腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用

1、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持,,營(yíng)養(yǎng)支持的概念與定義,營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support） 是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素。目前臨床上包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，enteral nutrition） 是指經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)素，根據(jù)組成不同分為整蛋白型EN和要素型EN。根據(jù)給予EN途徑的不同，分為口服和管飼。腸

2、外營(yíng)養(yǎng)（PN，perenteral nutrition）經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持功能蛋白的功能。 所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式稱為全腸外營(yíng)養(yǎng) (total parenteral nutrition, TPN)。,,,,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的概念(腸外腸內(nèi)),臨床營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),中心靜脈，包括PICC,

3、,,周圍靜(Itima 軟針),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,作用,,治療 腸瘺 痊愈支持 減少手術(shù)complication,,,,,要素型非要素型疾病特異型組件型,,,天然飲食,,,途徑,,腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑展覽,,營(yíng)養(yǎng)支持作用與目的,如何體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高？證據(jù)：降低死亡率，減少complication, cost, hospital stay......營(yíng)養(yǎng)不良者接受營(yíng)

4、養(yǎng)支持，完善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可能減少醫(yī)療費(fèi)用、可能降低院內(nèi)感染的發(fā)生率；“短腸患者”接受營(yíng)養(yǎng)支持提高生存質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)藥理性作用,,,住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良分布情況（英國(guó)）,普通內(nèi)科46%； 呼吸科45%； 外科27%； 老年人43%。 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查基本一致,,,營(yíng)養(yǎng)不良易增加醫(yī)院內(nèi)感染,肺炎 菌血癥 敗血癥 腸炎 泌尿系感染 傷口不愈合,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病 包括短

5、腸綜合征，胃腸道瘺，炎癥性腸道疾病，胰腺疾病，結(jié)腸手術(shù)等其他：術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等,,如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道！,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會(huì)性感染可能的情況為相對(duì)禁忌癥,蔡威譯：臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)，2002，63,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則,如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的

6、腸道 ----給予途徑與配方的完美結(jié)合,如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道----給予途徑的藝術(shù),如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類及組成,要素制劑 水解蛋白；氨基酸為氮源非要素制劑 勻漿制劑；整蛋白為氮源(含或不含膳食纖維)；組件制劑 蛋白質(zhì)；糖類；脂肪(長(zhǎng)/中鏈脂肪) ；維生素；礦物質(zhì)特殊應(yīng)用制劑 嬰兒；肝功能衰竭；腎功能衰竭；肺疾??；創(chuàng)傷用；先天性氨基酸代謝缺

7、陷病,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與普通食物的區(qū)別,中、小分子營(yíng)養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術(shù)配制營(yíng)養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無(wú)需消化即可吸收無(wú)渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對(duì)腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟 能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收 營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位,腸內(nèi)營(yíng)

8、養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,口服,管飼,,,ONS,,特殊膳食,,經(jīng) 胃,,經(jīng)十二指腸,經(jīng)空腸,,,鼻胃管,,咽造瘺術(shù),,食管造瘺術(shù),,胃造瘺術(shù),,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）,,外科胃造瘺,,鼻十二指腸管,,經(jīng)胃造瘺置管,,鼻空腸管,,經(jīng)胃造瘺置管,空腸造瘺術(shù),,,直接造口于皮膚,,留置細(xì)的造瘺管,有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助,,,長(zhǎng) 期,內(nèi) 鏡 輔 助,外科手術(shù),胃管,十二指腸/空腸管,胃造口喂養(yǎng),胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng),空腸造

9、口喂養(yǎng),,,,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的藝術(shù),需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),,,短期,,,鼻 飼 管,經(jīng) 皮 導(dǎo) 管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法,間歇性喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：類似經(jīng)口喂養(yǎng) 缺點(diǎn)：腹瀉、痛性痙攣、傾倒綜 合征、胃排空延遲、誤吸持續(xù)性喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：容易耐受，利于營(yíng)養(yǎng)吸收 缺點(diǎn)：活動(dòng)受限,管飼投給方法,一次性投給: 注射器一次注入，每日6-8次 間歇重力滴

10、注: 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次 連續(xù)經(jīng)泵滴注: 持續(xù)12~24小時(shí)，3~4日的啟動(dòng)期,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常見(jiàn)并發(fā)癥,1.胃腸道并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐2.代謝并發(fā)癥：水、電解質(zhì)失衡，維生素缺乏，EAA缺乏，肝酶譜異常3.置管并發(fā)癥：鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等；腹腔感染，內(nèi)疝腸梗阻等4.感染并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液、管道感染與維護(hù)，吸入性肺炎,,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)

11、癥的預(yù)防與處理,,,1.飼管最好通過(guò)幽門，避免胃潴留。 2.老年人滴注時(shí)，應(yīng)半臥位，防止誤吸致肺部感染。 3.選擇細(xì)又軟的喂養(yǎng)管，防止咽部炎癥。 4 喂養(yǎng)管用中/完畢后，用溫水沖洗，避免飼管堵塞和污染。 5. 用輸注泵恒速輸入，容量由少到多、速度由慢到快。 6. 用加熱器控制合適的溫度。 7. 采用收集回灌法：收集腸瘺近端漏出液由瘺遠(yuǎn)端24h內(nèi)回灌。,經(jīng)靜脈補(bǔ)充的微小分子物質(zhì)，

12、 稱之為：腸外營(yíng)養(yǎng)或人工胃腸。,腸外營(yíng)養(yǎng)Parenteral Nutrition (PN),,,腸外營(yíng)養(yǎng)的基本原理,,腸外營(yíng)養(yǎng)成分：無(wú)菌無(wú)熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、 微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴 入或泵入。腸外營(yíng)養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)液配方成分,1. 脂肪乳 ( 20% MCT/LCT ，30%、20%、10%LCT，橄欖油，魚(yú)油 )2. 葡萄糖(5

13、0%, 10%, 5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖）3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,高支鏈 10%、8%, 腎用4.26%)4. 電解質(zhì)（K, Na, Cl）5. 微量元素（安達(dá)美）6. 復(fù)合維生素（水樂(lè)維他，維他利匹特）特殊礦物質(zhì)（鈣，鎂，磷）8. CHO+ AACHO+ AA + Fa t,,10.特殊營(yíng)養(yǎng)素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒鹼等,,,臟器功能正常時(shí)基本營(yíng)養(yǎng)液入量的設(shè)計(jì)

14、,水入量：40-60ml/kg/d; （Fat、AA、CHO、NS）熱卡：CV 20-35kcal/kg/d， PV 15-20kcal/kg/d; Fat 40%~50%，CHO 60-50%;蛋白質(zhì) ：35g~70g/d, N=0.1~0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等， 大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺。 特殊： W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒鹼

15、等,,上腔 中心靜脈 下腔 輸液途徑： PICC---上腔（應(yīng)為首選輸液途徑） 外周靜脈,,輸液途徑,,,,,,腸粘膜營(yíng)養(yǎng)型-----丙氨酰谷氨酰胺Alanyl-Glutamine,,,每1000ml含：N(2)-L-

16、丙氨酰-L-谷氨酰胺200g (相當(dāng)于L-丙氨 酸82.0g，L-谷氨酰胺134.6g)。 滲透壓 :921mosm/L，pH值 5.4~6.0。1.雙肽分解釋放出的氨基酸作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)各自儲(chǔ)存在身體的相應(yīng)部位并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝2. 在體內(nèi)半衰期為2.4分鐘~3.8分鐘 (晚期腎功能不全病人為4.2分鐘), 血漿清除率為每分鐘1.6

17、~2.7 L。雙肽的消失隨游離氨基酸，在細(xì)胞外水解。3.國(guó)內(nèi)外大量研究表明谷氨酰胺能保護(hù)粘膜屏障,有減少細(xì)菌移位、調(diào)節(jié)免疫功能的作用、改善臨床結(jié)局、降低總醫(yī)療費(fèi)用,,,,肝、腎、脂功能正常 ，危重患者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充要了解所有營(yíng)養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分。操作方便，目的是減少污染。不能追求過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)，避免肝腎功能損壞。,,制定配方原則,首選即用型PN,,力太(谷氨酰胺)，克林諾（橄欖

18、油），尤文(魚(yú)油),,X,單輸氨基酸：對(duì)肝，腦，腎有影響，很危險(xiǎn)?。。?,,,,這種輸液方法危及生命！??！,,,,X,病人,,,這種輸液方法危及生命?。。?,,,X,,X,單輸脂肪乳劑：并發(fā)癥多，很危險(xiǎn)！?。?,,,,,這種輸液方法危及生命?。?！,,,,X,,這種輸液方法危及生命?。?！,,,,X,脂肪乳劑輸注過(guò)量，很危險(xiǎn)?。?！1. 脂肪超載綜合征：發(fā)熱，急性胃腸潰瘍，血小板聚積，溶血或自身免疫性貧血。2. 脂肪廓清障礙：前列

19、腺素增加 肺氣體交換障礙，肺泡co2排出下降。3. 海蘭組織細(xì)胞綜合征是一種新的腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。,,,這種輸液方法危及生命！??！,,,,X,脂肪過(guò)度超載,,20%Fat+ 20%Fat10%Fat+ 10%Fat,,都是錯(cuò),規(guī)范輸注方法：“全合一”,20世紀(jì)80年代中期開(kāi)始使用，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個(gè)體配方，由培訓(xùn)后護(hù)士（國(guó)外是藥師）嚴(yán)格按照（SOP）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在層流房間，潔凈工作臺(tái)無(wú)菌條件下配制成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液。在

20、輸液泵控制下均勻輸入。,即用型（RTU）二合一,,,CHO,AA,,,,,,,即用型（RTU）三合一,,,CHO,AA,,,,,Fat,,,,,營(yíng)養(yǎng)液均勻，可能對(duì)人體利用有幫助；降低外周靜脈炎發(fā)生率，避免中心靜脈空氣栓塞；減少污染；便于護(hù)理；減少串輸和單輸?shù)牟涣挤从?；液體穩(wěn)定、安全。,All-in-one的優(yōu)點(diǎn),,這種輸液方法是最好的,,病人,,這種輸液方法不對(duì),,X,病人,,串輸方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm長(zhǎng)連接管

21、串輸，不容易混勻，也會(huì)出現(xiàn)單輸效果。,,脂肪乳,葡萄糖,氨基酸,,,,,,,可接受輸注方法,在同一時(shí)間分別用泵控制速度，液體進(jìn)入靜脈前接三通接頭輸入。,,,脂肪乳,氨基酸,葡萄糖,,,,,,,,,,三通接頭,可用三個(gè)輸液泵分別控制三種液體速度。操作工作量大，管理不方便易出現(xiàn)靜脈炎。,,,,按不同的速度同時(shí)輸入,用三通接病人靜脈,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,,復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥,

22、病人,,,層流房間潔凈臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的方法,,CHO,,,,AA,Fat,,混合液,維他利匹特 水樂(lè)維他,,,,,,,,,,電解質(zhì)微量元素,P,,,CHOCa,,,,,,20%力太,,,,橄欖油,,即用型“三合一”輸注法,2004年國(guó)內(nèi)開(kāi)始引進(jìn)即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)），使用時(shí)先將脂溶性和水溶性維生素加入脂肪乳內(nèi)，再將其輸液袋隔膜拉開(kāi)，三種液體混合后再輸入。 目前兩

23、種即用型僅用于肝、腎功能正?；颊摺?,,,CHO,AA,FAT,,,維他利匹特+水樂(lè)維他 1支 2瓶,,擠壓后再加入微量元素,3腔袋腸外營(yíng)養(yǎng),,,,,,,,病人,糖尿病患者輸注方法,RI-泵,,,,三通,,,,,,,,,病人,特殊及免疫功能低下者輸注方法—使用終端濾器,終端濾器,,,泵,預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥措施,必須掌握：1. 適應(yīng)癥2. 配方合理搭配3. 輸注方法，無(wú)