羊水栓塞-ppt課件

1、湘潭市“8.10”產(chǎn)婦死亡事件,湖南湘潭市“8·10”產(chǎn)婦死亡事件聯(lián)合調(diào)查組11日晚通報，湘潭縣婦幼保健院產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結論為死亡原因符合肺羊水栓塞所致全身多器官功能衰竭，不構成醫(yī)療事故。事件中醫(yī)方與患者家屬信息溝通不夠充分有效，引起家屬不滿和質(zhì)疑引發(fā)的暴力事件。,什么是羊水栓塞？,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩過程中羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的

2、綜合征。羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，死亡率高達80％,病因,羊水栓塞是由于羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮細胞、胎脂、胎糞等）進入母體血液循環(huán)引起的。（1）子宮收縮過強或強直性收縮 宮縮劑應用不當、難產(chǎn)時子宮強烈收縮等（2）子宮壁損傷 子宮頸裂傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等子宮體或子宮頸有開放的靜脈或血竇（

3、3）其他 死胎、滯胎、巨大胎兒、胎膜早破、多產(chǎn)婦等均可誘發(fā)羊水栓塞,羊水進入母體血液循環(huán)有三條途徑,經(jīng)胎盤附著處的血竇，破膜后羊水由胎盤邊緣血竇進入,經(jīng)子宮黏膜靜脈，分娩時子宮頸黏膜靜脈因胎膜與宮壁分離而發(fā)生斷裂,病理情況下經(jīng)開放的靜脈或血竇進入母體血液循環(huán),病理生理,1 、敏性休克 羊水中有形物質(zhì)為致敏原→母親過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應）2、肺動脈高壓 羊水中的有形顆粒物質(zhì)形成栓子進入肺循環(huán)引起肺部小血管栓塞，同時堵

4、塞心、腦和其他臟器小血管。 羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血小板血栓，反射性迷走神經(jīng)興奮,引起支氣管痙攣 ，導致右心衰3、DIC 羊水中的促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量的凝血因子，導致全身有廣泛性出血傾向4、急性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn),出血期：DIC引起的出血。第一階段過后，繼發(fā)生難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血，甚至消化道大出血等。產(chǎn)婦可因出血性

5、休克而死亡,分為三階段：休克期、出血期、急性腎功能衰竭期,休克期：出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭及過敏性休克的表現(xiàn)。胎膜破裂后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)急躁不安、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、氣急等前驅癥狀，隨之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；產(chǎn)婦可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、四肢厥冷、血壓下降、肺底部濕羅音等；嚴重者發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡,,急性腎衰竭期：羊水栓塞后期，患者出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥的現(xiàn)象,治療原則,早發(fā)現(xiàn)早治療及時糾正缺氧、解除肺動脈高壓、抗過敏、

6、抗休克、防止DIC與急性腎功能衰竭,護理評估,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi

7、ut aliquip ex ea commodo consequat.,四、臨床表現(xiàn)（4）,注意幾個特點（1）前驅癥狀后很快進入深度休克休克無法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬不要把羊水栓塞導致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療,四、 臨床表現(xiàn)（5）,注意幾個特點（2）可以猝

8、死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降,五、病理、實驗室診斷（1）,尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm的微動脈和毛細血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細胞、毳毛、胎脂和來自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見于腎、心、腦組織中，常見于子宮靜脈中,,尸解肺臟毛細血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細胞,,六、預防,合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄

9、，家屬簽字人工破膜應在活躍早期進行產(chǎn)力過強、急產(chǎn)—縮宮素抑制劑嚴格掌握羊水穿刺指征及技術對有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕剖腹產(chǎn)時先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術時應先破膜羊水流凈再鉗刮,七、治療,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療國外主張針對三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血建議備有面罩、呼吸機、血氧飽和度監(jiān)測儀要多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭，采取以下措施。國外提出：在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降使用

10、宮縮劑過程中，出現(xiàn)過敏樣反應 以上兩點應視為羊水栓塞的表現(xiàn),(一)、緊急處理,立即給氧，改善肺泡毛細血管低氧，預防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負擔。對羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導管法給氧效果常不滿意，應用面罩加壓給氧，流量5~10L/min。病情嚴重時行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復蘇。,(二)、抗過敏,羊水栓塞致

11、肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護細胞而且還可抗過敏。,(三)、糾正呼吸循環(huán)衰竭,1、解除肺動脈高壓 為了減輕肺動脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動脈高壓及缺氧，應立即應用解痙藥，常用藥物有如

12、下幾種。（1）鹽酸罌粟堿 首次用量30~90mg加入5%~10%GS250~500ml中靜滴。與阿托品同時應用，為解除肺動脈高壓的首選藥物。（2）阿托品 用1~2mg或654-2 10mg加5%~10%GS10ml中，每15~30min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉為止。若心率在120/min以上時應慎用。（3）氨茶緘 250mg加入5%~10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時可重復使用1~

13、2次/24h。（4）腎上腺素能抑制劑 可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應用5~10mg觀察癥狀有無改善，再根據(jù)病情決定用量。,LOREM IPSUM DOLOR,2、抗休克 羊水栓塞引起的休克與多種因素有關。發(fā)病早期休克因過敏反應。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）擴張血容量 可根據(jù)中心靜脈指導輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應補充新鮮

14、血及平衡液。（2）糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml，以后根據(jù)動脈血血氣分析及酸堿測定酌情給藥。（3）血管活性藥物的應用 如果血容量基本補足，血壓仍不上升時可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭 盡早進行心肌保護治療，常用西地蘭0.2~0.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細胞色素C等營養(yǎng)心肌藥物。,(四)、防治DIC,國

15、內(nèi)外一致主張盡快應用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應用效果最好，癥狀典型可不等實驗室結果。首次肝素用量為25~50mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時間為20min左右，大于30min提示肝素過量，應及時停用肝素，小于12min提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對DIC患者早期應用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細

16、胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。,(五)、防治腎功能衰竭,羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時必須注意腎的灌注量，當血容量補足后，血壓回升而每小時尿量仍少于17ml時，應給予甘露醇250ml或速尿20~40mg等利尿劑治療。無效者常提示急性腎功能衰竭，應盡早采取血液透析等急救處理。,(六)、產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能、防治DIC及搶救休克，病情

17、好轉后迅速終止妊娠。宮口未開全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無論何種分娩方式均應作好新生兒窒息的復蘇準備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，應盡早行全子宮切除術。對全子宮切除術后創(chuàng)面滲血者，行雙側髂內(nèi)動脈栓塞術是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復多次加大宮縮劑的應用，拖延觀察時間而耽誤切除子宮挽救生命的時機。,(七)、正確使用抗生素,羊水栓塞的患者

18、由于休克、出血等，機體抗感染能力低下，有需要大量的手術操作，因此應積極預防肺部感染和盆腔感染。,案例介紹,患者毛小莉、38歲、347250。入院診斷：孕2產(chǎn)1孕39周，疤痕子宮、左枕前位臨產(chǎn)，妊娠高血壓癥。入院后擬2015年5月07日10時行剖宮產(chǎn)術，10:56胎兒娩出時患者出現(xiàn)咳嗽2聲，呼吸困難，心率加快110次/分，血壓下降60/40mmHg，血氧飽和度95%、抽搐 意識模糊立即給以正壓面罩給氧氣、地塞米松20毫克靜脈注射、阿托品

19、0.5毫克靜脈注射、雙靜脈輸液、啟動急救協(xié)助，爭分奪秒。10:59意識清醒、心率加快110次/分，血壓下降90/60mmHg，血氧飽和度95%.自訴胸悶、頭暈，11:30手術結束送ICU繼續(xù)觀察治療。,羊水栓塞搶救九項措施,DROP-CHHEBS九項措施 D —多巴胺 C —西地蘭 R —酚妥拉明 H —激素 O —氧