38、亡風險差異 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內營養(yǎng)：感染并發(fā)癥,,P=0.0001,早期腸內營養(yǎng)的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,腸外營養(yǎng) vs. 腸內營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率,Koretz RL et al

39、, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,腸外營養(yǎng)風險基線=1,,腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的風險降低幅度,感染并發(fā)癥,高血糖,腹瀉,N=427(95%CI: -9%~+8%),N=374(95%CI: -22%~+5%),N=252(95%CI: -26%~+18%),另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明早期腸內營養(yǎng)的高血糖發(fā)生率顯著低于腸外營養(yǎng),,N=170(95%CI: -5

40、7%~-3%),腸外營養(yǎng) vs. 腸內營養(yǎng)：住院時間,早期腸內營養(yǎng)的住院時間比腸外營養(yǎng)顯著減少1.2天,P=0.004,,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院時間,腸內營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)的優(yōu)勢小結,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Pet

41、er JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng),長達10年的ICU營養(yǎng)支持的研究報告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively,

42、 the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,腸內

43、營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,張崇廣, 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細胞正常分泌IgA,腸內營養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟,黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.,腸內營養(yǎng)的應用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒

44、傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內營養(yǎng)與延遲腸內營養(yǎng)，哪個更好？,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內營養(yǎng)的禁忌癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。,早期腸內營養(yǎng) vs.

45、 延遲腸內營養(yǎng)：死亡風險,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸內營養(yǎng)風險基線=1,,早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)風險降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內營養(yǎng)的死亡風險比延遲腸內營養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80

46、( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),,早期腸內營養(yǎng) vs. 延遲腸內營養(yǎng)：任何感染,早期腸內營養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內營養(yǎng) vs. 延遲腸內營養(yǎng)：吻合開裂,早期腸內營養(yǎng)的吻合開裂風險低于延遲腸內營養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期腸內營養(yǎng)比延遲腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢小結,與延遲腸內

47、營養(yǎng)比較，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng),早期腸內營養(yǎng)指：進入ICU24小時或48小時內，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,,腸內營養(yǎng)實施時機的選擇1.進入ICU24-48小時2.危重患者或嚴重創(chuàng)傷患者一旦血流動力學穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質紊亂得到糾正，無腸內營養(yǎng)

48、禁忌癥。3.一般嚴重創(chuàng)傷后24-48小時給予腸內營養(yǎng)效果最佳。4.擇期手術患者，如存在營養(yǎng)不良，術前就應該采用腸內營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，提高手術耐受力，降低手術風險，減少手術并發(fā)癥。5.如果休克或使用大劑量升壓藥物等急性復蘇早期階段暫緩。,,如何判斷腸內營養(yǎng)是否能夠開展?1.第1天，4-6小時檢測胃潴留，胃潴留量<200ml，只要沒有明顯腹脹，無腸內營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內營養(yǎng)2.美蘭吸收實驗3.腸鳴音4.

49、危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味著小腸沒有吸收功能，不要因為沒有聽到腸鳴音，而停止EN或降低速度,,腸內營養(yǎng)途徑的選擇一、經(jīng)口喂養(yǎng)二、經(jīng)管飼喂養(yǎng)（不能經(jīng)口進食者）管事的種類胃管腸內營養(yǎng)管,腸內營養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內營養(yǎng)的

50、耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內營養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者

51、經(jīng)皮內窺鏡引導下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇主要考慮1對患者損傷的程度2營養(yǎng)支持所需時間3胃腸功能,腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,營養(yǎng)制劑的類型及選擇,1.整蛋白配方：常用酪蛋白及豆蛋白為氮源，多

52、為平衡型腸內營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)完全，可口、價廉。蛋白質及其他成分在小腸消化吸收，適用于胃腸消化功能正常者。2.預消化配方（短肽）：簡單消化即可吸收，極少殘渣，糞便形成少，適用于胃腸道有部分消化功能者。3.單體配方（氨基酸為氮源的要素飲食）：以氨基酸為蛋白質來源的要素飲食，不需要胃液、胰液、膽汁等參與消化，可直接吸收，不含殘渣，糞便形成少，適用于重癥胰腺炎、部分短腸綜合征及其他消化功能障礙者。4.特殊疾病配方：糖尿病配方，腎功能不全配方

53、，呼吸衰竭配方，高蛋白配方，膳食纖維配方。5.勻漿膳和混合奶：接近正常膳食。,,腸內營養(yǎng)制劑配方的選擇基于以下幾點：1.患者的消化和吸收功能如何，正常者應選擇整蛋白配方制劑。2.是否合并代謝與器官功能障礙。3.是否需要限制液體攝入量，如心力衰竭患者，需要限制液體的入量。,,營養(yǎng)液輸注方式的選擇腸內營養(yǎng)制劑有粉劑和液體制劑兩種，配成液體后的熱量密度一般為1千卡/ml。輸注方式 一次性推注 間

54、歇性重力滴注 連續(xù)性泵輸注：適用于危重患者及十二指腸或空腸喂養(yǎng)者。,腸內營養(yǎng)最少給多少？,重癥病人 急性應激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度

55、喂養(yǎng)能量：20-25千卡/kg/d應激期渡過，逐漸增加目標喂養(yǎng)30-35千卡/kg/d,,液體量的選擇液體量：每供給1千卡能量時成人需供給1ml水，兒童需1.5ml.,危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖,腸內營養(yǎng),,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,消化吸收功能不全 常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術后，長期臥床……

56、。胃腸道粘膜結構功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術后應激，胃腸道疾病，胃腸道手術，進食不能或者不足。 胃腸 動力障礙開展腸內營養(yǎng)采取 序貫性腸內營養(yǎng)支持,什么是序貫腸內營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內營養(yǎng)制劑（當腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)。,

57、中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,特殊疾病狀態(tài)下營養(yǎng),1.糖尿?。旱吞?、高纖維素和高脂肪以減少高血糖2.腎衰竭：高熱量、低蛋白和低電解質（磷、鉀）配方防止容量過多、電解質紊亂；透析、CRRT病人蛋白質的需要量增加3.肝功能衰竭：低蛋白、支鏈氨基酸以預防肝性腦病4.呼吸衰竭：高熱量、高脂肪（低碳水化物）以預防CO2蓄積5.胰腺炎：腸內、幽門下喂養(yǎng)優(yōu)于TPN6.創(chuàng)傷：考慮選擇

58、免疫增強營養(yǎng),營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥,一.代謝并發(fā)癥二.臟器功能損害三.靜脈導管相關性并發(fā)癥四.腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥,營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥,一.代謝并發(fā)癥1.糖代謝異常2.電解質紊亂 高鈉血癥和低鈉血癥 低鉀血癥和高鉀血癥3.再喂養(yǎng)綜合征,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37) 

59、15;103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006

60、),理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L,強化胰島素治療中的注意事項,密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,電解質紊亂高鈉血癥和低鈉血癥：多與補充有關低鉀血癥和高鉀

61、血癥：多與補充有關；腎功能障礙時，易出現(xiàn)高鉀血癥；低鉀血癥常見于分解代謝狀態(tài)、瘦體組織消耗、代謝性堿中毒、補充胰島素而未相應補充鉀,再喂養(yǎng)綜合征,嚴重營養(yǎng)不良患者當開始營養(yǎng)攝入過快過量時，可以發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，表現(xiàn)為危及生命的心律失常，神經(jīng)精神改變，如妄想、癲癇發(fā)作，嚴重低磷引起呼吸機無力、通氣不足甚至呼吸衰竭，如果不能及時診斷，并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較高，發(fā)生于營養(yǎng)支持后2-4天，特別是TPN時，常見于嚴重營養(yǎng)不良患者（癌癥、老年人、

62、酗酒、神經(jīng)性厭食），可以導致低磷血癥、低鎂血癥、低鉀血癥、維生素缺乏、液體潴留。因此，在PN開始前，先糾正電解質缺乏，特別是鉀、鎂、磷，補充維生素B1，能量應從低劑量開始，逐步增加，1周時達到全量，每日監(jiān)測電解質。,營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥,二.臟器功能損害1.肝功能損害與淤疸2.淤疸性膽囊炎3.腸功能損害,營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥,三.靜脈導管相關性并發(fā)癥插管過程相關并發(fā)癥：氣胸、血胸、乳糜胸、空氣栓塞、動脈及神經(jīng)損傷導管機械性并發(fā)癥：

63、導管斷裂、導管移位、導管堵塞、血栓形成靜脈導管相關血流感染：限制深靜脈導管的用途，將其僅用于靜脈營養(yǎng)而不用于其他，比如抗生素的輸注等，可降低感染的發(fā)生率。,營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥,四.腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥1.機械性并發(fā)癥 導管移位 喂養(yǎng)管堵塞處理：1.處理原位管 2.改用稍粗的喂養(yǎng)管,,2.反流誤吸與吸入性肺炎重要在于預防?；颊呷“肱P位，抬高床頭30°-40°促進胃腸動力藥物應

64、用必要時應用中藥和針灸治療，促進胃腸道蠕動定期灌腸，保持大便通暢，減低腹腔內壓力定期檢查胃潴留情況（2-4小時），若胃內潴留液體超過150-200ml，回抽胃液可暫停或減慢注入速度如胃潴留嚴重，經(jīng)反復治療無效，可考慮改行空腸營養(yǎng),,3.胃腸道性并發(fā)癥 胃潴留、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、腸壞死等,營養(yǎng)治療的監(jiān)測,1.一般監(jiān)測2.代謝監(jiān)測3.營養(yǎng)相關指標4.器官功能損害監(jiān)測5.腸內營養(yǎng)耐受性監(jiān)測,營養(yǎng)治療的監(jiān)測

65、,1.一般監(jiān)測血常規(guī)：營養(yǎng)支持前及每周測定1次，血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)臟器功能評價：肝腎功能，肝酶、膽紅素、肌酐、BUN，營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持期間每周1-2次，評價器官功能狀態(tài)以及共給營養(yǎng)素的代謝效果和代謝能力血氣分析：酸中毒是應先糾正酸中毒在給予營養(yǎng)支持，,營養(yǎng)治療的監(jiān)測,2.代謝監(jiān)測液體平衡狀態(tài)：每日評估，確定每日營養(yǎng)處方的容量，應參照前一日的液體平衡情況電解質：營養(yǎng)支持初期（3d）用每日監(jiān)測，以后每周1-2次。確定外源性

66、補充的電解質是否恰當和充分，糾正以往不平衡和維持營養(yǎng)治療期間的生理平衡。血糖：每日動態(tài)監(jiān)測血糖水平血脂檢測：營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持期間每周1-2次，任何時候發(fā)生高脂血癥，則應暫?；驕p少外源性脂肪的補充。血Cr和BUN：腎功能減退和受損的患者排氮能力受損，超負荷蛋白或氨基酸補充可導致和加重氮質血癥，因此要加強監(jiān)測,營養(yǎng)治療的監(jiān)測,3.營養(yǎng)相關指標血漿蛋白：血清清蛋白，代表體內較恒定的蛋白質含量，半衰期長（20天），不能用于營養(yǎng)評估；

67、前清蛋白和轉鐵蛋白，半衰期短（分別為2天和8天），可以用于營養(yǎng)評估24h尿氮與氮平衡測定：機體代謝產(chǎn)生的氮85-90%以尿素氮形式由尿排出，收集24小時尿液測定氮排泄量，能過在一定程度反應機體蛋白質分解代謝狀態(tài)；除濃縮的，尿中其他含氮物質約2g/d，糞便及皮膚排出氮量約2g/d。24小時氮排出量=24小時尿素氮+2g+2g氮平衡：每日入氮與排氮量之差，動態(tài)測定有助于了解機體代謝狀態(tài)與蛋白質分解量、調整蛋白質與營養(yǎng)補充。攝入氮量：

68、24小時靜脈入氨基酸的總含氮量+腸道攝入氮量每日蛋白的丟失g=24小時氮總丟失量x6.25氮平衡測定的結果3種：總平衡，正氮平衡，負氮平衡,營養(yǎng)治療的監(jiān)測,4.器官功能損害監(jiān)測肝功能檢測：長時間TPN后患者可出現(xiàn)肝酶升高，多在PN2周以后發(fā)生至少每周檢測一次。超聲檢測：膽囊炎，膽汁淤積,營養(yǎng)治療的監(jiān)測,5.腸內營養(yǎng)耐受性監(jiān)測胃殘余量測定：在EN時常規(guī)監(jiān)測胃或腸內殘留量，胃內潴留量>200-500ml、小腸內殘留量>

69、;200ml應減量或停用。腸鳴音與排便：腸內營養(yǎng)期間監(jiān)測腸鳴音的變化和腹脹腹瀉情況，對于評價胃腸動力和對腸道喂養(yǎng)耐受性評價具有價值。,ICU患者腸內營養(yǎng)的選擇策略總結,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見，進行營養(yǎng)風險篩查，及早開展營養(yǎng)支持優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)，以更好的實現(xiàn)補充營養(yǎng)的同時，維持腸道、免疫、內分泌等生理功能提倡聯(lián)合營養(yǎng)的概念，及在腸內營養(yǎng)供給不足或不耐受腸內營養(yǎng)時，給予靜脈營養(yǎng)提倡序貫營養(yǎng)治療，限制應激反應期能量的供給量應根據(jù)