腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、危重病人營養(yǎng)支持,六安市中醫(yī)院 吳詠梅,大綱,營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀營養(yǎng)支持的目的營養(yǎng)狀態(tài)的評估營養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的時機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類營養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)分類腸外營養(yǎng)輸入途徑腸外營養(yǎng)制劑,2,40－50%的住院病人有營養(yǎng)不良,老 年 病 人 ---- 50% 呼吸道疾病 ---- 45%炎 性 腸 病 ---- 50%惡 性 腫 瘤 ---

2、- 40% - 85%危 重 病 人 ---- 40% - 100%,3,營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀,發(fā)生率高，診斷率治療率低學(xué)科作用定位不清、臨床營養(yǎng)人才缺乏相關(guān)政策和法規(guī)嚴(yán)重滯后營養(yǎng)診斷和評價技術(shù)水平低臨床醫(yī)務(wù)人員未充分認(rèn)識營養(yǎng)支持的重要性腸內(nèi)腸外營養(yǎng)比例嚴(yán)重倒置,4,,及時補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,及時補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正,5,危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量和營養(yǎng)底物，盡可能將機(jī)體組織的分解降至合理的水平，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功

3、能 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂通過特殊營養(yǎng)物調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，改善腸粘膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位,6,營養(yǎng)狀態(tài)評估,目前臨床上的常用營養(yǎng)評估方法: 1、直接人體測量參數(shù) 2、生化實驗室指標(biāo) 3、綜合營養(yǎng)評價法,7,營養(yǎng)狀況的評估,,8,營養(yǎng)狀況的評估,傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估方法不適用于危重患者，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，評估的內(nèi)容應(yīng)該包括入院前營養(yǎng)攝入狀況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能,9,危重

4、病人能量補(bǔ)充原則,能量需求預(yù)測公式Harris-Benedict公式是目前臨床上計算基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式 男性BEE（kcal/d）=66.5+13.7×W＋5.0×H-6.8×A 女性BEE（kcal/d）=66.5+9.56×W+1.85×H-4.68×A（W為體重, H為身高，A為年齡）,10,危重病人能量補(bǔ)充原則 －－“允許性”低熱卡,

5、應(yīng)激早期合并有全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在20～25kcal/kg/d，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂“允許性”低熱量喂養(yǎng),補(bǔ)充代謝需要的底物避免加重應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等,11,營養(yǎng)支持治療的途徑,12,研究表明，80%的患者可以完全耐受EN,另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持,,,13,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指針及時機(jī),應(yīng)用

6、指針：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)，只有當(dāng)某些原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足時才考慮腸外營養(yǎng)。EN時機(jī)：早期EN是指：“進(jìn)入ICU24—72小時內(nèi)”，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,：,14,機(jī)會窗口（window of opportunity）,入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24—72h內(nèi)為窗口機(jī)會︰ 此時開始胃飼，與72小時后比較，— 腸通透性降

7、低— 促炎性細(xì)胞因子的激活和釋放減少— 內(nèi)毒素血癥減輕,15,血流動力學(xué)不穩(wěn)定，水電解質(zhì)酸堿失衡未予糾正者胃腸功能障礙者腸梗阻嚴(yán)重消化道出血存在未解決的腹部問題如腹腔感染重、后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸漏、合并嚴(yán)重腹脹予腹腔高壓等急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者梗阻性內(nèi)臟血管疾病如腸系膜缺血或栓塞,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,16,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,17,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,18,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,19,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,20,腸

8、內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,21,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法比較,22,集束化的護(hù)理策略,23,三“度”,濃度：由少到多，首日500ml,盡早（3～5天內(nèi)）達(dá)到目標(biāo)量。溫度：不建議加熱，也存在爭議。速度：由慢到快，勻速泵入，首日輸注45～65ml/h,次日起加至80～100ml/h。,“”,：,24,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類(一),要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑： 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì) 和維生素組成的混合物，不含高分子蛋白質(zhì)，不需要或較少需要消化

9、，營養(yǎng)全面，吸收完全，對消化道刺激小，不含殘渣或殘渣較少但口感差。,25,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類(二),非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑: 以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源,滲透壓接近等滲,可口服亦可管飼。適用于胃腸道功能較好的患者，是臨床上應(yīng)用最廣泛的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。 。,26,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類(三),組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 :包括氨基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類組件、長鏈甘油三酯(LCT) 組件、中長鏈甘油三酯(MCT) 組件、維生素組件

10、等。目前國內(nèi)尚無組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的上市產(chǎn)品。,27,,28,腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇,腸道功能正?；颊撸菏走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方，有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方消化或吸收功能障礙的患者：選用短肽型或氨基酸型配方便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方糖尿病或血糖增高患者：選用糖尿病適用型配方限制液體入量患者：選用高能量密度配方高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方,29,序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療,根據(jù)胃腸道

11、功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,（）,30,序貫療法,PN PN + EN EN EN + 流食

12、 半流食 普食,,,,,,31,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥感染并發(fā)癥機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥再喂養(yǎng)綜合征,

13、32,腹瀉預(yù)防及處理,濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快在配制、使用過程中，無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時，及時查找原因，及早治療,誤吸預(yù)防及處理,意識障礙者以及老年患者可在鼻飼前翻身，吸凈呼吸道分泌物鼻飼時如病情許可應(yīng)抬高床頭＞30°，鼻飼后半小時仍保持半臥位選擇合適管徑大小的胃管推薦延長鼻胃管置入長度每4h測定胃殘留量行人工氣道者需行聲門下吸引1次/4h

14、檢查有無腹脹、反流等誤吸的危險腹腔高壓的患者定時測定腹腔壓力,34,胃潴留預(yù)防及處理,經(jīng)胃喂養(yǎng) 第一個48h每4h檢測胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)或使用小口徑的胃腸管可1次/6~8h胃殘留量＞200ml可應(yīng)用促胃腸動力藥經(jīng)幽門后喂養(yǎng) 出現(xiàn)胃儲留時可同時置胃管減壓，繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，在血流動力學(xué)穩(wěn)定但乳酸小于2mmol/L時應(yīng)暫停EN,便秘預(yù)防及處理,便秘（0次∕3d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分

15、，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。,洼田飲水試驗,洼田飲水試驗：日本學(xué)者洼田俊夫提出的，分級明確清楚，操作簡單，利于選擇有治療適應(yīng)癥的患者。但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致的很多，并要患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗?；颊叨俗认?0毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，

16、但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；洼田飲水試驗評分≦2分時可停止管飼喂養(yǎng),床,37,腸外營養(yǎng) (Parenteral Nutrition, PN),從靜脈供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素:包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加、創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長和發(fā)育。,38,腸外營養(yǎng)可分為兩種：,完全腸外營養(yǎng)

17、 （Total parenteral Nutrition, TPN） 全部營養(yǎng)需求均由靜脈內(nèi)提供輸注， 而無任何腸內(nèi)營養(yǎng)攝入 TPN必須完全: 包括所有必需營養(yǎng)素（氨基酸、碳水化合物、脂肪、水、電解質(zhì)、維生素及微量元素), 必須按需要量提供部分添加腸外營養(yǎng) （Supplementary parenteral Nutrition, PN） 病人接受部分經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，其余由腸外營養(yǎng)途徑提供,39,

18、腸道外營養(yǎng)輸入途徑,經(jīng)外周靜脈的腸道外營養(yǎng)(PPN)經(jīng)中心靜脈的腸道外營養(yǎng)(CPN) 常選用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，對于長時間腸外營養(yǎng)的病人較為適宜。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸道外營養(yǎng)(PICC),40,腸外營養(yǎng)制劑,葡萄糖：10％、25％、50％葡萄糖液。脂肪乳劑：長鏈脂肪乳劑(LCT）：油酸、亞油酸、亞麻酸，由1620個碳原子構(gòu)成碳鏈的三酸甘油脂。在營養(yǎng)支持中提供能量和必需脂肪酸。在代謝過程中需肉毒堿作為輔助因子才能進(jìn)入細(xì)胞

19、內(nèi)的線粒體中。臨床常用制劑為20％、30％Introlipid，每毫升供能分別為8.37、12. 55kj。中鏈脂肪乳劑（MCT）：碳鏈由6-12個碳原子構(gòu)成。優(yōu)點是不需肉毒堿參與而能迅速從血中清除并在肝細(xì)胞內(nèi)氧化而生成酮體，為腦組織和肌組織提供能量?；旌现救閯河蒐CT與McT混合而成。如Lipfondine（力保肪寧）的混合比例為1:1。,41,腸外營養(yǎng)制劑,氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素胰島素,42,腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑

20、全合一系統(tǒng)（The All in One, AIO，3 in 1）,1972 法國Montpelier的Solassol和Joyeux將所有腸外營養(yǎng)素混合在一個容器中，使全天需要的營養(yǎng)、水、電解質(zhì)、微量元素及維生素從一個袋子進(jìn)行輸注更方便PN，每位病人用一個硅膠袋和一條輸液管即可輸注全部所需營養(yǎng)素 全合一優(yōu)于多瓶串輸更方便、安全、節(jié)省。 腸外營養(yǎng)液成品袋(聚乙烯/聚丙烯聚合物) 常溫下保存24個月。,43,全

21、合一系統(tǒng)的優(yōu)點,,(1)節(jié)約時間：準(zhǔn)備、接換、注藥的操作時間；(2)利用更好：營養(yǎng)與協(xié)同利用；(3)降低費(fèi)用：靜脈管道、注射器、連接器；(4)方便輸注；(5)減少代謝性并發(fā)癥發(fā)生率， 如：高血糖、電解質(zhì)紊亂等，降低監(jiān)測費(fèi)用。 更多優(yōu)點：(1) 脂肪替代部分葡萄糖，降低葡萄糖攝入量過多導(dǎo)致副作用的風(fēng)險；(2) 添加脂肪乳劑降低營養(yǎng)制劑滲透壓，從而減少靜脈刺激，允許外周靜脈輸注。(3) 因減少了連接，減少換瓶等操