picu患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略

1、PICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略,,重癥醫(yī)學(xué)與營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,重癥醫(yī)學(xué)定義對住院患者發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科關(guān)鍵保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)目的維持全身與各器官組織的新陳代謝手段營養(yǎng)支持是重要的手段,,,,,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡

2、率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,,營養(yǎng)不良造成的危害,PICU患者,,營養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JP

3、EN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,PICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,,PICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,,早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持的目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持

4、組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,,危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營

5、養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),,PN：適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證（B）經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5 d以上的患兒禁忌證（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 未糾正時禁用以營養(yǎng)支持為目的

6、的PN補(bǔ)液,PN：適應(yīng)證與禁忌證,推薦意見（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液4~6 h 后測定血清甘油三酯濃度，若>2.5mmol/L (227mg/dL) ，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝\腎病專用氨基酸配方,,PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量,PN：碳水化合物供給需要,靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）,,一旦患者胃腸

7、道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”,,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,早期腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢小結(jié),與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時或48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),,腸內(nèi)營養(yǎng)支持 適應(yīng)證,適應(yīng)證（B）：經(jīng)口攝

8、入不足持續(xù)3~7 d經(jīng)口攝食能力降低①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、癡呆、腦癱等② 解剖異常，如頭面部腫瘤、食管氣管瘺等經(jīng)口攝入不足① 能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷等② 食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病和神經(jīng)性厭食等吸收障礙或代謝異常①吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS、IBD等②代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等③其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等,,EN：禁忌證,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死

9、性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機(jī)會性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等推薦意見腸道有功能，就應(yīng)予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計達(dá)3-7天應(yīng)開始EN（C）,,EN：應(yīng)用途徑與方法,口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（＜4-6周）且無吸入風(fēng)險的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒空腸造口需

10、長期EN同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注,,EN：應(yīng)用途徑與方法,胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔1~4小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)20~24小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,插管/昏迷患兒腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要

11、求更高,,EN：制劑選擇,新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方/短肽/游離氨基酸代謝病專用配方幼兒和兒童多聚配方（完整營養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養(yǎng)素組成）,EN：制劑選擇,推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時可選擇高能量密度E

12、N制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲存（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動（B）,SCMC目前腸內(nèi)營養(yǎng)配方,如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)是否能開展？,?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實驗。?腸鳴音?危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低速

13、度。,重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機(jī),進(jìn)入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。,重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始,延遲營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并很難為后期的營養(yǎng)治療所糾正。營養(yǎng)攝入不足：蛋白質(zhì)、能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后。重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血

14、糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。---這往往是預(yù)后差的病人。,,允許性低熱卡喂養(yǎng),目的：避免營養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。--過度喂養(yǎng)。應(yīng)激期渡過，增加，,腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受標(biāo)準(zhǔn),能耐受應(yīng)用 EN 未出現(xiàn)不適較能耐受應(yīng)用 EN 后出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，但經(jīng)治療可緩解不能耐受應(yīng)用 EN 出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、腹脹或腹瀉，被迫中斷EN胃殘余量&

15、gt;50%表示不耐受此喂養(yǎng)方式，應(yīng)改為持續(xù)管飼；4h后回抽胃殘余量>2h量時，應(yīng)減慢速度；但早產(chǎn)兒、SBS、重度營養(yǎng)不良合并嚴(yán)重腹瀉患兒，應(yīng)首選持續(xù)管飼，可從0.5~1.0ml/kg.h開始，1~2d增加1ml/kg,至滿足患兒所需能量，并過度至間歇和分次管飼。,.,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),,,胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？,,重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采

16、取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,EN：并發(fā)癥及其監(jiān)測,技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥推薦意見（1）喂養(yǎng)有困難患兒開始EN時,從10~20ml

17、/kg.d的速度開始，以10~20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)和并發(fā)癥（B）,EN：并發(fā)癥及其監(jiān)測,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療,嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時間與住院時間降低住院總費(fèi)用,,理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/L,強(qiáng)化胰島素治療中的注意

18、事項,密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,,導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染

19、配制、輸送、室溫下時間過長,,如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持

20、在24-35攝氏度,,每24小時更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺住I養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程,CSPEN 推薦意見,對于胃腸

21、道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)支持手段（A）；無胃癱的擇期手術(shù)患者不常規(guī)推薦術(shù)前12小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時，應(yīng)鼓勵患者術(shù)前接受營養(yǎng)支持。沒有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食（A）；,CSPEN 推薦意見,不能早期進(jìn)行口服營養(yǎng)支持的患者，

22、特別是有以下情況： ? 接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷； ? 手術(shù)前已有明顯營養(yǎng)不良； ? 不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營養(yǎng)超過10天。 應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對此類患者進(jìn)行管飼營養(yǎng)（A）。,CSPEN 推薦意見,手術(shù)后應(yīng)盡早開始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)開始經(jīng)口攝入清水或清淡流食（A）；不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重

23、癥患者（A）。,總結(jié),腸內(nèi)營養(yǎng)的選擇策略總結(jié),營養(yǎng)不良在PICU患者中常見相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的生存時間相似，并且感染并發(fā)癥、高血糖及住院時間更短只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費(fèi)用對于胃腸道功能不全的患者，應(yīng)首選短肽和游離氨基酸配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療預(yù)消化配方、充分利用雙通道，無需消化直接吸收，起效迅速提高