羊水栓塞精美

1、羊水栓塞,,羊水栓塞,羊水栓塞,發(fā)病率：1/1.5萬(wàn)～。目前尚未完全清楚其機(jī)制。發(fā)生率有爭(zhēng)議，沒(méi)有敏感而特異的方法來(lái)確認(rèn)羊水栓塞。,羊水栓塞調(diào)查分析,時(shí)機(jī) --- 產(chǎn)時(shí) 70%。 --- 產(chǎn)后 11%。 --- 剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%。可發(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人?？砂l(fā)生在人工破膜后。,羊水栓塞發(fā)生時(shí)機(jī),相關(guān)因素,大齡產(chǎn)婦。胎盤(pán)異常。手術(shù)分娩。子癇。羊水過(guò)多。,相關(guān)因素,宮頸撕裂。子宮破裂等。

2、與產(chǎn)程和縮宮素?zé)o關(guān)。男性胎兒有關(guān)。41%的病人有過(guò)敏史。,羊水如何進(jìn)入母體循環(huán)？,有來(lái)源：（羊水），胎膜已經(jīng)不完整。有壓力：（宮縮），促進(jìn)羊水進(jìn)入母體。有路徑：開(kāi)放的子宮靜脈竇（胎盤(pán)剝離）。臨產(chǎn)….具備上述三項(xiàng)條件，易于發(fā)生。,臨床表現(xiàn),非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動(dòng)突發(fā)低血壓、心跳停止。突發(fā)低氧血癥、呼吸困難、紫紺、呼吸停止。凝血功能障礙、DIC、嚴(yán)重出血。抽搐、昏迷，存活下來(lái)的人可能留有后遺癥。也可以直接進(jìn)入

3、抽搐、昏迷。,纖維支氣管鏡（例）,粘膜充血。粘膜下瘀點(diǎn)。支氣管肺泡沖洗液顯示胎毛。 --- 羊水栓塞,PA 導(dǎo)管,N=6例，輕中度肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力上升。CVP上升，SV ↓ 、CO↓、PCWP明顯上升。3年后，N=4，發(fā)病2h內(nèi)放置PA導(dǎo)管，結(jié)果類似。,TEE,發(fā)病30min內(nèi)。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。急性右心衰---室間隔左移。嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全。缺氧、缺血、炎癥因子、室間隔→→左心衰。,羊水性狀,妊娠早期：無(wú)色透明

4、液體。妊娠足月：羊水略混濁，不透明。羊水比重：l.007～1.025。pH：中性或弱堿性，pH值為7.20。,足月時(shí)的羊水,羊水的作用,緩和外來(lái)沖擊，避免胎兒受傷。胎兒有一個(gè)活動(dòng)的空間，方便胎兒肢體發(fā)育。羊水減少媽媽對(duì)胎兒宮內(nèi)活動(dòng)時(shí)的不適?！?羊水的生成,妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜的透析液。妊娠中期：胎兒尿液。妊娠晚期：胎肺分泌600～800ml/天。羊膜、臍帶、胎兒皮膚滲出液體少量。,羊水的吸收,胎膜吸收：約50％。

5、臍帶吸收：40～50ml/h。胎兒皮膚角化前可吸收羊水。胎兒吞咽：500-700ml/24h。,羊水量,妊娠8周：5～10ml。妊娠10周：約30ml。妊娠20周：約400ml。妊娠36～38周：高峰，1000-1500ml。妊娠足月：約800ml。,羊水成份,內(nèi)含98％～99％水分。l％～2％無(wú)機(jī)鹽及有機(jī)物。懸浮物：胎兒產(chǎn)物。含大量激素和酶。少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽。,羊水成份（生物學(xué)）,表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素

6、白三烯白介素-1和TNF-α前列腺素類花生四烯酸促凝血酶原激酶,羊水成份（懸浮物）,胎毛、胎脂、胎垢胎兒上皮胎糞、胎兒腸粘蛋白（胚胎）滋養(yǎng)層引起肺血管機(jī)械性梗阻（作用較?。?兔羊水栓塞試驗(yàn),18只懷孕24天家兔。剖宮產(chǎn)取出羊水和胎盤(pán)。實(shí)驗(yàn)液體：生理鹽水（NS）、羊水（AF)、混有胎盤(pán)提取液的羊水（PAF)。注射：經(jīng)耳緣靜脈注入血液循環(huán)。,兔羊水栓塞試驗(yàn),試驗(yàn)液體注入前、注入5min后、45min后從兔右心室取血。

7、注入羊水后結(jié)果：ET、NO…。,使血漿中No顯著下降,NO,非酶生性：硝酸甘油、硝普納等。酶生性：前體物質(zhì) + 一氧化氮合酶（內(nèi)皮、神經(jīng)、誘導(dǎo)型）。內(nèi)皮型一氧化氮合酶：分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生一氧化氮，產(chǎn)生局部效應(yīng)， --- 擴(kuò)散進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，使平滑肌細(xì)胞松弛，擴(kuò)張血管。 --- 擴(kuò)散進(jìn)入血小板，活性降低，抑制凝集和向血管內(nèi)皮的粘附，防止血栓。,擴(kuò)張血管，防止血栓形成,使血漿中內(nèi)皮素水平明顯上升,ET,內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)

8、節(jié)因子—強(qiáng)效收縮血管。半衰期很短（<5min），主要在肺、腎清除。,使纖維蛋白原水平明顯下降,使PT明顯延長(zhǎng),使TT明顯延長(zhǎng),使APTT明顯延長(zhǎng),右心血片狀物,右心血毳毛,,肺血管內(nèi)羊水碎片,肺動(dòng)脈痙攣,,,肺組織內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),出現(xiàn)血塊時(shí)間縮短、血小板凝聚功能增強(qiáng)，纖溶增強(qiáng)。,其它相關(guān)研究,纖溶亢進(jìn)？No,其它相關(guān)研究,兔 自體羊水注射引起引起明顯的羊水栓塞表現(xiàn)5min 血小板計(jì)數(shù)明顯下降TEG凝血過(guò)程加速。,

9、人體調(diào)查,AFE 9人 vs 正常對(duì)照 22人 AFE癥狀發(fā)生后14h血標(biāo)本、12-24 h尿標(biāo)本。正常人入院、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后相應(yīng)標(biāo)本。AFE 6/9死亡，均DIC輸血。7人沒(méi)有肥大細(xì)胞脫顆粒的表現(xiàn)(組胺、類胰蛋白酶水平不高）。,也有人報(bào)告確診AFE病人類胰蛋白酶明顯上升,血中補(bǔ)體系統(tǒng)濃度,補(bǔ)體系統(tǒng)參加了AFE反應(yīng),可能的病理生理,羊水進(jìn)入母體循環(huán)，異體抗原觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。 肥大細(xì)胞脫顆粒…，組胺和類胰蛋白酶釋放。同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)被激

10、活。,急性肺動(dòng)脈高壓,炎癥因子釋放---肺小動(dòng)脈痙攣收縮羊水機(jī)械阻塞凝血系統(tǒng)激活,凝血機(jī)能障礙,羊水→入母體循環(huán)促使plt聚集、補(bǔ)體激活。羊水中的組織因子Ⅲ →入母體循環(huán)→ 激活Ⅶ因子→激活X因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)?！?→消耗性凝血功能障礙。,多表現(xiàn)為二個(gè)階段,第一階段：肺動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右心衰，低氧血癥，繼而心肌、肺毛細(xì)血管損害，左心衰、急性呼吸窘迫。第二階段：大出血、宮縮無(wú)力、DIC，也可以直接表現(xiàn)致命性出血不止。,監(jiān)

11、測(cè),循環(huán)：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。呼吸：CO2、SpO2、血?dú)?。?nèi)環(huán)境：血?dú)夥治觥Ｄδ埽篜T、APTT、TEG、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)..。,保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定,保證氧合（PaO2>60 mmHg) --- 面罩吸氧、氣管插管維持心排出量和血壓 --- 快速輸入晶體液、使用血管活性藥物,收縮壓>90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h。,防治血容量不足,凝血機(jī)能障礙→失血→輸入紅

12、細(xì)胞。處理子宮出血：胎盤(pán)殘留、宮頸口撕裂…。宮縮無(wú)力：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔充填、子宮切除。,糾正凝血機(jī)能障礙,aPTT延長(zhǎng)：FFP纖維蛋白原<1g/L：冷沉淀Plt 20,000/μl：輸血小板。頑固性DIC：重組Ⅶ因子。,胎 兒,監(jiān)測(cè)胎兒，盡快分娩（產(chǎn)鉗）。復(fù)蘇反應(yīng)不好時(shí)立即剖宮產(chǎn) --- 搶救胎兒、剖宮產(chǎn)后易于復(fù)蘇。,碳酸氫鈉（2014年）,Evans S：剖宮產(chǎn)病人，胎兒產(chǎn)出后心跳停止，TEE發(fā)現(xiàn)急性肺

13、動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷過(guò)重，左室空虛。用碳酸氫鈉作肺血管擴(kuò)張劑，自主循環(huán)立即恢復(fù)，其它心功能指標(biāo)也迅速恢復(fù)。,BIS,一例孕33周、29歲初產(chǎn)婦，全麻下剖宮產(chǎn)。嬰兒產(chǎn)出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至 5mmHg, 峰氣道壓升至35cmH2O，NIBP測(cè)不出來(lái)，使用血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為BIS可能預(yù)警羊水栓塞。,TEG指導(dǎo)處理凝血功能,擇期剖宮產(chǎn)病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓測(cè)不出，隨后血凝

14、不止，疑為羊水栓塞。TEG示纖溶亢進(jìn)、低纖維蛋白血癥。立即補(bǔ)充凝血因子和氨甲環(huán)酸，處理成功。,ECMO,33歲急性羊水栓塞，心跳停止，立即啟用ECMO。作者認(rèn)為早期應(yīng)用，可以避免進(jìn)一步的臟器損害。,NO （nitric oxide）,一產(chǎn)婦急性羊水栓塞，循環(huán)虛脫，簡(jiǎn)單處理后急剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、大劑量正性肌力藥物、嚴(yán)重出血傾向。TEE：急性右心負(fù)荷過(guò)重、肺動(dòng)脈高壓、急性左心舒張受限（右室擴(kuò)大）吸入NO40 ppm，心肺

15、功能迅速改善，母嬰平安。Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism.,也有報(bào)告吸入前列環(huán)素,子宮動(dòng)脈栓塞,2例，產(chǎn)時(shí)突然循環(huán)虛脫，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意識(shí)改變。疑為AFE產(chǎn)后病人嚴(yán)重出血，DIC子宮動(dòng)脈栓塞，成功止血，避免了

16、子宮切除。,絲氨酸蛋白酶抑制劑,30歲，多次妊娠，孕38周，產(chǎn)時(shí)出血不止，血液學(xué)檢查示DIC，懷疑羊水栓塞。輸入全血、使用絲氨酸蛋白酶抑制劑 FOY，約2h后，出血腫在漸止，生命體征趨于平穩(wěn)。,診 斷,臨床表現(xiàn)….。肺組織中：胎兒扁平上平、腸粘蛋白、胎脂、頭發(fā)通過(guò)免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白、特殊染色等方法檢測(cè)。,生物學(xué)標(biāo)志物,母體血清 --- serum sialyl-Tn antigen （STN抗原）。 --- zinc-

17、coproporphyrin 鋅-糞卟啉。,羊水栓塞的后果,AFE病人中，1小時(shí)內(nèi)近50%死亡。其余50%，多數(shù)很快出現(xiàn)凝血功能障礙。產(chǎn)婦死亡率 13%～61%。,羊水栓塞的后果,活下來(lái)的產(chǎn)婦中，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有人報(bào)告只有15%產(chǎn)婦恢復(fù)正常。新生兒存活率 39%～79%，其中不少有缺 血缺氧性腦病。,再次妊娠？,有9例羊水栓塞過(guò)的病人再妊娠生產(chǎn)未再發(fā)生羊水栓塞。羊水栓塞似乎不會(huì)復(fù)發(fā)。,小 結(jié),產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后突發(fā)呼吸循環(huán)