羊水栓塞王鋒課件

1、發(fā)生在手術(shù)室…,26歲,初產(chǎn)婦，因妊娠39周，頭盆不稱，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒取出后，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，呼吸困難，BP：100／50mmHg，血氧飽和度下降，心率快而弱，肺部聽診有濕羅音，子宮出血不止,發(fā)生在待產(chǎn)室…,35歲,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠7+月，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形行羊膜腔內(nèi)利凡諾爾引產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后35小時(shí)發(fā)動(dòng)宮縮，宮口開3cm時(shí)自然破膜，宮縮較強(qiáng)，患者出現(xiàn)煩躁不安，口唇紫紺，予面罩吸氧后無效，5分鐘后突然發(fā)生心跳呼吸驟停，經(jīng)氣

2、管插管、心肺復(fù)蘇后未能搶救成功。,發(fā)生在產(chǎn)房…,36歲,經(jīng)產(chǎn)婦，因妊娠39周臨產(chǎn)入院，入院后產(chǎn)程進(jìn)展順利，宮縮較強(qiáng)，順利娩出一活嬰，會(huì)陰I度裂傷，軟產(chǎn)道未見其他裂傷。產(chǎn)后陰道出血較多，予宮縮劑及輸血治療，但仍有反復(fù)陰道出血，不凝，測(cè)血氧97%，BP：96/56mmHg，后產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁，隨后迅速發(fā)生呼吸心跳驟停。,問題：,可能的疾病有哪些？為明確診斷還應(yīng)做什么檢查？ 發(fā)生的原因是什么？應(yīng)該如何處理？,羊水栓塞,Amniotic

3、 fluid embolism,內(nèi) 容,定義 (definition)原因 (etiology)病理生理 （Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation)診斷 (diagnosis)處理（management)預(yù)防 (prevention),,一、定義 (definition),在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功

4、衰竭或突發(fā)死亡的分娩期并發(fā)癥。羊水栓塞是由于胎兒產(chǎn)物進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致促炎癥反應(yīng)介質(zhì)系統(tǒng)異常激活，類似于全身炎癥反應(yīng)綜合征。發(fā)病率：1：5000～1：8000孕足月分娩產(chǎn)婦死亡率：70%～80%,二、病因 (etiology),羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、子宮下段靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂或人工破膜后：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強(qiáng)、強(qiáng)直收縮子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎

5、盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)羊膜腔穿刺、大月份鉗刮、過期妊娠、死胎,病 因,有形顆粒物質(zhì) 母體循環(huán) 肺動(dòng)脈栓塞 羊水 作為致敏原 母親過敏性休克 促凝物質(zhì) 母血 DIC,,,,,,,,,病 因,一、胎膜破裂或人工破膜后

6、 胎膜破裂 羊水進(jìn)入子宮蛻膜或子宮頸破損的小血管 羊水栓塞,,,病 因,二、宮縮過強(qiáng)或強(qiáng)直性子宮收縮（包括催產(chǎn) 素運(yùn)用不當(dāng)） 羊膜腔內(nèi)壓力>靜脈壓 羊水被擠入

7、已破損的小靜脈血管內(nèi) 羊水栓塞羊水進(jìn)入母體循環(huán)的量與宮縮強(qiáng)度成正相關(guān),,,病 因,三、子宮體或子宮頸有病理開放的血竇 多胎經(jīng)產(chǎn)婦 宮體宮頸彈力纖維 損傷、發(fā)育不良 高齡初產(chǎn)婦 宮頸堅(jiān)硬不易擴(kuò)張 宮縮過強(qiáng) 胎盤早剝

8、 羊水進(jìn)入 血管、胎盤邊緣血竇破裂 母體循環(huán) 前置胎盤 導(dǎo)致羊水

9、 栓塞 剖宮產(chǎn) 子宮切口靜脈血竇大量開放,,,,,,,,易裂,影響因素和保護(hù)因素,2016年美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《羊水栓塞診斷和處理指南》指出：羊水栓塞具有不可預(yù)見性和罕見性，所以臨床診斷上有困難，也沒有高危因素，所以也沒有診斷上的標(biāo)準(zhǔn)化。目前認(rèn)為影響因素包括年齡＞35歲，剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、前置胎盤、子癇前期、羊水過多、宮頸

10、裂傷等； 保護(hù)因素包括年齡＜20歲、產(chǎn)程長(zhǎng)，所以應(yīng)該對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?影響因素和保護(hù)因素,宮縮過強(qiáng)是誘因嗎？王謝桐教授：發(fā)動(dòng)宮縮的時(shí)候，宮腔壓力會(huì)大于40mm汞柱，由于這個(gè)時(shí)候?qū)m腔有壓力，子宮的血管都在閉鎖著，羊水是進(jìn)不去的。所以說宮縮過強(qiáng)，并不是把羊水?dāng)D到血管里面去的原因。那么為什么經(jīng)常會(huì)見到患者發(fā)生宮縮，然后可能會(huì)伴隨著羊水栓塞的發(fā)生，那么到底宮縮過強(qiáng)是羊水栓塞的原因，還是結(jié)果？大量的文獻(xiàn)包括威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)，包括美國的

11、ACOG的指南里面都是這樣認(rèn)為：宮縮過強(qiáng)是羊水栓塞的結(jié)果而不是羊水栓塞的誘因。因?yàn)樵谘蛩ㄈl(fā)生的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌升高，兒茶酚胺會(huì)導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)，所以說宮縮過強(qiáng)是羊水栓塞發(fā)生的結(jié)果而不是誘因。,影響因素和保護(hù)因素,藥物引產(chǎn)與羊水栓塞的發(fā)生是否有關(guān)聯(lián)？在2016年美國母胎醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的指南里，就藥物性引產(chǎn)和羊水栓塞之間的關(guān)系，它的文獻(xiàn)報(bào)道是不一致的。,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，可通過

12、阻塞肺小血管，引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常而引起一系列的病理生理變化肺動(dòng)脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭,,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,,進(jìn)入肺循環(huán),,機(jī)械阻塞較小的肺血管,,羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì),,血栓阻塞 肺小血管,啟動(dòng)凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),,反射性興奮,肺小血管痙攣,,,加重,肺動(dòng)脈高壓,羊水內(nèi)抗原,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),,小支氣管痙攣支氣管分泌物↑,肺通氣、換氣↓,肺小血管痙攣

13、,,,,,,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,,,,肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、 PGE 2 及5羥色氨等血管活性物質(zhì),刺激,,,,,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進(jìn),激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,,血液的外凝系統(tǒng),,激活,,微血栓、消耗大量凝血因子,,,,,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,,循環(huán)功能衰竭,急性腎功

14、衰竭,,,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,,,羊水栓塞調(diào)查分析,時(shí)機(jī) --- 產(chǎn)時(shí) 70%。 --- 產(chǎn)后 11%。 --- 剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%?？砂l(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人?？砂l(fā)生在人工破膜后。這些患者中出現(xiàn)低血壓100%，肺水腫/呼窘93%，心跳驟停87%，發(fā)紺83%，凝血異常83%，呼吸困難49%，抽搐48%，胎窘50.3%。,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),羊水栓

15、塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：典型的臨床表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關(guān)的；戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動(dòng)，猶如“末日”來臨的感覺，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無脈搏性的電活動(dòng)（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導(dǎo)致胎心減速、變異消失、晚期心動(dòng)過緩而危及胎兒生命。,四、臨床表現(xiàn) (Clinical manifestation),羊水栓塞的臨床表現(xiàn)分為經(jīng)典和戲劇化：典型的臨床

16、表現(xiàn)包括突然出現(xiàn)的低氧血癥和低血壓，隨后出現(xiàn)的凝血功能障礙，這些一定是都與分娩相關(guān)的；戲劇化的臨床表現(xiàn)包括首先是焦慮、激動(dòng)，猶如“末日”來臨的感覺，隨后迅速發(fā)生心臟驟停、無脈搏性的電活動(dòng)（PEA），最后是分娩前子宮灌注量下降，導(dǎo)致胎心減速、變異消失、晚期心動(dòng)過緩而危及胎兒生命。,典型癥狀,發(fā)病急劇且兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭、腦缺氧及凝血功能障礙。病程分三個(gè)階段：1、心肺功能衰竭；2、凝血功能障礙；3、多系統(tǒng)臟器損

17、傷。,,第一階段,時(shí)間：產(chǎn)程中、分娩前后短時(shí)間內(nèi)，尤其是在剛剛破膜后不久前驅(qū)癥狀：煩躁不安、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心、嘔吐、氣急暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀后很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，心率快，脈速而弱、血壓下降，迅速進(jìn)入休克狀態(tài)，有肺水腫則咳粉紅色泡沫痰，少數(shù)尖叫一聲血壓消失迅速死亡。-----占1/3，后出現(xiàn)凝血功能障礙。緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,第二階段,表現(xiàn)為：產(chǎn)后大出血、血

18、不凝、傷口及針眼出血，其他部位的出血。尤其是胎兒娩出后發(fā)生的羊水栓塞，全身表現(xiàn)有宮腔積血、血不凝、休克，出血量與休克深度不符。如遇有產(chǎn)后出現(xiàn)原因不明的休克患者有出血，血不凝時(shí)，應(yīng)多考慮羊水栓塞的可能性，在休克、出血的同時(shí)，常伴有少尿或無尿現(xiàn)象。,第三階段,腎功能衰竭腦缺氧---腦水腫其他臟器衰竭此三階段基本上按順序出現(xiàn)，但有時(shí)不會(huì)全部出現(xiàn)。胎兒娩出前發(fā)?。悍嗡ㄈ⒎胃邏?、心肺功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重缺氧為主要特征。胎兒娩

19、出后發(fā)病：出血、血液不凝為主要特征，很少有心肺功能衰竭。,五、診斷 (diagnosis),羊水栓塞是臨床診斷，而不是實(shí)驗(yàn)室診斷。如果是發(fā)生在產(chǎn)時(shí)，或者是在產(chǎn)后半小時(shí)以內(nèi)患者出現(xiàn)低血氧、低血壓和凝血功能障礙等癥狀時(shí)，尤其是在其他的原因所不能解釋的情況下，我們就應(yīng)該高度懷疑它是羊水栓塞。早期診斷對(duì)臨床早期治療和降低孕產(chǎn)婦的死亡率至關(guān)重要。,五、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克、出血輔助檢查： 1

20、.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點(diǎn)片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴(kuò)大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴(kuò)大、心排除量↓、心肌勞損 4.DIC檢查： 5.尸檢：,羊水栓塞的鑒別診斷,猝死的鑒別診斷肺栓塞：有病史可尋，無羊水栓塞高危因素。腦栓塞：見于心臟病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或附壁血栓脫落，也可見于腦血管內(nèi)血栓形成，多見于高血壓或血液粘滯患者，或曾有小中風(fēng)發(fā)作者，有

21、頭暈、肢體不靈活等先兆癥狀。腦血管意外見于腦梗塞及腦出血。大面積心梗有劇烈胸痛。,突發(fā)性嚴(yán)重缺氧的鑒別診斷,急性肺水腫： 誘因，臨床表現(xiàn)，早期血壓無變化或上升急性心衰： 心臟病史，臨床表現(xiàn)，血壓無變化或上升自發(fā)性氣胸： 體征：患側(cè)膨隆，呼吸音低，叩診清，X片,與其他類型休克鑒別診斷,其他致敏原的過敏性休克：致敏原出血性休克：出血量與休克正相關(guān) 感染性休克：感染原,與其他栓塞性疾病,肺栓塞：下肢血栓或

22、心臟栓塞空氣栓塞：手術(shù)產(chǎn)時(shí)注意,與抽搐性疾病鑒別,子癇抽搐：妊高征，血壓高，原無低氧血癥 癲癇抽搐：病史,羊水栓塞與各鑒別診斷間臨床表現(xiàn)的異同,六、處理（management),臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC

23、 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染 產(chǎn)科處理,（一）改善低氧血癥,一、在新的羊水栓塞處理指南里指出：發(fā)生了這些諸如心肺衰竭的情況下，我們重點(diǎn)的處理目標(biāo)是高效的心肺復(fù)蘇，就是要有足夠的氧氣到達(dá)肺臟，有足夠的血液到達(dá)肺臟，那就需要通過心外按摩，正壓通氣。 二、如果在羊水栓塞發(fā)生的時(shí)候，患者出現(xiàn)了心跳驟停，但麻醉師不在身邊，在麻醉師趕來的過程中，我們要

24、對(duì)患者使用氣囊面罩正壓通氣。 不及時(shí)復(fù)蘇，改善缺氧，孕產(chǎn)婦可在10min內(nèi)死亡,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動(dòng)脈高壓： （1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml/iv，每15～30分鐘一次 （3）氨茶鹼：250mg＋25%GS 20

25、ml 緩慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～500ml iv/drip 以0.3mg/min滴數(shù)為佳,（二）抗過敏,時(shí)間：改善缺氧的同時(shí)，迅速抗過敏，當(dāng)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)立即應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗過敏方法：1.氫化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/drip

26、2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋5%～10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,補(bǔ)充血容量；低分子右旋糖酐、新鮮血、平衡液。根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液調(diào)整血管緊張度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.間羥胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml iv/drip,20～30滴/m

27、in 3.去甲腎上腺,糾正心衰：,1.西地蘭 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML緩慢靜注,必要時(shí)4～6小時(shí)再給1次。 2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時(shí)減輕心臟負(fù)荷。 3.營(yíng)養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB 250ml 靜脈滴注， 以動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)測(cè)定監(jiān)測(cè)。,（四）防治DIC,抗凝藥物：肝素的使用存在爭(zhēng)議抗纖溶藥物：--補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、 纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍

28、干血漿等。,（五）防治腎功能衰竭,時(shí)間：在血容量補(bǔ)足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇 250ml，靜滴（10ml/min） 2.速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv,（六）預(yù)防感染,應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素,（七）產(chǎn)科處理,羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出前，應(yīng)積極搶救，邊救治邊排空子宮（剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)）難以控制的大出血，子宮切除，防止羊水繼續(xù)進(jìn)入，解除胎盤剝離面出血。中期妊娠鉗刮術(shù)發(fā)生羊水栓塞應(yīng)停止手

29、術(shù)進(jìn)行搶救。,關(guān)于子宮收縮制劑的應(yīng)用,產(chǎn)婦處于休克狀態(tài)下肌肉松弛，子宮平滑肌對(duì)宮縮劑不敏感，無論縮宮素、前列腺素或麥角制劑的使用都會(huì)收效甚少，同時(shí)可能將子宮血竇中的羊水及其有形物質(zhì)擠入母體循環(huán)而加重病情，故應(yīng)結(jié)合患者具體情況及用藥反應(yīng)，果斷地決定宮縮制劑的取舍。 -------------前提：盡早明確羊水栓塞診斷,國內(nèi)外對(duì)羊水栓塞的救治新進(jìn)展,在新指南里面，特別強(qiáng)調(diào)，要限制液體的進(jìn)入，我們應(yīng)該給患者輸血、用紅細(xì)胞、用凝血因子

30、，去度過最危機(jī)的時(shí)候，后面要去處理的是凝血功能異常、產(chǎn)后出血的處理以及多臟器功能衰竭的處理。那么我們有很多新技術(shù)也可以用到羊水栓塞的治療過程中。比方說我們可以使用膜肺、用主動(dòng)脈球囊反搏、用體外循環(huán)，一氧化氮、環(huán)前列素吸入、血濾等等；用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)凝血的過程等等。,,七、預(yù)防 (prevention),警惕羊水栓塞高危因素和誘發(fā)因素（前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、人工破膜史等）早期識(shí)別輕型一過性癥狀（血氧下降、胸悶、低血壓、血液不凝

31、），重視遲發(fā)型羊水栓塞的臨床表現(xiàn)宮縮間歇時(shí)人工破膜，人工破膜時(shí)避免剝膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應(yīng)用縮宮素時(shí)，避免過強(qiáng)宮縮宮縮過強(qiáng)時(shí)可適當(dāng)考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如哌替啶、地西泮掌握縮宮素應(yīng)用指征嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征嚴(yán)格掌握羊水穿刺指征和技術(shù)中期妊娠鉗刮需放凈羊水后操作,參考文獻(xiàn),1、2016年2月出版《婦產(chǎn)科學(xué)（規(guī)培教材）》（楊慧霞、狄文主編）2、2014年2月第三版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》（曹澤毅主編）3、2016年3月，美國母胎醫(yī)學(xué)學(xué)