鄭九生羊水栓塞救治中存在的幾個問題

1、羊水栓塞救治中存在的幾個問題 江西省婦幼保健院 鄭九生,一、診斷,1、分娩過程中羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 、腎功能衰竭或猝死等一系列嚴重癥狀的綜合征。發(fā)生率約1／10000，死亡率高達60%以上，為孕產(chǎn)婦死亡主要原因。隨著圍產(chǎn)保健技術(shù)提高，產(chǎn)后出血，妊娠期高血壓疾病等致死病例明顯減少，羊水栓塞上升為首位或第二位死因 。,2、臨床表現(xiàn)多樣在待產(chǎn)、分娩、剖宮產(chǎn)或產(chǎn)

2、后30分鐘內(nèi)，突然出現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、胸悶、嗆咳、煩躁不安、嘔吐； 原因不明的胎心音變化； 呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷； 血壓下降、心率加快、咳粉紅色泡沫痰、兩肺羅音； 產(chǎn)后出血及DIC； 心跳呼吸驟停。,3、鑒別診斷；（1）ARDS：肺梗塞、肺水腫、麻醉并發(fā)癥、誤吸等；（2）感染性休克；（3）過敏性休克；（4）出血性休克：DIC、胎盤早剝、子宮破裂、宮縮乏力；（5）神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥

3、狀：子癇、癲癇、腦血管意外、低血糖等。,二、羊水栓塞三個致死原因分析,1、心跳呼吸驟停,病例1： 孕40+2周，G6P2，LOA，腹痛2小時，宮口3cm于某年6月17日2：30入院。2：45分自然破膜，羊水Ⅲ度，宮口9cm。2：58分，突然全身抽搐，面色青紫，神志不清，診斷羊水栓塞，用地塞米松20mg,iv,納絡(luò)酮1.2mg,im，氨茶堿250mg,iv。請全院各科主任到場搶救。3：05分，呼吸心跳停止，氣管插管、

4、胸外按壓、腎上腺素1mg,im及呼吸興奮劑。3：10，西地蘭、阿托品、652-210mg,im,腎上腺素等搶救無效于4：30宣布死亡。,2、急性心肺功能障礙引起低氧血癥，時間過長導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODS）。,病例2：孕39+3周，G2P1，LOA，胎膜早破某日上午入院。次日上午催產(chǎn)素引產(chǎn)，15:30訴頭昏，胸悶，血壓1l0／80mmHg，脈搏80次／分，宮口1.5cm，胎心音140次／分，吸氧，停催產(chǎn)素點滴，16:29順產(chǎn)。1

5、7:00出現(xiàn)神志模糊，煩躁，陰道出血300mL，不凝。診斷羊水栓塞。處理吸氧，地塞米松20mgiv，生理鹽水+氫化考的松200mg、林格氏液500mL靜脈點滴 。17:20神志不清，陰道出血600mL。17:25全子宮切除術(shù)，抗休克、糾正DIC、利尿。18:00，血壓0，心率140次/分。18:30不能顯示血氧飽和度，無尿，最終搶救無效。,3、急性DIC、嚴重產(chǎn)后出血、失血性休克。,病例3：孕39+1周，G2P0，LOA，于某

6、年某日上午10：20入院，14時，規(guī)律宮縮，胎膜自破，宮口3cm16：40，陰道分娩，評9分。胎盤胎膜完全娩出。17：20，陰道出血800ml，不凝，考慮DIC，羊水栓塞。處理：用地米20mg,iv，低分子肝素5000單位皮下、阿托品0.5mgiv，輸RBC2U。18：20，胸悶、乏力、發(fā)冷，血壓80/40mmHg，心率116次/分，尿50ml，陰道持續(xù)出血，不凝，處理：糾酸、阿托品0.5mgiv，低分子肝素5000單位皮下。,1

7、8：40神志不清，血壓80/34mmHg，陰道持續(xù)出血，化驗：血常規(guī)HB39g/L。 處理：RBC4單位，血漿850ml，低分子肝素。19：10上級醫(yī)院會診，診斷羊水栓塞，DIC，失血性休克。強心、阿托品、腎上腺素。19：40，心跳、呼吸停止，心肺復(fù)蘇后心率123次/分，20：00，出血總量3500ml，繼續(xù)輸血，行剖腹探查術(shù)，行子宮捆綁術(shù)加宮腔填塞術(shù)，效果不佳，繼續(xù)出血，搶救無效死亡。,2011年-2013年，全省報告羊

8、水栓塞孕產(chǎn)婦死亡38例，其中：心臟驟停：13例MODS： 11例急性DIC、產(chǎn)后出血：14例。羊水栓塞發(fā)生時間：待產(chǎn)及產(chǎn)時：21例產(chǎn)后：12例剖宮產(chǎn)手術(shù)中：5,三、搶救中存在的問題,1、搶救成功率低原因分析羊水栓塞發(fā)病的特殊性：不能預(yù)測起病急驟，來勢兇險1/3患者猝死于發(fā)病后半小時，另1/3在以后的1小時內(nèi)死亡。病情復(fù)雜：呼吸循環(huán)衰竭，急性肺水腫 嚴重低氧血癥

9、 嚴重低血壓休克 突然抽搐、昏迷 心跳驟停 急性產(chǎn)后出血、DIC 腎功能衰竭傳統(tǒng)的救治措施難以做到針對性搶救。,2、延誤診斷：上述病例2孕39+3周，G2P1，LOA，胎膜早破某日上午入院。次日上午催產(chǎn)素引產(chǎn)，15:30訴頭昏，胸悶，血壓1l0／80mmHg，脈搏80次／分

10、，宮口1.5cm，胎心音140次／分，吸氧，停催產(chǎn)素點滴，16:29順產(chǎn)。17:00出現(xiàn)神志模糊，煩躁，陰道出血300mL，不凝。診斷羊水栓塞。處理吸氧，地塞米松20mgiv，生理鹽水+氫化考的松200mg、林格氏液500mL靜脈點滴。17:20神志不清，陰道出血600mL。17:25全子宮切除術(shù)，抗休克、糾正DIC、利尿。18:00，血壓0，心率140次/分。18:30不能顯示血氧飽和度，無尿，最終搶救無效。,3、搶救不規(guī)范

11、：上述病例1孕40+2周，G6P2，LOA，臨產(chǎn)宮口3cm于2：30入院。2：45分自然破膜，羊水Ⅲ度，宮口9cm。2：58分，突然全身抽搐，面色青紫，神志不清，診斷羊水栓塞，用地塞米松20mg,iv,納絡(luò)酮1.2mg,im，氨茶堿250mg,iv。請全院各科主任到場搶救。3：05分，呼吸心跳停止，氣管插管、胸外按壓、腎上腺素1mg,im及呼吸興奮劑。3：10，西地蘭、阿托品、652-210mg,im,腎上腺素等搶救無效于4：

12、30宣布死亡。,羊水栓塞搶救的緊急處理原則搶救 “糾正低氧血癥、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定”（1）糾正低氧血癥 保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，維持SaO2≥90%，SaO2＜90%時，麻醉師立即氣管插管正壓給氧，以改善肺泡毛細血管缺氧狀態(tài)，從而保證心、腦、腎等重要器官的供氧。（2）維持血液動力學(xué)穩(wěn)定 心率、血壓急劇下降，給予腎上腺素1mg靜推，心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇。,4、產(chǎn)科處理延誤（病例3）孕

13、39+1周，G2P0，LOA，于1月7日10時20分入院。14：00，規(guī)律宮縮，胎膜自破，宮口3cm16：40，陰道分娩，評9分。胎盤胎膜完全娩出。17：20，陰道出血800ml，不凝，考慮DIC，羊水栓塞。處理：用地米20mg,iv，低分子肝素5000單位皮下、阿托品0.5mgiv，輸RBC2U。18：20，胸悶、乏力、發(fā)冷，血壓80/40mmHg，心率116次/分，尿50ml，陰道持續(xù)出血，不凝，處理：糾酸、阿托品0.5mgi

14、v，低分子肝素5000單位皮下。,18時40分神志不清，血壓80/34mmHg，陰道持續(xù)出血，化驗：血常規(guī)HB39g/L。 處理：RBC4單位，血漿850ml，低分子肝素。19：10分，上級醫(yī)院會診，診斷羊水栓塞，DIC，失血性休克。強心、阿托品、腎上腺素。19：40，心跳、呼吸停止，心肺復(fù)蘇后心率123次/分。20：00，出血總量3500ml，繼續(xù)輸血，行剖腹探查術(shù)，子宮捆綁術(shù)加宮腔填塞術(shù)。效果不佳，繼續(xù)出血，搶救無效