羊水栓塞已看,較好

1、發(fā)生在手術(shù)室…,26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,問題：,可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？,羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,內(nèi) 容,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Path

2、ophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理（management)預(yù)防 (prevention),一、定義 (definition),在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%,二、原因 (etiology),羊水主要

3、經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,,好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù),三、病理生理（Pathophysiology ),羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引

4、起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射

5、性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,,,DIC

6、,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),發(fā)病時(shí)期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,1.休克,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)

7、反應(yīng)引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿尿毒癥,五、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克輔助檢查： 1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片

8、狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,六、處理（management),臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治

9、DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：25

10、0mg＋25%GS 20ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/d

11、rip 2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml iv/d

12、rip,20～30滴/min,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。 3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測定監(jiān)測。,（四）防治DIC,抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25～50mg＋0.

13、9%NS 100ml 靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml靜滴，用試管法作凝血時(shí)間測定,維持凝血時(shí)間在25 ～35分鐘左右?？估w溶藥物：在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 ～6g＋5%GS 100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。,（五）防治腎功能衰竭,時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇

14、250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,（七）產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，待病情穩(wěn)定，迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全，先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。,七、預(yù)防 (prevention),宮縮間歇時(shí)人工破膜