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1、羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,1,感謝你的欣賞,2019-9-21,內(nèi) 容,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 (Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理(management)預(yù)防 (prevention),2,感謝你的欣賞,2019-9-21,一、定義 (defi
2、nition),在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。發(fā)病率:1:5000~1:8000產(chǎn)婦死亡率:70%~80%,3,感謝你的欣賞,2019-9-21,二、原因 (etiology),羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂:胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高:宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管:宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、
3、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,4,感謝你的欣賞,2019-9-21,,好發(fā)因素:高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)誘因:胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù),5,感謝你的欣賞,2019-9-21,三、病理生理(Pathophysiology ),羊水進(jìn)入母體血循環(huán),可通過阻塞肺小血管,引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血
4、(DIC)急性腎功能衰竭,6,感謝你的欣賞,2019-9-21,,羊水中有形物(胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮),,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動(dòng)凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動(dòng)脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PG
5、F2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,7,感謝你的欣賞,2019-9-21,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì):組織凝血活酶,第X因子肺表面活性物質(zhì),胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,8,感謝你的欣賞,2019-9-21,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功
6、衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,9,感謝你的欣賞,2019-9-21,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),發(fā)病時(shí)期:90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中,尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強(qiáng)前驅(qū)癥狀:寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個(gè)階段:休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,10,
7、感謝你的欣賞,2019-9-21,1.休克,是肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。癥狀:?jiǎn)芸?、呼吸困難、紫紺體癥:BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,11,感謝你的欣賞,2019-9-21,2.DIC,難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主,大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血,12,感謝你的欣賞,2019-9-21,3.急性腎功衰竭,少尿、無尿
8、尿毒癥,13,感謝你的欣賞,2019-9-21,五、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn):病史、不明原因的休克輔助檢查: 1.查羊水有形物質(zhì):下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線:雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影,沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 3.心功能檢查:心電圖、彩色多普勒:右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查: 5.尸檢:,14,感謝你的欣賞,2019-9-21,六、處理(manage
9、ment),臨床考慮羊水栓塞,應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則: 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,15,感謝你的欣賞,2019-9-21,(一)改善低氧血癥,1.保持呼吸道通
10、暢、氧的供應(yīng):改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓: (1)罌粟鹼:首選,30~90mg加在10%~25%葡萄糖夜20ml iv (2)阿托品:1mg+5%GS 10ml、iv,每15~30分鐘一次 (3)氨茶鹼:250mg+25%GS 20ml 緩慢iv (4)酚妥拉明:5~10mg+5%~10%GS 250~500ml iv/drip
11、 以0.3mg/min滴數(shù)為佳,16,感謝你的欣賞,2019-9-21,(二)抗過敏,時(shí)間:改善缺氧的同時(shí),迅速抗過敏,當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理:改善、穩(wěn)定溶酶體,保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過敏方法:1.氫化可的松 500~1000mg ,先200 mg iv,后300~800mg +5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg+25%GS 20ml iv 20mg+5
12、%~10%GS 500ml iv/drip,17,感謝你的欣賞,2019-9-21,(三)抗休克,補(bǔ)充血容量;低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度: 1.多巴胺 10~20mg+10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20~80mg +10%GS 250~500ml iv/drip,20~30滴/min,18,感謝你的欣賞,2019-9-2
13、1,糾正心衰:,1.西地蘭 0.2~0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時(shí)4~6小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射,消除肺水腫,同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。 3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒:首先5%NB 250ml 靜脈滴注, 以動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。,19,感謝你的欣賞,2019-9-21,(四)防治DIC,抗凝藥物:羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素, 以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應(yīng)用25~
14、50mg+0.9%NS 100ml 靜滴,1小時(shí)內(nèi)滴完.以后25~50mg肝素+5%GS 200ml靜滴,用試管法作凝血時(shí)間測(cè)定,維持凝血時(shí)間在25 ~35分鐘左右??估w溶藥物:在應(yīng)用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4 ~6g+5%GS 100ml靜滴,15~30分鐘內(nèi)滴完,維持每小時(shí)1克。補(bǔ)充凝血因子:新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原,血小板懸液,鮮凍干血漿等。,20,感謝你的欣賞,2019-9-21,(五)防治腎功能衰竭,時(shí)間:在
15、血容量補(bǔ)足的情況下,出現(xiàn)少尿藥物:1.20%甘露醇 250ml,靜滴(10ml/min) 2.速尿 20~40mg+25%GS 20ml iv,21,感謝你的欣賞,2019-9-21,(六)預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,22,感謝你的欣賞,2019-9-21,(七)產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前,應(yīng)積極搶救,待病情穩(wěn)定,迅速結(jié)束分娩、剖宮產(chǎn)。宮口開全,先露棘下應(yīng)助產(chǎn)。難以控制的大出血,子宮切除,防止羊水繼
16、續(xù)進(jìn)入,解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手術(shù)進(jìn)行搶救。,23,感謝你的欣賞,2019-9-21,七、預(yù)防 (prevention),宮縮間歇時(shí)人工破膜宮內(nèi)窘迫,羊水混濁應(yīng)用縮宮素時(shí),避免過強(qiáng)宮縮,24,感謝你的欣賞,2019-9-21,小結(jié):,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 (Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestatio
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