羊水栓塞的救治

1、羊水栓塞的救治－附病例解讀,德州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科蔡富強(qiáng),一、概念,羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型表現(xiàn)為過敏性休克、肺動(dòng)脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。,,發(fā)病率：各家報(bào)道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10 ~15%。產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。,特點(diǎn),發(fā)病率低死亡率高起病急

2、病情兇險(xiǎn)救治困難臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別,,發(fā)病率的變化： 跨度大，1/8000～80000，最近1/1694 原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診 產(chǎn)后出血； 漏診 一過性羊水栓塞 我市孕產(chǎn)婦死亡病例上報(bào)多是“羊水栓塞”死亡率的變化： 明顯下降。 原因：認(rèn)識(shí)水平的提高。早識(shí)別、重視預(yù)防、邊診斷、邊搶救。,二、發(fā)病機(jī)理,羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑有： 宮頸內(nèi)膜靜脈

3、 病理性開放的血竇 蛻膜血管通道發(fā)病過程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機(jī)械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細(xì)胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與。,三、羊水栓塞的易發(fā)因素,1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇 宮頸裂傷3、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦4、人為因素 藥物性引產(chǎn)5、某些病理妊娠 前置胎盤 胎盤早剝6、器械助產(chǎn),四、臨床表現(xiàn),發(fā)病時(shí)間：分娩前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后。發(fā)病類型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿

4、型。不同情況：清宮鉗刮時(shí)，剖宮產(chǎn)時(shí)，陰道分娩?？煞譃椋罕l(fā)型和普通型三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。,羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點(diǎn),是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。爆發(fā)型普通型搶救治療的方式方法可有不同。,五、診斷與鑒別診斷問題,1、擬診:此時(shí)即可以進(jìn)行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：急性血壓下降 或心臟驟停。急性缺氧-呼吸困難、紫紺、呼吸驟停。凝血障礙DIC/嚴(yán)重反復(fù)產(chǎn)后出血。3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分

5、或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。,臨床表現(xiàn)典型，排除其他疾病可診斷,猝死性疾病：心腦疾病，肺栓塞等呼吸困難的疾病：肺水腫、心衰、氣胸等各種休克：過敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾?。貉ㄋㄈ?，空氣、脂肪栓塞抽搐性疾?。鹤影B、癲癇、低血糖昏迷等出血性疾病：宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷等,六、羊水栓塞的搶救,羊水栓塞的治療分三個(gè)方面：快速反應(yīng)、穩(wěn)定病情（麻醉師，ICU)改善低氧血癥、維持肺功能

6、、增加氧和。 保持心輸出量和血壓、保證組織灌注糾正凝血功能障礙、防治血管內(nèi)凝血,羊水栓塞的搶救程序,1、正壓給氧2、抗過敏3、解除肺動(dòng)脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素抗凝7、抗休克8、強(qiáng)心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染,產(chǎn)科處理,產(chǎn)前：即刻結(jié)束分娩。根據(jù)宮口開大的情 況決定。產(chǎn)時(shí)：陰道助產(chǎn)。產(chǎn)鉗、吸引器。產(chǎn)后：出血不凝，內(nèi)科方法治療無效，全

7、 子宮切除。,肝素的使用問題,適應(yīng)癥劑量用法時(shí)機(jī)何時(shí)停用：臨床與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)試管法監(jiān)控問題對(duì)抗問題,子宮切除的問題,適應(yīng)證的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹壁血腫的問題,搶救時(shí)的化驗(yàn)檢查,實(shí)時(shí)試管法凝血時(shí)間凝血4項(xiàng)和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P實(shí)驗(yàn)頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成

8、分陽(yáng)性率：液基細(xì)胞涂片其他化驗(yàn)：血常規(guī)、血?dú)?、腎功電介質(zhì)等,成分輸血問題,最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴紅懸液、血漿、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鮮冰凍血漿代用品的使用早期晶體液的應(yīng)用合并其他疾病時(shí)死亡率增加,生命體征的監(jiān)測(cè),重視血氧飽和度中心靜脈壓肺毛細(xì)血管楔壓,八、搶救時(shí)的管理,向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，增加醫(yī)生和護(hù)士人手，做好分工。 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)全院協(xié)調(diào)，產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)總指揮。 操作實(shí)施組

9、 觀察組 紀(jì)錄組 聯(lián)系組 化驗(yàn)檢查組,九、預(yù)防,1、掌握催產(chǎn)素應(yīng)用的指征，專人看管，防止宮縮過強(qiáng)。2、嚴(yán)格掌握破膜指征，不做剝膜術(shù)，不在宮縮時(shí)破膜。3、掌握晚期妊娠引產(chǎn)的指征，選擇合適的引產(chǎn)方式4、剖宮產(chǎn)時(shí)注意防止羊水進(jìn)入開放的血竇。拉-慢-等5、對(duì)有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。過敏體質(zhì)。6、中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時(shí)，先破膜羊水流盡后，再鉗夾 和使用催產(chǎn)素。7、做好第四產(chǎn)程的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與