不典型羊水栓塞的

1、不典型羊水栓塞的診治,孕產婦致命殺手,概況,發(fā)生率：1：5000—1：80000死亡率：80%病因:羊水及內容物進入母親血循環(huán)，阻塞肺小血管引起機械性堵塞和變態(tài)反應并導致凝血機制異常。內容物為上皮細胞、無定型碎片、胎脂、粘液、毳毛、胎糞。,高死亡率帶來的思考,如果發(fā)生大量羊水引起機械性梗阻的情況，病情危重，臨床易識別，但成功率低。真正救治的是那些輕癥，而這些羊水栓塞的孕產婦往往以不典型的前驅癥狀或典型癥狀的某一種表現(xiàn)發(fā)生，所以我們

2、應該真正認識到不典型羊水栓塞的特點，抓住搶救時機。不能識別與診斷經(jīng)驗不足，搶救忙亂無序，甚至加重病情。發(fā)病后0.5-32h死亡，25%發(fā)病后1小時死亡。實驗室診斷滯后，待診斷明確，以至晚期。（臨床表現(xiàn)出現(xiàn)早，化驗指標異常出現(xiàn)晚）,美國AFE國家臨床診斷標準,目前國際公認肺血管內找到胎兒有形成分不再是確診AFE依據(jù)，只是支持診斷。診斷AFE主要是臨床癥狀和體征。對不典型病例，仍需通過排除其他原因后確定診斷。1、出現(xiàn)急性低血壓或

3、心臟驟停2、急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。3、凝血機制障礙，實驗室數(shù)據(jù)表明血管內纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血；4、上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴張子宮肌收縮、分娩或剖宮產時或產后30min內。5、對上述癥狀缺乏其它有意義的解釋。,警惕誘因的存在,腹部外傷、按壓宮縮過頻、過急或強直性宮縮濫用縮宮素（有羊水進入血管的動力）羊水渾濁，尤其是胎死宮內剖宮產術中（血竇開放），羊水進入血管通道胎膜早破（有進入血管的羊水有

4、形成分）41%患者有藥物過敏史或遺傳過敏癥病種：巨大兒、過期妊娠、羊水過多、胎盤問題（前置胎盤、胎盤早剝）、多胎妊娠、經(jīng)產婦、多產、高齡產婦。,不典型羊水栓塞臨床表現(xiàn)和診斷,前驅癥狀：100%出現(xiàn)?？赡転楹畱?zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。臨床不典型表現(xiàn)涉及：51%首先表現(xiàn)為呼吸窘迫27%急性血壓降低17%胎兒窘迫10%抽搐>20%出血其它,發(fā)生在產前的AFE,30%表現(xiàn)抽搐27%呼吸頻速17%心動過速13%

5、血壓降低13%其它,發(fā)生在產后AFE,54%表現(xiàn)為產后出血、DIC主要表現(xiàn)為子宮出血不凝，出血時多時少，呈持續(xù)性，不易控制出血與休克不符用宮縮劑無效最后死于DIC及多臟器衰竭46%表現(xiàn)為其它,不典型羊水栓塞容易誤診誤治！,誤診原因,對前驅癥狀認識不足：把寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、氣急誤認為輸液反應；把煩躁不安，惡心，嘔吐誤認為宮縮痛；把術中產婦頭暈、胸悶誤認為麻醉平面高。誤以為產后出血：遇到產后陰道出血總認為子宮收縮差及軟產道損傷

6、，經(jīng)相應處理后仍不見好轉，才考慮AFE.心力衰竭為首發(fā)癥狀者，呼吸困難，雙肺哮鳴音常誤診為支氣管哮喘、心衰。,誤診后誤治,誤診為產后出血 大量應用宮縮劑，而且無效——加速羊水成分進入血循環(huán)，加重病情；耗費較多時間，失去寶貴的搶救時機。誤認為輸液反應 預防性應用抗生素，增加 了剖宮產術中過敏；出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、氣急。滴注縮宮素，出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐誤認為宮縮痛、產時疲憊；,病例分析,病例1病例2病例3,

7、診斷時需有下列概念,臨床表現(xiàn)的多樣性及非特異性疾病發(fā)展過程多變有產科并發(fā)癥時更易迷惑缺乏可靠檢測手段尋找有形物質：不敏感、不特異診斷為排除性診斷常用的鑒別思路難于實現(xiàn),診斷時——需有下列敏感性,圍分娩期突發(fā)極度煩躁、胸悶、呼吸困難等難以用其它原因解釋前驅癥狀后迅速進入深昏迷或較早出現(xiàn)昏迷和抽搐脈壓差小、心率快，血壓下降休克無法用出血解釋癥狀無順序發(fā)展（大出血-DIC）猝死為主要表現(xiàn)可以發(fā)生在未破膜病例或引產病例,

8、早期處理,臨產前、產時產后突然出現(xiàn)嗆咳呼吸困難發(fā)紺或蒼白、出血、休克,吸氧、開放靜脈液路、靜推地塞米松、靜點罌粟堿、阿托品等,視為早期羊水栓塞,不典型羊水栓塞如何處理,基本原則：邊診斷，邊搶救，邊化驗，爭分奪秒，浴血奮戰(zhàn)——對早期有效救治起到積極作用。下列治療方案應時時印于腦海腎上腺皮質激素——抗過敏罌粟堿、阿托品、氨茶堿——解除肺動脈高壓、改善肺通氣小劑量肝素（25-50mg）—抗凝補充凝血因子（新鮮血、冰凍血漿、冷沉

9、淀、纖維蛋白原、血小板）子宮切除,,典型羊水栓塞-多學科合作,,上級醫(yī)師,ICU內科,麻醉科,化驗室,血庫,患者家屬交代病情,總值班,,處理的目標,恢復心肺功能 -保持收縮壓>90mmmHg -尿量>25ml/hr -動脈po2 >60mmHg恢復子宮張力糾正凝血功能障礙,羊水栓塞子宮切除時機,大量子宮出血，短時間不能控制時，即使在休克狀態(tài)下，也應積極創(chuàng)造條件，果斷、及時切除子宮

10、。DIC難于糾正病情危重時進行手術風險較大，但保守無效，危及生命，及早切除子宮。,治療,產科處理1、分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況2、在第一產程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。,治療,3、在第二產程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應及時切除子宮。4、分娩以后宮縮

11、劑的應用有爭論，有人認為會促使更多的羊水成分進入血循環(huán)，但多數(shù)人主張使用宮縮劑。,預防,人工破膜時不得剝膜嚴格掌握剖宮產指征（術中吸凈羊水后再擴大子宮切口）合理使用催產素中期妊娠鉗刮：破膜-羊水流盡-鉗刮有高危因素者術前地塞米松20mg入壺 預防AFE.,成功經(jīng)驗,呼救、快速啟動搶救小組。邊診斷、邊搶救、爭分奪秒多學科合作、浴血奮戰(zhàn)1、有羊水栓塞高危因素者在產時或剖宮產中，預防應用地塞米松10-20mg，很有用，無后顧之憂