羊水栓塞-ppt課件

1、湘潭市“8.10”產(chǎn)婦死亡事件,湖南湘潭市“8·10”產(chǎn)婦死亡事件聯(lián)合調(diào)查組11日晚通報(bào)，湘潭縣婦幼保健院產(chǎn)婦死亡事件調(diào)查結(jié)論為死亡原因符合肺羊水栓塞所致全身多器官功能衰竭，不構(gòu)成醫(yī)療事故。事件中醫(yī)方與患者家屬信息溝通不夠充分有效，引起家屬不滿(mǎn)和質(zhì)疑引發(fā)的暴力事件。,什么是羊水栓塞？,羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）是指分娩過(guò)程中羊水物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的

2、綜合征。羊水栓塞發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、中期引產(chǎn)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,由AFE引起死亡的孕產(chǎn)婦約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，死亡率高達(dá)80％,病因,羊水栓塞是由于羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮細(xì)胞、胎脂、胎糞等）進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的。（1）子宮收縮過(guò)強(qiáng)或強(qiáng)直性收縮 宮縮劑應(yīng)用不當(dāng)、難產(chǎn)時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮等（2）子宮壁損傷 子宮頸裂傷、子宮破裂、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等子宮體或子宮頸有開(kāi)放的靜脈或血竇（

3、3）其他 死胎、滯胎、巨大胎兒、胎膜早破、多產(chǎn)婦等均可誘發(fā)羊水栓塞,羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)有三條途徑,經(jīng)胎盤(pán)附著處的血竇，破膜后羊水由胎盤(pán)邊緣血竇進(jìn)入,經(jīng)子宮黏膜靜脈，分娩時(shí)子宮頸黏膜靜脈因胎膜與宮壁分離而發(fā)生斷裂,病理情況下經(jīng)開(kāi)放的靜脈或血竇進(jìn)入母體血液循環(huán),病理生理,1 、敏性休克 羊水中有形物質(zhì)為致敏原→母親過(guò)敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）2、肺動(dòng)脈高壓 羊水中的有形顆粒物質(zhì)形成栓子進(jìn)入肺循環(huán)引起肺部小血管栓塞，同時(shí)堵

4、塞心、腦和其他臟器小血管。 羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血小板血栓，反射性迷走神經(jīng)興奮,引起支氣管痙攣 ，導(dǎo)致右心衰3、DIC 羊水中的促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量的凝血因子，導(dǎo)致全身有廣泛性出血傾向4、急性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn),出血期：DIC引起的出血。第一階段過(guò)后，繼發(fā)生難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血，甚至消化道大出血等。產(chǎn)婦可因出血性

5、休克而死亡,分為三階段：休克期、出血期、急性腎功能衰竭期,休克期：出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭及過(guò)敏性休克的表現(xiàn)。胎膜破裂后，產(chǎn)婦突然出現(xiàn)急躁不安、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、氣急等前驅(qū)癥狀，隨之出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷；產(chǎn)婦可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、血壓下降、肺底部濕羅音等；嚴(yán)重者發(fā)病急驟，數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡,,急性腎衰竭期：羊水栓塞后期，患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和尿毒癥的現(xiàn)象,治療原則,早發(fā)現(xiàn)早治療及時(shí)糾正缺氧、解除肺動(dòng)脈高壓、抗過(guò)敏、

6、抗休克、防止DIC與急性腎功能衰竭,護(hù)理評(píng)估,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi

7、ut aliquip ex ea commodo consequat.,四、臨床表現(xiàn)（4）,注意幾個(gè)特點(diǎn)（1）前驅(qū)癥狀后很快進(jìn)入深度休克休克無(wú)法用出血解釋較早出現(xiàn)深昏迷及抽搐肺底較早出現(xiàn)濕羅音癥狀不一定同時(shí)出現(xiàn)，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F(xiàn)，也可以DIC為主要表現(xiàn)，千萬(wàn)不要把羊水栓塞導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療,四、 臨床表現(xiàn)（5）,注意幾個(gè)特點(diǎn)（2）可以猝

8、死為表現(xiàn)胎膜也可以不破裂也可以發(fā)生在中期妊娠脈壓差減小，心率加快早于血壓下降,五、病理、實(shí)驗(yàn)室診斷（1）,尸體解剖：右心室肥大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑小于1mm的微動(dòng)脈和毛細(xì)血管中有胎兒皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂和來(lái)自胎兒腸道的粘蛋白、胎糞中膽汁微栓。這種微栓可見(jiàn)于腎、心、腦組織中，常見(jiàn)于子宮靜脈中,,尸解肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞,,六、預(yù)防,合理使用催產(chǎn)素宮縮劑非常重要，要有指征，記錄

9、，家屬簽字人工破膜應(yīng)在活躍早期進(jìn)行產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)—縮宮素抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征及技術(shù)對(duì)有誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕剖腹產(chǎn)時(shí)先吸羊水再出胎頭，大月份鉗刮手術(shù)時(shí)應(yīng)先破膜羊水流凈再鉗刮,七、治療,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療國(guó)外主張針對(duì)三方面：改善低氧血癥，保持心輸出量和血壓，防止血管內(nèi)凝血建議備有面罩、呼吸機(jī)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀要多科協(xié)作，快速敏捷，分秒必爭(zhēng)，采取以下措施。國(guó)外提出：在分娩過(guò)程中，不明原因血氧飽和度下降使用

10、宮縮劑過(guò)程中，出現(xiàn)過(guò)敏樣反應(yīng) 以上兩點(diǎn)應(yīng)視為羊水栓塞的表現(xiàn),(一)、緊急處理,立即給氧，改善肺泡毛細(xì)血管低氧，預(yù)防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負(fù)擔(dān)。對(duì)羊水栓塞所致的呼吸困難，用一般的鼻導(dǎo)管法給氧效果常不滿(mǎn)意，應(yīng)用面罩加壓給氧，流量5~10L/min。病情嚴(yán)重時(shí)行氣管插管以保證氧供給。保持血氧飽和度在90%以上。盡快開(kāi)放至少兩條靜脈通道，便于用藥及輸液，同時(shí)抽取下腔靜脈血5ml用于診斷。心跳驟停者立即徒手心肺復(fù)蘇。,(二)、抗過(guò)敏,羊水栓塞致

11、肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放才是重要因素。一旦疑診羊水栓塞應(yīng)立即靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。腎上腺皮質(zhì)激素可解除痙攣，穩(wěn)定溶酶體，不僅可保護(hù)細(xì)胞而且還可抗過(guò)敏。,(三)、糾正呼吸循環(huán)衰竭,1、解除肺動(dòng)脈高壓 為了減輕肺動(dòng)脈栓塞，阻斷栓塞后迷走神經(jīng)反射引起的肺血管及支氣管痙攣，以緩解肺動(dòng)脈高壓及缺氧，應(yīng)立即應(yīng)用解痙藥，常用藥物有如

12、下幾種。（1）鹽酸罌粟堿 首次用量30~90mg加入5%~10%GS250~500ml中靜滴。與阿托品同時(shí)應(yīng)用，為解除肺動(dòng)脈高壓的首選藥物。（2）阿托品 用1~2mg或654-2 10mg加5%~10%GS10ml中，每15~30min靜脈注射一次，直至患者面部潮紅或癥狀好轉(zhuǎn)為止。若心率在120/min以上時(shí)應(yīng)慎用。（3）氨茶緘 250mg加入5%~10%GS20ml中靜脈緩慢推注。必要時(shí)可重復(fù)使用1~

13、2次/24h。（4）腎上腺素能抑制劑 可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度靜脈滴注。一般應(yīng)用5~10mg觀察癥狀有無(wú)改善，再根據(jù)病情決定用量。,LOREM IPSUM DOLOR,2、抗休克 羊水栓塞引起的休克與多種因素有關(guān)。發(fā)病早期休克因過(guò)敏反應(yīng)。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）擴(kuò)張血容量 可根據(jù)中心靜脈指導(dǎo)輸液。首選低分子右旋糖苷，但用量不宜超過(guò)1000ml，以免影響凝血功能。伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮

14、血及平衡液。（2）糾正酸中毒 首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml，以后根據(jù)動(dòng)脈血血?dú)夥治黾八釅A測(cè)定酌情給藥。（3）血管活性藥物的應(yīng)用 如果血容量基本補(bǔ)足，血壓仍不上升時(shí)可用血管活性藥物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭 盡早進(jìn)行心肌保護(hù)治療，常用西地蘭0.2~0.4mg加入50%GS20ml靜脈注射，還可用輔酶A、ATP和細(xì)胞色素C等營(yíng)養(yǎng)心肌藥物。,(四)、防治DIC,國(guó)

15、內(nèi)外一致主張盡快應(yīng)用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，癥狀典型可不等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。首次肝素用量為25~50mg加入100ml生理鹽水中60min內(nèi)靜脈滴入。試管法凝血時(shí)間為20min左右，大于30min提示肝素過(guò)量，應(yīng)及時(shí)停用肝素，小于12min提示肝素劑量不足，可酌情增加肝素用量。對(duì)DIC患者早期應(yīng)用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治療后，靜脈輸注新鮮全血、纖維蛋白原、血小板懸液、洗滌紅細(xì)

16、胞和新鮮冰凍血漿，可用于治療繼發(fā)于DIC的出血傾向。,(五)、防治腎功能衰竭,羊水栓塞時(shí)受累器官除肺與心臟外，其次是腎臟。為防止腎功能衰竭，在抗休克時(shí)必須注意腎的灌注量，當(dāng)血容量補(bǔ)足后，血壓回升而每小時(shí)尿量仍少于17ml時(shí)，應(yīng)給予甘露醇250ml或速尿20~40mg等利尿劑治療。無(wú)效者常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早采取血液透析等急救處理。,(六)、產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前者，應(yīng)積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能、防治DIC及搶救休克，病情

17、好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠。宮口未開(kāi)全者行剖宮產(chǎn)，盆腔留置引流管，便于觀察出血情況。宮口已開(kāi)全者行產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)。無(wú)論何種分娩方式均應(yīng)作好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備。產(chǎn)后密切注意子宮出血情況。對(duì)凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時(shí)，應(yīng)盡早行全子宮切除術(shù)。對(duì)全子宮切除術(shù)后創(chuàng)面滲血者，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是解決大面積創(chuàng)面滲血的根本辦法。切忌反復(fù)多次加大宮縮劑的應(yīng)用，拖延觀察時(shí)間而耽誤切除子宮挽救生命的時(shí)機(jī)。,(七)、正確使用抗生素,羊水栓塞的患者

18、由于休克、出血等，機(jī)體抗感染能力低下，有需要大量的手術(shù)操作，因此應(yīng)積極預(yù)防肺部感染和盆腔感染。,案例介紹,患者毛小莉、38歲、347250。入院診斷：孕2產(chǎn)1孕39周，疤痕子宮、左枕前位臨產(chǎn)，妊娠高血壓癥。入院后擬2015年5月07日10時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，10:56胎兒娩出時(shí)患者出現(xiàn)咳嗽2聲，呼吸困難，心率加快110次/分，血壓下降60/40mmHg，血氧飽和度95%、抽搐 意識(shí)模糊立即給以正壓面罩給氧氣、地塞米松20毫克靜脈注射、阿托品

19、0.5毫克靜脈注射、雙靜脈輸液、啟動(dòng)急救協(xié)助，爭(zhēng)分奪秒。10:59意識(shí)清醒、心率加快110次/分，血壓下降90/60mmHg，血氧飽和度95%.自訴胸悶、頭暈，11:30手術(shù)結(jié)束送ICU繼續(xù)觀察治療。,羊水栓塞搶救九項(xiàng)措施,DROP-CHHEBS九項(xiàng)措施 D —多巴胺 C —西地蘭 R —酚妥拉明 H —激素 O —氧