羊水栓塞

1、羊 水 栓 塞,XXXXXX醫(yī)院婦產(chǎn)科,2,,,,1/3于發(fā)病后半小時(shí)內(nèi)猝死,幸存的1/3可出現(xiàn)凝血功能障礙及腎衰,1/3在以后的1小時(shí)內(nèi)死亡,羊水栓塞,3,一、定義,在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩期并發(fā)癥。(妊娠過敏反應(yīng)綜合癥),4,二、發(fā)病率,發(fā)病率：4-6/10萬，發(fā)病于孕足月死亡率高達(dá)80％以上。如發(fā)生于孕早、中期流產(chǎn)病情輕，死亡少見。,5,三

2、、病因,一般認(rèn)為：羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母體血循環(huán)引起。羊水中有形物質(zhì)包括：胎兒毳毛，角化上皮、胎脂、胎糞，粘蛋白，透明質(zhì)酸酶，凝血活酶，組織胺等。,6,三、病因,發(fā)生條件羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強(qiáng)）胎膜破裂宮頸或者宮體損傷處開放的靜脈或者血竇,7,三、病因,誘發(fā)因素年齡：高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)次：多產(chǎn)婦（較易發(fā)生子宮損傷)孕齡：足月/過期妊娠較多見分娩：急產(chǎn)、自發(fā)或人為的過強(qiáng)宮縮,8,誘發(fā)因素,羊膜：已破子宮創(chuàng)傷：剖宮產(chǎn)術(shù)、

3、子宮不全破裂、宮頸裂傷前置胎盤、胎盤早剝大月份子宮鉗刮術(shù),9,三、病因：羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有,1.宮頸內(nèi)膜靜脈：宮頸擴(kuò)張時(shí)引起宮頸管壁損傷，靜脈破裂，當(dāng)胎膜破裂時(shí)羊水進(jìn)入母血循環(huán)。,10,羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：,2.病理性開放的血竇：當(dāng)羊膜腔穿刺、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)道裂傷、剖宮產(chǎn)、各種助產(chǎn)術(shù)時(shí)，造成血管損傷，在子宮收縮時(shí)羊水可被擠入母血循環(huán)。,11,羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有：,3.蛻膜血管通道：羊水經(jīng)破裂之胎膜進(jìn)入子宮壁

4、與胎膜之間，由于先露部壓迫宮頸，羊水不能外流，在宮縮時(shí)羊水進(jìn)入蛻膜靜脈而入母血循環(huán)。,12,四、病理生理,羊水進(jìn)入母體循環(huán),阻塞肺小血管,變態(tài)反應(yīng),凝血機(jī)制障礙,功能障礙,,,,,肺動(dòng)脈高壓,過敏性休克,彌散性血管內(nèi)凝血,急性腎衰竭,,,,,13,A、肺動(dòng)脈高壓,原因,進(jìn)入肺動(dòng)脈,激活凝血過程,白三烯,PGF,5-羥色胺,肺動(dòng)脈痙攣,肺循環(huán)栓子,阻塞肺血管,肺血管內(nèi)彌散性血栓,激活血小板肺間質(zhì)細(xì)胞,羊水內(nèi)有形物質(zhì),肺動(dòng)脈高壓

5、,,,,,,,,,,,14,A、肺動(dòng)脈高壓,后果,反射性引起迷走神經(jīng)興奮,急性右心衰竭,支氣管痙攣支氣管分泌物↑,休克,呼吸衰竭循環(huán)衰竭,肺小血管阻塞,死亡,,肺通氣量↓換氣量↓,肺動(dòng)脈高壓,,,,,,,,15,過敏性休克:表現(xiàn)為栓塞后立即出現(xiàn)血壓驟降甚至消失,I型變態(tài)反應(yīng),心肺衰竭,羊水中有形成分為過敏源作用于母體,,,B、過敏性休克,,16,C、彌散性血管內(nèi)凝血DIC,原因,DIC,羊水纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊

6、水中促凝物質(zhì),血小板聚集凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,激活血液外凝系統(tǒng),形成微血栓消耗大量凝血因子,,,,,,,,17,極易發(fā)生,大量凝血物質(zhì)消耗,纖溶系統(tǒng)激活,血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)為纖溶亢進(jìn),DIC,血液不凝固,嚴(yán)重產(chǎn)后出血,失血性休克,,,,,C、彌散性血管內(nèi)凝血DIC,后果,18,D、急性腎衰竭,休克,DIC,腎急性缺血,腎功能障礙,腎衰竭,,,,,19,五、臨床表現(xiàn),特點(diǎn)：起病急驟、來勢(shì)兇險(xiǎn)分三階段急性休克期：呼吸

7、循環(huán)衰竭和休克出血期：DIC引起的出血腎衰期：急性腎功能衰竭,20,急性休克期,分娩或剛破膜不久,突感寒戰(zhàn)嗆咳氣急煩躁不安惡心嘔吐,呼吸困難發(fā)紺抽搐昏迷,嚴(yán)重者產(chǎn)婦僅在驚叫一聲或打一個(gè)哈欠后血壓急速下降數(shù)分鐘死亡,,,,,脈細(xì)數(shù)血壓急劇↓心率增高 肺底 羅音,口,21,出血期,如渡過呼吸循環(huán)衰竭和休克進(jìn)入凝血功能障礙階段,難以控制的陰道大出血切口滲血全身皮膚粘膜出血消化道大出血、血尿,出血性休克

8、,,,22,腎衰期,,,后期存活者,少尿、無尿,尿毒癥,循環(huán)衰竭,,腎缺血,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,腎缺血缺氧,腎器質(zhì)性損害,,,,,臨床表現(xiàn)原因,23,五、臨床表現(xiàn),三階段通常按順序出現(xiàn)，有時(shí)也可不完全出現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀不典型。中期引產(chǎn)鉗刮時(shí)發(fā)生者，僅表現(xiàn)為一過性呼吸急促、胸悶后出現(xiàn)陰道大量流血。,24,六、診斷,1、臨床診斷2、實(shí)驗(yàn)室診斷3、尸檢4、鑒別診斷,25,1、臨床診斷,,26,2、實(shí)驗(yàn)室診斷,1)血涂片查羊

9、水有形物質(zhì),,采集下腔靜脈血，鏡檢見到羊水成分。,27,2、實(shí)驗(yàn)室診斷,2)床旁胸部X線片,,雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，沿肺門周圍分布伴右心擴(kuò)大。,28,2、實(shí)驗(yàn)室診斷,3)床旁心電圖或者心臟彩色多普勒超聲,右心房大右心室大ST段下降,29,血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L并進(jìn)行性下降凝血酶原時(shí)間（T T）延長(zhǎng)3秒以上活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT ?10秒）,2、實(shí)驗(yàn)室診斷,4)與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,30,2、

10、實(shí)驗(yàn)室診斷,4)與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原含量低于1.5g/L并進(jìn)行性下降3P試驗(yàn)(+)、D-二聚體(+) (正常值4倍以上) 、FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）>20mg/ml,31,3、尸檢,若死亡，尸檢可見：1)肺水腫、肺泡出血2)子宮或闊韌帶血管內(nèi)查到羊水有形物質(zhì)3)心內(nèi)血液查到羊水有形物質(zhì)4)肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管有羊水有形成分栓塞,32,4、鑒別診斷,羊水栓塞子癇抽搐充血性心力衰竭腦血管意外癲癇,33

11、,七、處理,,,34,A.供氧,1、抗過敏,改善肺泡毛細(xì)血管缺氧狀態(tài)，預(yù)防及減輕肺水腫、改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀態(tài)。保持呼吸道通暢。面罩給氧或者氣管插管正壓給氧。必要時(shí)氣管切開。,,35,B.抗過敏,1、抗過敏,盡快給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素抗過敏，解痙、穩(wěn)定溶酶體、保護(hù)細(xì)胞。氫考100-200mg入5-10%葡萄糖50-100ml快速靜脈滴注。氫考300-800mg入5%葡萄糖250-500ml靜滴,日量可達(dá)500-1

12、000mg。地塞米松40mg靜注再加20mg于5%-10%葡萄糖靜滴。,,36,C.緩解肺動(dòng)脈高壓,1、抗過敏,解痙藥物能松弛平滑肌，改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿30-90mg入10%-25%葡萄糖20ml緩慢靜注,120次/分慎用。氨茶堿250mg入25%葡萄糖20ml緩慢靜滴。,,,37,A.補(bǔ)充血容量B.升壓C.糾正酸中毒D.糾正心衰,2、抗休克,擴(kuò)容用右旋糖酐500ml，<1000m

13、l/日。補(bǔ)充新鮮血液和血漿。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓了解心臟負(fù)荷，指導(dǎo)輸液速度。抽取血液檢查羊水有形成分。,,38,A.補(bǔ)充血容量B.升壓C.糾正酸中毒D.糾正心衰,2、抗休克,多巴胺10-20mg加入10%葡萄糖250ml靜滴。間羥胺20-80mg加于5%葡萄糖靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整速度，通常為20-30滴/分。,,39,A.補(bǔ)充血容量B.升壓C.糾正酸中毒D.糾正心衰,2、抗休克,血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定。有酸中毒用5%NaHC

14、O3250ml靜滴。無血?dú)夥治鰟t用半量比較安全,,40,A.補(bǔ)充血容量B.升壓C.糾正酸中毒D.糾正心衰,2、抗休克,西地蘭0.2-0.4mg加入10%葡萄糖20ml靜滴。,,41,3、防治DIC,A、肝素鈉：栓塞初期使用(10min內(nèi)使用更好，高凝狀態(tài)時(shí))、肝素25-50mg(1mg:125u)加生理鹽水或者5%葡萄糖100ml靜滴(1h輸完)；4-6小時(shí)再用50mg加5%葡萄糖250ml靜滴。,42,3、防治DIC,肝素鈉：用

15、藥時(shí)將凝血時(shí)間控制在20-25min左右，24h用肝素總量可達(dá)100-200mg。肝素過量時(shí)(凝血時(shí)間>30分)有出血傾向(傷口滲血、產(chǎn)后出血、血腫或者顱內(nèi)出血)；可用魚精蛋白對(duì)抗，1mg對(duì)抗肝素100u。,43,A.肝素鈉B.補(bǔ)充凝血因子C.抗纖溶藥物D.預(yù)防腎衰竭E.預(yù)防感染,3、防治DIC,及時(shí)應(yīng)用新鮮血液,血漿,纖維蛋白原等。,,44,A.肝素鈉B.補(bǔ)充凝血因子C.抗纖溶藥物D.預(yù)防腎衰竭E.預(yù)防感染,3

16、、防治DIC,氨甲苯酸0.1-0.3g加生理鹽水或者葡萄糖100ml靜滴，抑制纖溶激活酶、使纖溶酶原不被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解。纖維蛋白原2-4g/次，使其濃度達(dá)1.5g/L為好。,,45,A.肝素鈉B.補(bǔ)充凝血因子C.抗纖溶藥物D.預(yù)防腎衰竭E.預(yù)防感染,3、防治DIC,第三階段為腎衰，應(yīng)注意尿量。血容量糾正后若仍少尿,應(yīng)用呋塞米(速尿)20-40mg靜注。,,46,A.肝素鈉B.補(bǔ)充凝血因子C.抗纖溶藥物D.

17、預(yù)防腎衰竭E.預(yù)防感染,3、防治DIC,選用腎毒性小的廣譜抗生素，如頭孢氨芐、泰能。,,47,八、預(yù)防,及時(shí)診斷和處理病情。對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等嚴(yán)密觀察病情變化。避免宮縮過強(qiáng)。掌握縮宮素使用指征；宮縮過強(qiáng)而宮口剛開始擴(kuò)張，則需應(yīng)用杜冷丁等鎮(zhèn)靜劑以減弱宮縮。,48,八、預(yù)防,減少子宮血管損傷。避免不必要的手術(shù)操作，以免子宮血管不正常的開放；掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防產(chǎn)道裂傷。不得在子宮收縮時(shí)行人工破膜，人工破膜時(shí)不兼行

18、剝膜。,49,八、預(yù)防,中期妊娠鉗刮術(shù)時(shí)，宜先破膜，待羊水流盡后，再鉗刮。剖宮產(chǎn)切開羊膜囊后，先吸凈羊水，再娩胎兒。,50,羊水栓塞,起病急劇，臨床表現(xiàn)又有差別，所以在處理時(shí)必須迅速果斷，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師統(tǒng)一指揮，切忌躊躇不決、延誤治療。,51,總結(jié)：DIC及羊水栓塞的處理,一、開放3條通道——?dú)獾?、尿道、靜脈通道。a．氣道——面罩吸氧4-8L/min。b．尿道——留置尿管，記錄尿量——每30分鐘記一次。,52,一、處理,c．靜

19、脈通道： 1條—晶體通道——先晶體后膠體（3:1），平衡液、生理鹽水，1500ml后才能用膠體。2條—多巴胺維持血壓通道。3條—給藥通道。,53,d．在開通靜脈通道同時(shí)取血化驗(yàn)——血RT、BG、肝腎功能，輸血前3項(xiàng)，凝血4項(xiàng)，電解質(zhì)等。e．配血。f．血?dú)夥治觥．血涂片找羊水成分。（下腔靜脈血或深靜脈血）,54,二、用藥,1.抗過敏：地塞米松20mg—40mg iv. 再用5%GS50—100ml﹢氫化可的松100—20

20、0mg快滴，視病情再用300mg—800mg+5%GS250ml—500ml靜滴?？偭坎怀^（500mg—1000mg）。,55,二、用藥,2.解痙 罌粟堿30—90mg，為首選藥+5%GS20ml，緩慢靜注，總量不超過300mg/d，或阿托品0.5—1mg小壺內(nèi)推入（心率大于120次/分不用），或氨茶堿0.25g+5%GS20ml，緩注。,56,二、用藥,3.升壓藥物：多巴胺10—20mg+10%GS250ml靜滴，20—3

21、0滴/分。視血壓情況可以追加。,57,二、用藥,4.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100ml—200ml靜滴，再根據(jù)血?dú)夥治黾安∪饲闆r調(diào)整2-4小時(shí)可重復(fù)用藥，在沒有血?dú)夥治龅那闆r下用5%碳酸氫鈉125ml靜滴，防止堿中毒。,58,二、用藥,5.利尿 尿量＜17—25ml/h，速尿20—40mg iv.（在血容量充足情況下用）,59,二、用藥,6.強(qiáng)心 心率＞120次/分，西地蘭0.2—0.4mg+5%GS20ml iv 慢！,60,二、

22、用藥,7.補(bǔ)充凝血因子 新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、冷沉淀物、纖維蛋白原、血小板等。補(bǔ)充多少視化驗(yàn)結(jié)果而定。,61,二、用藥,8.無血源時(shí)，先用平衡液或生理鹽水2000ml—3000ml+止血藥物靜滴。止血藥物應(yīng)用：iv. K1 30mg或止血敏3.0+止血芳酸0.3﹢10%gs40ml iv. 或血凝酶 1g iv.慢注。,62,二、用藥,9.纖維蛋白原＜1.5g或進(jìn)行性下降時(shí)，ivdvp纖維蛋白原2g（每瓶含量0.5，共4瓶）0.

23、5g纖維蛋白原+0.9%氯化鈉25ml（30~37℃水溫中慢慢溶解后再輸入）。,63,三、全宮,10.病情不穩(wěn)定，迅速惡化——立即行子宮切除。剖宮產(chǎn)或子宮切除病人在縫合腹壁前做好（腹腔、腹直肌下，皮下放置引流管—接負(fù)壓袋）并記出量。決定全宮前征求所有在場(chǎng)的醫(yī)生的意見，有上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在場(chǎng),64,四、監(jiān)測(cè),每30分再次評(píng)估生命體征：⑴血氧飽和度 ⑵血壓 ⑶心率 ⑷呼吸 ⑸子宮收縮⑹出血量 ⑺凝血狀況 ⑻尿量

24、⑼神志,65,五、化驗(yàn)查看：,血小板＜100×109/L纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進(jìn)行性↓或＞4g/L。3P試驗(yàn)陽性。PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上，APTT延長(zhǎng)10秒以上，周圍紅細(xì)胞破碎＞2%。其中兩項(xiàng)以上陽性考慮DIC。,66,六、注意,大量輸液導(dǎo)致的稀釋性凝血功能障礙,67,七、輸成分血的比例：,紅細(xì)胞 血漿 血小板比例 10 10 1