羊水栓塞產(chǎn)婦的護(hù)理

1、羊水栓塞產(chǎn)婦的護(hù)理一、定義：羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴(yán)重的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率為410萬610萬，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)引起。近年研究認(rèn)為，羊水栓塞主要是過敏反應(yīng)，是羊水進(jìn)入母體循環(huán)后，引起母體對(duì)胎兒抗原產(chǎn)生的一系列過敏反應(yīng)，故建議命

2、名為“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”。二、發(fā)病原因發(fā)病原因羊水栓塞多發(fā)生在產(chǎn)時(shí)或破膜時(shí)，亦可發(fā)生于產(chǎn)后，多見于足月產(chǎn)，但也見于中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)中，大多發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)。羊水栓塞的發(fā)生通常需要具備以下基本條件：羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮）；胎膜破裂（其中23為胎膜早破，13為胎膜自破）；宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇。發(fā)生羊水栓塞通常有以下誘因：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見于宮縮過強(qiáng)或縮宮素（催產(chǎn)素）應(yīng)

3、用不當(dāng)；④胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞。三、發(fā)病機(jī)制（一）（一）急性呼吸循環(huán)衰竭急性呼吸循環(huán)衰竭羊水中存在來自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機(jī)械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5羥色胺等血管活性物質(zhì)使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷加重，左心房壓急劇下降，心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調(diào)，最終致末

4、梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克。（二）（二）急性彌散性血管內(nèi)凝血（急性彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統(tǒng)，羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝

5、血酶，同樣通過激活血液的外源性凝血系統(tǒng)而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時(shí)間和臨床上出血的程度。①血小板計(jì)數(shù)100109L；②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，大于10秒即有診斷意義；③血漿纖維蛋白原1.5gL；④

6、凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)停^發(fā)纖溶。⑤出血時(shí)間及凝血時(shí)間延長(zhǎng)。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）及乙醇膠試驗(yàn)陽性。（2）特異性檢查①母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測(cè)：由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進(jìn)入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找

7、到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、黏液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結(jié)果在73%。母體血中查找羊水成份采用以下的方法：血標(biāo)本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測(cè)定時(shí)插管取上腔或下腔靜脈血，或行肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)時(shí)采血，或心跳驟停時(shí)心內(nèi)注射時(shí)取血。血液離心靜止分成三層，為血細(xì)胞、羊水，表層為血漿，取中層泖片染色進(jìn)行鏡檢。同時(shí)可以采用輔助染色的方法，譬如油紅染色查找胎兒脂肪，用AyoubShklar染色角蛋

8、白?？谷私堑鞍籽逋ㄟ^免疫過氧化物酶方法能檢測(cè)母體肺組織中角蛋白的存在。但是這一方法的特異性和敏感性均較差，同時(shí)不少學(xué)者對(duì)此還持相反意見，Clark等學(xué)者觀察了大量臨床病例和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，而不發(fā)生羊水栓塞，提出肺循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞或毳毛可能并非病態(tài)，因此，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷羊水栓塞。②母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸N乙酰氨基半乳糖（SialylTn）抗原檢測(cè)：近年來隨著免

9、疫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。Kobayashi等研究發(fā)現(xiàn)，黏液性糖蛋白的單克隆抗體TKH2能識(shí)別羊水中黏液性糖蛋白中的寡糖結(jié)構(gòu)，用免疫印跡技術(shù)，TKH2能檢測(cè)到胎糞上清液中極低濃度的SialylTn抗原。能被TKH2識(shí)別的抗原不但在胎糞中大量存在，同時(shí)也可出現(xiàn)在清亮的羊水中。通過免疫組化檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在胎兒小腸、結(jié)腸、呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中包含有與TKH2發(fā)生反應(yīng)的抗原，用放射免疫檢測(cè)法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可