icu患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略已看兩遍,較好

1、ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,重癥醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)定義對(duì)住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患

2、者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,,,,常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn),患者類型,,,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients

3、, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營(yíng)養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營(yíng)養(yǎng)

4、支持治療,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重

5、要組成部分。,危重患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出

6、現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及

7、代謝應(yīng)激調(diào)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進(jìn)胃腸道激素的分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟,黎介壽, 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝

8、食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延遲腸

9、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1,,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度,N=28(0.01-7.54),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,薈萃后,N=60(0.01-2.53),N=197( 0.12-3.94),N=58( 0.01-7.86),N=80( 0.01-7.95),N=423( 0.18-1.29),,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：任何感染,

10、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起任何感染風(fēng)險(xiǎn)明顯低于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,延遲營(yíng)養(yǎng)支

11、持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并很難為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。營(yíng)養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。---這往往是預(yù)后差的病人。,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？,重癥病人

12、 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原則,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝

13、特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,整蛋白、多肽、短肽、氨基酸,整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.周愛儒, 生物化學(xué)第6版, 人民衛(wèi)生出版社.,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,(整蛋白)蛋白質(zhì),,,,短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短

14、肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,短肽比游離氨基酸更易吸收,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,蛋白質(zhì)在肽的形式下極具活性，小分子的二肽和三肽比游離氨基酸更易吸收,短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進(jìn)入血液只需幾-十幾分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達(dá)到

15、100%,,短肽的生物效價(jià)及營(yíng)養(yǎng)價(jià)值均高于游離氨基酸,短肽的營(yíng)養(yǎng)學(xué)作用,提高食物氨基酸的利用率，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成提高礦物質(zhì)的利用率促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育阻礙脂肪吸收降低腸道疾病的發(fā)生率,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,短肽吸收機(jī)制的六大特點(diǎn),不需消化，直接吸收，完整進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)吸收速度快，如同靜脈針劑注射，快速發(fā)揮作用100%被吸收，完全被人體利用主動(dòng)吸收，H++依賴性載體介導(dǎo)吸收與擴(kuò)散吸收并存不需消耗人體能量或很

16、少，不增加胃腸道負(fù)氮起載體作用，運(yùn)輸人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)到組織器官,李勇等, 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué), 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.,預(yù)消化配方優(yōu)勢(shì)：充分利用雙通道,即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時(shí)，也可快速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率,百普系列同時(shí)含有游離氨基酸和短肽的預(yù)消化配方制劑,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑吸

17、收及改善營(yíng)養(yǎng)狀況,短肽對(duì)氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動(dòng)物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L),*指>550mOsmol/L

18、,范輝，腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑及特點(diǎn)。Downloaded from www.phr.com.cn/upload/2006613831957342.doc on August 25th, 2008.,滲透壓過高*會(huì)導(dǎo)致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉及相關(guān)水及電解質(zhì)不足等,谷氨酰胺的重要作用,增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進(jìn)肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細(xì)胞的萎縮保護(hù)腸粘膜屏障減少感染并發(fā)癥,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)

19、養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量,每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量 (g),每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%,Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert,百普系列的能量組成,Based on information Peptisorb package insert,不需脂肪酶與甘油三酯再合成即能

20、吸收減輕胃腸道負(fù)擔(dān)提供不需脂肪酸,,百普系列：明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),*,*,*,* P<0.05,,術(shù)后第1天,術(shù)后第14天,,營(yíng)養(yǎng)狀況的變化 (g/l),王毅鑫等, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004; 13(7): 462-464.,百普系列：快速改善術(shù)后血漿氨基酸水平,P< 0.05,P< 0.025,血漿氨基酸 (umol/L),Ziegler F et al, Gut 1990; 31:1277.,百普系列：體重

21、減輕明顯少于整蛋白,百普系列,整蛋白,體重減輕程度 (kg),P<0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,百普系列：顯著提高患者免疫能力,免疫功能的變化 (%),王毅鑫等, 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004; 13(7): 462-464.,百普系列：快速恢復(fù)術(shù)后胃腸功能,P<0.01,開始時(shí)間 (t/h),黃海球等, 大腸肛門病外科雜志 2004; 10(2):108-111.,百普系

22、列：減少重癥患者住院時(shí)間,住院時(shí)間 (天),P<0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn),能耐受應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用 EN 出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,百普系列：患者耐受性更好,不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者比例 (

23、%),P=0.024,25.4%,謝小平等, 中華胃腸外科雜志 2005; 8(6):539-540.,不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié),,,,,,,,,,,危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,危重癥病人普遍存在胃腸道功能障礙,胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動(dòng)力障礙,黎介壽 腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸

24、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004 ，3 11 （2 ）65-67,,消化吸收功能不全 常見：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問題及疾病，術(shù)后，長(zhǎng)期臥床…… 。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全 常見：創(chuàng)傷或者手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。,,重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能

25、，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí). “中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組. 2006,,,,,,,,胃腸功能正常,腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),序貫營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)胃腸功能選擇合適營(yíng)養(yǎng)支持,胃腸功能不全,胃腸道無功能,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：保護(hù)腸道功能；減輕胃腸負(fù)

26、擔(dān)；快速改善營(yíng)養(yǎng)；適于胃腸功能不全,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：全面補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；減少并發(fā)癥,序貫營(yíng)養(yǎng)——補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸道,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,,,,可溶性膳食纖維在腸道內(nèi)全部酵解,產(chǎn)生短鏈脂肪酸-SCFA,短鏈脂肪酸-SCFA是腸道粘膜，尤其是結(jié)腸粘膜細(xì)胞的最主要營(yíng)養(yǎng)底物,維護(hù)和保護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，維護(hù)腸屏障功能,可溶性膳食纖維的藥理作用,促進(jìn)胃腸道動(dòng)力,維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能,降低腹瀉發(fā)生,

27、增加腸道正常菌群,減少便秘,延緩血糖波動(dòng),膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果,能全力®（含膳食纖維）,纖維素：能減少便秘。大豆纖維：抑制脂質(zhì)過氧化。耐消化淀粉：唯一可100％在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵和重吸收，保護(hù)腸粘膜屏障，促進(jìn)毒素的分解排除。阿拉伯膠：有效控制高血糖及抗腹瀉。菊粉：促進(jìn)鈣，鐵等礦物質(zhì)的吸收。低聚果糖：促進(jìn)B族維生素及葉酸的合成。,全面營(yíng)養(yǎng)：為胃腸道術(shù)后患者提供營(yíng)養(yǎng)所需有效保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與屏障功能顯著減少并發(fā)

28、癥降低腹瀉與便秘發(fā)生降低胃腸道及肺部并發(fā)癥,能全力：ICU患者胃腸功能恢復(fù)后的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,唯一含專利mf6配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（可溶性膳食纖維比例高達(dá)：47%）,用法用量,口服或管飼喂養(yǎng)一般病人，每天給予2000kcal即可高代謝病人（燒傷，多發(fā)性創(chuàng)傷），每天可用到4000kcal，首選高能能全力初始劑量最好從每天500-1000kcal開始，在2-3天內(nèi)逐漸增加至1500-2000kcal體液受限病人，如心、腎功能不

29、足患者，推薦高能能全力,主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (1),經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)

30、：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2),胃造口螺旋型空腸管 PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下

31、胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,,,藥 品Drug,Nutrition MF能全力®,Nutrition DM 康全力®,Peptisorb SP百普力®,Pep

32、tisorb PW百普素®,醫(yī)療輸注設(shè)備CAS,Flocare range復(fù)爾凱®腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng),紐迪希亞 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼制劑和器械產(chǎn)品,復(fù)爾凱家族：專業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注系統(tǒng),主要內(nèi)容,常見ICU患者的類型及代謝特點(diǎn)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)

33、化胰島素治療,應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器

34、官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L,強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng),密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8

35、.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng),彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補(bǔ)

36、充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑,長(zhǎng)期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,,每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖

37、維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營(yíng)養(yǎng)液配方,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程,彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 1

38、5(6):362-364.,總結(jié),ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略總結(jié),營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中常見相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的生存時(shí)間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時(shí)間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營(yíng)養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對(duì)于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接