羊水栓塞科室講座

1、羊水栓塞,chinalgq,主要內(nèi)容,流行病學歷 史定 義病 因病理生理學臨床表現(xiàn)診 斷治療幾個疑問,資料來源,婦產(chǎn)科學第九版羊水栓塞臨床診斷與處理專家共識（2018.12）Amniotic fluid embolism（Clark，2014）丁香園論壇,流行病學,婦產(chǎn)科學：發(fā)病率：1.0-7.7/10萬；死亡率：19-86%專家共識：完全一致AFE（Clark,2014）：approximately 1 in

2、 40,000 deliveries and a reported mortality rate ranging from 20% to 60%美國母胎醫(yī)學會羊水栓塞指南（2016）：發(fā)病率：1.9-6.1/10萬；死亡率：19-86%實用婦產(chǎn)科學第三版：發(fā)病率：2.18-5.0/10萬；足月妊娠孕婦死亡率：70-80%，占總孕產(chǎn)婦死亡率的4.6%（P377）貝克曼婦產(chǎn)科學第7版（2014）：歸屬于產(chǎn)后出血，無單獨章節(jié),流行病學,

3、流行病學,流行病學,流行病學,流行病學,流行病學,,歷 史,1926年，Meyer JR描述典型臨床癥狀（Bras/Med 1926;1:301–3.）1941年， AFE作為一個syndrome首次被正式命名（Steiner and Luschbaugh，病理學家們）（JAMA 1941;117:1245–51. ）1995年，Steven L. Clark建議命名為妊娠過敏樣反應綜合征（Anaphylactoid syndrom

4、e of pregnancy）（Am J ，Obstet Gynecol 1995;172:1158–67.）,定 義,羊水栓塞（ amniotic fluid embolism , AFE ）是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC ）以及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。以起病急驟、病情兇險、難以預測、病死率高為臨床特點，是極其嚴重的分娩并發(fā)癥。,定 義,定 義,Amn

5、iotic-fluid embolism (AFE) is a rare, unpredictable and potentially catastrophic condition that is unique to pregnancy,and this catastrophic obstetric emergency can present as sudden, profound and unexpected maternal col

6、lapse associated with hypotension, hypoxemia and disseminated intravascular coagulation defect (DIC).（Current Pharmaceutical Biotechnology, 2013, 14, 1163-1167）,定 義,第一層含義：是一種復雜的順序發(fā)生的臨床事件第二層含義：胎兒組分進入某些特定的母體血循環(huán)，起到一種觸發(fā)器或者扳

7、機點的作用。第三層含義：結(jié)局：導致異常的促炎反應，類似于SIRS（全身炎癥反應綜合征）,定 義,典型的三聯(lián)征：低氧（缺氧）、低血壓及隨后發(fā)生的DIC=低凝（三低）,病 因,具體原因不明，可能與下列因素有關(guān)：1.羊膜腔內(nèi)壓力過高：臨產(chǎn)后，特別是第二產(chǎn)程子宮收縮時羊膜腔內(nèi)壓力可高達100 ～175mm峙， 當羊膜腔內(nèi)壓力明顯超過靜脈壓時，羊水有可能被擠入破損的微血管而進入母體血液循環(huán)。2. 血竇開放：分娩過程中各種原因引起的宮頸或?qū)m體

8、損傷、血竇破裂， 羊水可通過破損血管或胎盤后血竇進入母體血液循環(huán)。3. 胎膜破裂：大部分羊水栓塞發(fā)生在胎膜破裂以后，羊水可從子宮蛻膜或?qū)m頸管破損的小血管進人母體血液循環(huán)中。,病 因-羊膜腔,,病 因-胎盤血竇,胎盤血池（也稱胎盤靜脈池）在胎盤絨毛中心部分無絨毛處，胎盤實質(zhì)中的較大的近圓形暗區(qū)，可見細密光點從側(cè)壁流入暗區(qū)內(nèi)，若范圍大，將影響絨毛血流的交換。,病 因-胎膜破裂,如借助于無菌陰道窺鏡對患者進行檢查，主要查看以下三種胎膜破裂

9、跡象：1） 陰道存在可見積液（羊水池），或者從宮頸到陰道后穹隆有明顯滲流；2） 硝嗪/石蕊試紙檢測呈陽性 – pH試紙在羊水中變藍；3） 羊水結(jié)晶（羊膜鏡）檢查 – 羊水在玻片上風干后在顯微鏡下呈現(xiàn)羊齒結(jié)晶。羊水染色注射法是目前唯一能夠達到100%準確性的檢測法，其過程涉及將稀釋靛藍注入羊膜腔內(nèi)，在20-30分鐘內(nèi)通過觀察陰道中有無顏色滲出（棉球染色）來確定胎膜是否破裂。,病 因-羊 水,妊娠期間羊水量超過2000時，稱為羊水過

10、多（ polyhdramnios ） 。發(fā)生率為0. 5% ～ 1% 。妊娠晚期羊水量少于300ml 者，稱為羊水過少（ oligohydramnios ） 。羊水過少的發(fā)生率為0.4% ～4% 。羊水過少嚴重影響圍產(chǎn)兒預后，羊水量少于50時，圍產(chǎn)兒病死率高達88% 。,病 因-羊 水,妊娠早期羊水主要來自母體血清 ，經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液 。妊娠中期以后 ，胎兒尿液成 為羊水的主要來源 。使羊水的滲透壓逐漸降低。 妊娠晚期胎兒肺參

11、與羊 水的生成，每日600 - 800ml從肺泡分泌至羊膜腔 ，通過胎兒吞咽羊水使 羊水量趨于平衡 。 羊水與母體血清及胎兒三者之間不斷地進行著快速液體交換 。足月時母體與胎兒之間水分主要通過胎 盤交換，每小時可達 3600ml左右 ，通過胎膜母血與 羊水交換量為每小時400ml ，胎尿每24h可排出600-800ml ，而胎兒每天可吞咽200-450ml 羊水進入消化道 。每天大約還有600 -800ml 羊水通過胎兒主動呼吸入肺臟

12、為肺毛細血管所吸收,病 因-羊 水,羊水量隨孕周增長而增加，孕 12周時為50ml，孕20周時約300-400ml，至孕36周時羊水量可達1000-1500ml-，以后逐漸減少，到足月時約為500-1000ml。在正常情況下，羊水量保持恒定 。,病 因-羊 水,妊娠足月時羊水比重 1.007- 1.025， PH:7.20，含水量：98-99%，其余1-2%為無機鹽和有機物。妊娠早期羊水為無色澄清液體。妊娠足月羊水略混濁、不透明，可見羊

13、水內(nèi)懸有小片狀物( 胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毳毛等 )。羊水中含大量激素(雌三醇、孕酮等)和酶(如溶菌酶、乳酸脫氫酶等數(shù)十 種)。,病 因-高危因素,高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎娃振、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前胎盤、子宮破裂，剖宮產(chǎn)和刮宮術(shù)等可能是羊水栓塞的誘發(fā)因素。（婦產(chǎn)科學第9版，2018）,病 因-高危因素,Data regarding the presence of risk factors for

14、 amniotic fluid embolism are inconsistent and contradictory; at present, no putative risk factor has been identified that would justify modification of standard obstetric practice to reduce the risk of this condition. (O

15、bstet Gynecol 2014;123:337–48),病理生理學,1941年，有形物質(zhì)機械梗塞—急性肺栓塞1995年，羊水中胎兒抗原刺激—內(nèi)源性免疫反應，伴有SIRS反應，臨床表現(xiàn)與過敏性及感染性休克相似—妊娠過敏樣綜合征,病理生理學,,病理生理學,羊水成分進入母體循環(huán)是羊水栓塞發(fā)生的先決條件，過程如下：1 . 過敏樣反應：羊水中的抗原成分可引起I 型變態(tài)反應。在此反應中肥大細胞脫顆粒、異常的花生四烯酸代謝產(chǎn)物包括自三烯、前

16、列腺素、血栓素等進人母體血液循環(huán)，出現(xiàn)過敏樣反應。2. 肺動脈高壓：羊水中的有形物質(zhì)形成小栓子及其剌激肺組織產(chǎn)生和釋放血管活性物質(zhì)，使肺血管反射性痙攣，致使肺動脈高壓，直接使右心負荷加重，導致急性右心擴張及充血性右心衰竭；又使左心房回心血量減少，左心排出量明顯減少，引起周圍血液循環(huán)衰竭，使血壓下降產(chǎn)生一系列休克癥狀，產(chǎn)婦可因重要臟器缺血而突然死亡。3. 炎癥損傷：羊水栓塞所致的炎性介質(zhì)系統(tǒng)的突然激活，引起類似于全身炎癥反應綜合征（S

17、IRS）4. 彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC) ：是羊水栓塞的臨床特點之一，甚至是唯一的臨床表現(xiàn)，也常是最終死亡的主要原因。羊水中含大量促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶，進入母血后易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原；同時炎性介質(zhì)和內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放，觸發(fā)凝血級聯(lián)反應，導致DIC 。,病理生理學,,病理生理學,,病理生理學,,病理生理學,,病理生理學,,病理生理學,,病理生理學,美國母胎醫(yī)學協(xié)會指南2016,病理生理學,

18、病理生理學,病理生理學,臨床表現(xiàn),羊水栓塞通常起病急驟、來勢兇險。70 % 發(fā)生在陰道分娩時， 1 9% 發(fā)生在剖宮產(chǎn)時。大多發(fā)生在分娩前2 小時至產(chǎn)后30 分鐘之間。極少發(fā)生在中孕引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)中和外傷時。,臨床表現(xiàn),1. 典型羊水栓塞以驟然出現(xiàn)的低氧血癥、低血壓（ 血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙為特征，也稱羊水栓塞三聯(lián)征。前驅(qū)癥狀：30%～40%的AFE孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀心肺功能衰竭和休克：凝血功能障礙：大

19、部分AFE 孕產(chǎn)婦存DIC，發(fā)生率高達83%以上急性腎衰竭等臟器受損：,臨床表現(xiàn),2. 不典型羊水栓塞：有些羊水栓塞的臨床表現(xiàn)并不典型，僅出現(xiàn)低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、產(chǎn)后出血、凝血功能障礙或典型羊水栓塞的前驅(qū)癥狀。當其他原因不能解釋時，應考慮羊水栓塞。,診 斷,羊水栓塞應基于臨床表現(xiàn)和誘發(fā)因素進行診斷， 是排除性診斷。目前尚無國際統(tǒng)一的AFE診斷標準和有效的實驗室診斷依據(jù)。,診 斷,常用的診斷依據(jù)是：

20、（9版教材）1. 臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①血壓驟降或心臟驟停；②急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；③凝血功能障礙或無法解釋的嚴重出血。2. 誘發(fā)因素：以上臨床表現(xiàn)發(fā)生在陰道分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后30 分鐘內(nèi)） 。3. 以上臨床表現(xiàn)不能用其他疾病來解釋。,診 斷,1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：（專家共識）（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。

21、（3）凝血功能障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因。（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30 min內(nèi)）。（5）對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。,診 斷,2. 當其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅(qū)癥

22、狀（乏力、麻木、煩躁、針刺感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒有早期凝血功能障礙證據(jù)者，或其他原因的心肺功能衰竭者。,診 斷,AFE的診斷是臨床診斷。符合AFE臨床特點的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據(jù)。不具備AFE臨床特點的病例，僅僅依據(jù)實驗室檢查不能做出AFE的診斷[1,4]。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動脈內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。,診 斷,,診 斷,鑒別診斷,AFE的診

23、斷強調(diào)為細致、全面的排他性診斷。排除導致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動脈夾層、腦血管意外、藥物性過敏反應、輸血反應、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤早剝、子癇、膿毒血癥等。,鑒別診斷,AFE需特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常相鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生陰道流血且為不凝血，或大量陰道流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應立即進行凝血功能的相關(guān)檢查，

24、如出現(xiàn)急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時，應高度懷疑AFE或者胎盤早剝。,鑒別診斷,在分娩過程中或產(chǎn)后出現(xiàn)心肺、凝血功能異常等表現(xiàn)時，在保證基本的呼吸循環(huán)支持治療的同時，充分結(jié)合病史、發(fā)病特征及凝血功能等輔助檢查結(jié)果，多數(shù)情況下做出正確的鑒別診斷并不困難，重要的是能考慮到AFE的診斷。,治 療,羊水栓塞的處理原則是維持生命體征和保護器官功能。一旦懷疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救流程實施搶救，分秒必爭，推薦多學科密切協(xié)作以提高

25、搶救成功率。處理主要采取支持性和對癥性方法各種手段應盡快和同時進行。,治 療,,治 療,,治 療,1. 增加氧合：應立即保持氣道通暢，盡早實施面罩吸氧、氣管插管或人工輔助呼吸，維持氧供以避免呼吸和，心搏驟停。,治 療,2. 血流動力學支持：根據(jù)血流動力學狀態(tài)，保證心排出量和血壓穩(wěn)定，避免過度輸液。（1）維持血流動力學穩(wěn)定：羊水栓塞初始階段表現(xiàn)為肺動脈高壓和右心功能不全。多巴酚丁胺、磷酸二酯酶－5 抑制劑兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治

26、療的首選藥物。（2）解除肺動脈高壓： 推薦使用磷酸二酯酶－5 抑制劑、一氧化氮（ NO ）及內(nèi)皮素受體拮抗劑等特異性舒張肺血管平滑肌的藥物。（3）液體管理：需注意管理液體出入量，避免左心衰和肺水腫。,治 療,3. 抗過敏：應用大劑量糖皮質(zhì)激素尚存在爭議。基于臨床實踐的經(jīng)驗，早期使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價值。氫化可的松100 ～ 200mg 加于5 % ～ 10 % 葡萄糖注射液50 ～ 1OOml 快速靜脈滴注，再用300 ～ 80

27、0mg 加于5% 葡萄糖注射液250 ～ 500ml 靜脈滴注，每日劑量可達500 ～ 1OOOmg;或地塞米松20mg 加于25% 葡萄糖注射液靜脈推注后，再加20mg 于5% ～ 10% 葡萄糖注射液中靜脈滴注。,治 療,4. 糾正凝血功能障礙：包括：①應積極處理產(chǎn)后出血；②及時補充凝血因子包括輸注大量的新鮮血、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等，必要時可靜脈輸注氨甲環(huán)酸； ③肝素治療羊水栓塞DIC 的爭議很大，由于DIC 早期高凝狀態(tài)難以

28、把握，使用肝素治療弊大于利，因此不推薦肝素治療。,治 療-輸血,,治 療-輸血,,治 療-輸血,,治 療,5. 全面監(jiān)測：包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓、心排出量、動脈血氣和凝血功能等。,治 療,6. 產(chǎn)科處理：羊水栓塞發(fā)生于分娩前時，應考慮立即終止妊娠，心臟驟停者應實施心肺復蘇，復蘇后仍無自主心跳，可考慮緊急實施剖宮產(chǎn)。出現(xiàn)凝血功能障礙時應果斷快速的實施子宮切除,治 療,7. 器官功能受損的對癥支持：治療包括神經(jīng)

29、系統(tǒng)保護、穩(wěn)定血流動力學、血氧飽和度和血糖維持、肝臟功能的支持、血液透析的適時應用、積極防治感染、胃腸功能維護等。,治 療-預防,正確使用縮宮素，防止宮縮過強。人工破膜在宮縮間歇期進行。產(chǎn)程中避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。,治 療,,,美國母胎醫(yī)學協(xié)會指南2016,幾個疑問,1.羊水壓力變化和血竇壓力之間的關(guān)系如何？提高血竇內(nèi)壓力或者全身壓力（多少？）可以減少/預防羊水進入母體？能完全防止羊水栓塞的發(fā)生嗎？2.羊水栓塞在自然生產(chǎn)和

30、剖宮產(chǎn)之間的發(fā)生率有差別嗎？3.縮宮素是不是參與了這個綜合征的發(fā)生和發(fā)展？有否定或肯定的依據(jù)嗎？4.這么短暫的時間內(nèi)發(fā)生呼吸、循環(huán)及凝血功能的衰竭，3個衰竭的發(fā)生有先后順序嗎？機制到底是什么？能用一元論解釋嗎？,小 結(jié),AFE是一個綜合征，病理生理過程仍未完全清楚羊水栓塞屬臨床診斷，目前臨床無特異性化驗檢查指標推薦多學科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師參與搶救基于臨床實踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價值高質(zhì)量

31、的心肺復蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應避免過度輸液,小 結(jié),使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動脈高壓，也可給予罌粟堿等常出現(xiàn)凝血功能障礙，應及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC 弊大于利，不常規(guī)推薦使用疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時應盡快終止妊娠積極治療宮縮乏力，必要時使用宮縮劑，例如縮宮素、麥角新堿和前列腺素等子宮切除不是治療的必要措施，不應實施預防性切除。若產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命