羊水栓塞的診斷救治

1、羊水栓塞的診斷救治剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。掌握羊水栓塞的急救確實是麻醉醫(yī)生必備的基本功。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫甘，迅速進(jìn)入昏迷，休克、DIC等?！静∫?qū)W】羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)用不當(dāng)；④胎盤早期剝離

2、、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強的子宮收縮；血管開放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷?！景l(fā)病機理】1.急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5羥色

3、胺等血管活性物質(zhì)。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克。2.急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致

4、DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。3.多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、

5、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭（mutiplesystemganfailure，MSOF），其病死率幾白原可用簡易的血凝結(jié)時間觀察試驗，以＞16分鐘為陽性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀察，如6～10分鐘凝結(jié)，提示纖維蛋白原值正常；11～15分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值＞1.5gL；16～30分鐘凝結(jié)，纖維蛋白原值為1.0～1.5gL；如＞

6、30分鐘，纖維蛋白原值＜1.0gL。驟死病例唯有經(jīng)過尸體解剖檢查（尸檢）方可確診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物。如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內(nèi)容物或用蘇丹Ⅲ染色見紅色脂肪球也可確診?！局委煷胧垦蛩ㄈ麚尵瘸晒Φ年P(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。1.抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松，即時500mg，一般每日1000～2000

7、mg，靜脈滴注。但激素可抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC，故反復(fù)應(yīng)用時應(yīng)注意，在使用肝素治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用本藥為好。2.吸氧：應(yīng)爭取行正壓持續(xù)給氧，至少用面罩給氧，鼻導(dǎo)管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。3.解除肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常

8、用藥物有下列：（1）氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（2）罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。（3）阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)