正確及時診斷羊水栓塞

1、羊水栓塞,Amniotic Fluid Embolism,1,羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞的發(fā)病率為4～6/10萬發(fā)生于足月妊娠時，產(chǎn)婦死亡率高達80%以上也可發(fā)生于妊娠早、中期流產(chǎn)，病情較輕，死亡少見羊水栓塞主要是過敏反應，建議命名為“妊娠過敏反應綜合征”,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism

2、, AFE),胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力過高血竇開放母體宮頸管或子宮壁損傷前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂胎盤附著處,發(fā)生羊水栓塞的條件,胎膜早破、人工破膜或人工剝離胎膜， 人工擴張宮頸宮縮過強：不恰當使用縮宮素和宮腔操作致強直性宮 縮，急產(chǎn)損傷：宮頸裂傷，子宮破裂，剖宮產(chǎn)時的子宮切口， 鉗刮術某些病理妊娠：雙胎，多胎，巨大兒，羊水過多，滯

3、 產(chǎn)，難產(chǎn)，胎盤早剝，前置胎盤， 死胎不下或羊膜腔感染，胎兒窘迫強力按壓腹部及子宮,發(fā)病誘因,宮頸內(nèi)靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度 與損傷程度有關子宮胎盤床：胎盤附著處破損的小靜脈 胎盤附著面的裂隙

4、 開放的蛻膜血竇通道胎盤邊緣處血管羊膜滲透?羊膜腔壓力↑?羊膜強度↓,羊水進入母血循環(huán)途徑,,羊水栓塞起病急驟、來勢兇險是其特點 典型病例三階段按順序出現(xiàn)不典型者可僅有大量陰道流血和休克臨床癥狀的輕重與羊水中含有微粒物質多少及羊水進入母體的量和速度有關,臨床表現(xiàn),前驅癥狀：在羊膜破裂時先有短期煩躁不 安，寒戰(zhàn)，咳嗽氣急，紫紺，嘔

5、 吐等前驅癥狀輕者救治后癥狀消失， 重者出現(xiàn)下列三個階段癥狀,,,急性呼吸循環(huán)衰竭 明顯紫紺 呼吸困難 咳泡沫痰，心率增快，肺部可聞及濕羅音 血壓下降 昏迷，抽搐 嚴重者尖叫一聲，呼吸、心跳驟停，死亡,臨床表現(xiàn) 階段1,凝血功能障礙 高凝→低凝皮膚，粘膜，針眼，手術切口出血血尿，嘔血陰道大量出血 - 不凝典型的DIC癥狀 少數(shù)病

6、人未經(jīng)歷呼吸循環(huán)衰竭的階段而在陰道分娩后或剖宮產(chǎn)后陰道大量出血不止，不凝，甚至發(fā)生休克（與出血量不符）這就是臨床上所謂的“ 延遲性羊水栓塞”應警惕。,臨床表現(xiàn) 階段2,多臟器損傷 急性腎功能衰竭 少尿 尿量〈400ml/24h 或 17ml/h 無尿 〈100ml/24h 代謝紊亂 氮質血癥 明顯黃疸 腹水,臨床表現(xiàn) 階段3,,胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、

7、嗆咳、氣急、煩躁不安、尖叫、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克,應考慮為羊水栓塞。立即進行搶救正確及時診斷羊水栓塞，采取有效的治療措施是提高搶救存活率的關鍵,診斷,血涂片查找羊水有形物質床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查右心房擴大，心肌損害與DIC有關的實驗室檢查,為確診做如下檢查,血涂片查找羊水有形物質,,,經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A (病例

8、1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the lit

9、erature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,肺小動脈有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery末梢肺動脈中的鱗狀上皮,胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈,床旁胸部X線攝片,床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amn

10、iotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,消耗性低凝血證據(jù)進行性血小板計數(shù)?（3”）白陶士部分凝血活酶時間（KPTT ? > 10”）纖維蛋白原含量 < 1.5/L 可用血凝塊觀察試驗代替

11、,凝血功能檢查,繼發(fā)性纖溶亢進證據(jù)魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)其他繼發(fā)性纖溶的檢查D-二聚體抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ)纖維蛋白肽A（FDA）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）微血管溶血的證據(jù)20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%,抽取右心室血液作沉淀試驗找羊水中有形物質尸體解剖右心顯著擴大肺水腫，肺泡出血和含有羊水物質栓子在腎、心、腦、子宮或闊韌帶內(nèi)見到，栓子含有胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細胞毳毛胎兒皮膚及正常羊

12、水中的碎片胎兒腸道來的粘蛋白來自胎糞的膽汁,死亡后診斷,空氣栓塞：見于子宮破裂，前置胎盤，宮腔內(nèi)手術操作，臨床表現(xiàn)為劇烈的胸、背部疼痛， 心前區(qū)悶壓感血栓性肺栓塞：有下肢靜脈曲張，下肢血栓性靜脈炎， 常發(fā)病于產(chǎn)后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部聞及摩擦音，X片肺部有栓塞子癇：有明顯妊高征表現(xiàn) ，高血壓，蛋白尿， 休克出現(xiàn)晚子宮破裂：有頭盆不稱表現(xiàn)，先兆子宮破裂征象,鑒別診斷,時刻警惕，熟知羊水栓塞的臨床表現(xiàn)重視誘因和前驅癥狀

13、擬診羊水栓塞加強臨床觀察，先予處理邊治療邊診斷作出初步診斷，即采取搶救措施高度重視以凝血障礙為主要表現(xiàn)的羊水栓塞：羊水栓塞引起產(chǎn)后出血多，細流不斷，血不凝，出血早期的血量與休克不成比例宮縮劑應用無效,診斷注意點,合理使用催產(chǎn)素，掌握指征，控制劑量，專人觀察防止不恰當宮腔操作及子宮、產(chǎn)道損傷人工破膜注意點避免在胎兒娩出過程中強力按壓腹部及子宮嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征宮縮過強時適當應用鎮(zhèn)靜劑中期妊娠鉗刮術時，宜先破膜，等羊

14、水流盡再鉗刮,預防,搶救需迅速而果斷以糾治呼吸循環(huán)衰竭為主恰當進行產(chǎn)科處理,搶救原則,搶救步驟,保持呼吸道通暢，面罩給予高濃度的氧50%以上，流速為5-10L/min，氣管插管人工呼吸機正壓給氧抗過敏地塞米松20mg 靜脈注射 必要時再靜脈滴注20mg氫化考的松 1000- 2000mg/d靜脈滴注,步驟（一）,解除肺動脈高壓罌粟堿：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml靜脈注射氨茶堿：250mg溶于5%葡萄糖20m

15、l靜脈注射阿托品：1-2mg肌肉注射或靜脈注射酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml緩慢靜脈滴注，速度10滴/min開始，隨時測血壓調節(jié),,抗休克補充血容量：新鮮血及平衡液，中心靜脈壓 測定 正常8-10cmH2O調整血管緊張度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml靜脈滴注糾正酸中毒：5%Na

16、HCO3 100-200ml靜脈 滴注 以后根據(jù)血氣予糾正,步驟（二）,防治DIC發(fā)病早期高凝狀態(tài)——肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相當于125國際單位） 首次用25mg加于生理鹽水100ml 1h內(nèi)滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注 試管法凝血時間監(jiān)護 維持在15′左右 肝素過量用1%魚精蛋白溶液同等量解毒 準備進行剖宮產(chǎn)，肝

17、素不適宜應用,步驟（三）,纖溶亢進抗纖溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注Pamba 200-300mg/d 靜脈滴注）補充凝血因子輸注新鮮血鮮凍干血漿，冷凝沉淀物補充血小板懸液和纖維蛋白原靜脈注射VitK，20-40mg促進肝臟合成凝血因子,,保護心肌和預防心衰： 西地蘭 0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射 能量合劑應用預防腎功能衰竭：少尿期：尿量〈 400ml/24h或