腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

1、1,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,,2,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱(chēng)它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）,“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?---------

2、-Dr.James Stevens,3,,腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。,4,,PN 與EN的營(yíng)養(yǎng)液均由中小分子的營(yíng)養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長(zhǎng)鏈及中鏈脂肪酸、糖類(lèi)、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分，與普通的食物營(yíng)養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、提高手術(shù)的治愈

3、率等方面發(fā)揮了重要的作用。,5,腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenous nutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱(chēng)作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時(shí)稱(chēng)作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。,6

4、,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oral feeding）或管飼（tube feeding）的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。,7,1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全

5、靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.,8,1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。,9,腸外營(yíng)養(yǎng),一、PN的適應(yīng)癥： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征） 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐,10,,3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4. 中、重癥急性

6、胰腺炎5. 蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7. 炎性腸道疾病8. 圍手術(shù)期9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者,11,營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？,近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。,12,二、PN支持的方法,PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（c

7、entral parenteral nutrition，CPN）和周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN），即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周?chē)o脈途徑輸注。,13,,周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以

8、實(shí)現(xiàn)的。,14,,對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。 由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋?zhuān)灰饘?duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。,15,經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈,經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈,經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈,,,,16,三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類(lèi)和脂肪平衡的提

9、供。 (一)糖類(lèi) 糖類(lèi)中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。,17,(二)脂肪 脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪

10、酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開(kāi)創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。,18,(三

11、)氨基酸 1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源 蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類(lèi)：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。復(fù)方氨基酸注射液（3AA）由3種氨基酸配制而成。L-纈氨酸,亮氨酸,異亮氨酸復(fù)方氨基酸注射液（l8AA）由18種氨基酸配制而成的滅菌水溶液 復(fù)方氨基酸注射液（20A

12、A）由20種氨基酸配制而成的滅菌水溶液,19,,平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：1~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選

13、用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。,20,,2．個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義 隨著對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識(shí)的提高，個(gè)別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。,21,谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來(lái)對(duì)G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識(shí)，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)G1n的需求遠(yuǎn)

14、遠(yuǎn)超過(guò)內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱(chēng)為“條件必需氨基酸”。,22,,由于近年來(lái)對(duì)Gln的深入認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了對(duì)谷氨酰胺制劑的研究與開(kāi)發(fā)。已有不少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時(shí)Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長(zhǎng)遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。,23,(四)維生素

15、 水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。,24,,(五) 微量元素 正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。 目前已知人體所需的微量元素

16、有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。,25,腸外營(yíng)養(yǎng)：“ 全合一”,包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能,科學(xué)地混合配制,同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ),所有成份同時(shí)輸注病人,26,“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì),更少的護(hù)理時(shí)間更少的床

17、旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時(shí)間Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率?氮平衡?代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,27,“全合一”的穩(wěn)定性,包裝容器透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存吸附光線(xiàn)維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定

18、性差,脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線(xiàn)、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C 、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意,28,四、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治 腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。 （一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 此類(lèi)

19、并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。,29,1．氣胸 2．血管神經(jīng)損傷 3．胸導(dǎo)管損傷 4．縱隔損傷 5．空氣栓塞,6．心臟損傷 7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 9．靜脈內(nèi)血栓形成 10．血栓性靜脈炎,30,(二)感染性并發(fā)癥 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感

20、染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。 1．局部感染 2．導(dǎo)管性敗血癥 3．腸源性感染,31,(三)代謝性并發(fā)癥 1．高血糖高滲性非酮癥昏迷 2．低血糖休克 3．高脂血癥及脂肪超載綜合征 4．氨基酸代謝異常 5．電解質(zhì)紊亂 6．肝膽系統(tǒng)損害,32,單獨(dú)輸注葡萄

21、糖的缺陷,高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,33,單瓶輸注脂肪乳的缺陷,脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬

22、，免疫抑制,,,34,脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、 ?-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒(méi)有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 ?-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力

23、，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積,,,,,單瓶輸注脂肪乳的最?lèi)毫雍蠊侵境?fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！,單瓶輸注脂肪乳：代謝變化,35,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷,單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱,,,,,,36,脂肪超載綜合征,發(fā)熱微

24、循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高,37,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-1,單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān),單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害,38,,,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨

25、基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染,滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,39,TPN并發(fā)癥,40,TPN并發(fā)癥,41,（四）消化道并發(fā)癥 長(zhǎng)期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 大量的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞

26、的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。,42,（五）代謝性骨病 長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。,43,五、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥,(一)無(wú)明確治療目的，或已確定為不可治愈、無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療者。 (二)

27、心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。 (三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。 (四)病人一般情況好、只需短期腸外營(yíng)養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時(shí)間少于5天者。 (五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以免延誤對(duì)原發(fā)病的治療。 (六)預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來(lái)的益處者。,44,六、腸外

28、營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),（一）臨床監(jiān)測(cè) 1.中心靜脈插管后監(jiān)測(cè) 2.體液平衡等監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目,45,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。 EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。,,,,,,46,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：,1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈吸收輸送至肝臟，

29、有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。 2.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。 3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。,47,,4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。 5.腸

30、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。 基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。,48,,一、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥 1.經(jīng)口喂養(yǎng) 2.鼻胃管途徑 3.鼻腸管途徑,鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng),49,4.造口導(dǎo)管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等 。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑 。,頸食道造口,空腸造口,,50,適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制

31、不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： ①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者； ②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； ③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； ④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者； ⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人； ⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。,51,1．口服法 2．管飼法 (1)一次性投給

32、：用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完 。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對(duì)這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉 。 (2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。,二、EN的

33、喂養(yǎng)方式,52,,(3)連續(xù)輸注 通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法 (4)循環(huán)輸注 循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。,53,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng),1.在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。 2. 逐漸

34、增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度 在病人開(kāi)始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開(kāi)始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。,54,,經(jīng)造口給予時(shí)，第一天營(yíng)養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開(kāi)始速度為50 ml/h，然后以2

35、5 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后營(yíng)養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125 ml/h，全天的用量為2400 kcal。,55,,3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。 4.要嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,56,四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,非要素制劑（non-elemental diet）要素制劑（elemental diet）組件制劑（module d

36、iet）特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。,,,57,（一）非要素制劑,非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。 包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑,58,勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，

37、且殘?jiān)啵哂袪I(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。,1．勻漿制劑（勻漿膳, homogenized diet）,59,,1)適用范圍: 腸道功能正常的病人，常用于意識(shí)障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無(wú)牙齒的老人，對(duì)肉類(lèi)食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。,60,2)勻漿膳組成 (1)氮源：來(lái)自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚(yú)、禽、蛋類(lèi)、乳糖

38、不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面類(lèi)提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時(shí)，可增至70％左右；但在糖耐量異常時(shí)，則應(yīng)有所降低。,61,,(3)脂肪：主要來(lái)自植物油，部分來(lái)自動(dòng)物脂肪，約占總能量的20％～30％。當(dāng)消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例 (4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁

39、或菜汁提供，無(wú)心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。 (5)膳食纖維：主要由果蔬類(lèi)食物提供。,62,,喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。 勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。,63,3)勻漿膳的理化特性 （1）營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味； （2）既

40、可采用有商品化的，又可自行配制，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算； （3）受食物種類(lèi)的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面； （4）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞。,64,2．混合奶（mixed milk）,以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。混合奶對(duì)胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營(yíng)養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。,65,混和奶舉例原料： 鮮牛奶600ml，濃米湯 35

41、0ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制方法: ①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻； ②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸； ③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。,66,,營(yíng)養(yǎng)含量： 1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kcal）,67,3．以整蛋白為氮源的非要素制劑（inta

42、ct protein-based non-elemental diet）,（1）含牛奶配方 氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價(jià)值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。（2）不含乳糖配方 氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.（3）含膳食纖維配方 包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的

43、非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。,68,(二)要素膳(Elemental Diets ) 1.定義 要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。 要素膳又可稱(chēng)作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又

44、通過(guò)一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。,69,,常用的要素制劑有安素（Ensure）、青島復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（Nutrison Fibre）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（愛(ài)倫多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。,70,2．組成 要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已

45、經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。 (1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚(yú)蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。 (2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。,71,,(3)脂肪：來(lái)源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚(yú)油等。 　 (4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物

46、質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到6270～8360kJ時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。,72,,3.要素膳的理化特性（1）化學(xué)成分明確，含量精確；（2）無(wú)需消化即可吸收、無(wú)渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；（5）適口性差，不適宜口服。,73,4.要素膳的臨床應(yīng)用?。?）營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者； （2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部

47、分吸收功能即可應(yīng)用；?。?）炎性腸道疾病　（4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；?。?）急、慢性胰腺炎；,74,,（6）短腸綜合征；（7）創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者?！　∷詰?yīng)盡早在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經(jīng)常根據(jù)血

48、苯丙氨酸含量調(diào)整飲食治療,75,,5.使用要素制劑應(yīng)注意的問(wèn)題：,（1）根據(jù)病情選擇適合類(lèi)型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開(kāi)始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則；（3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；（5）要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;,76,,（6）下列病人不能使用：　　　3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；　　　糖尿病及代謝異常的病人；　　　先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。　　

49、　有消化道出血及各種類(lèi)型的腸梗阻的病人。,77,,（三）組件制劑　　組件制劑（module diet）又稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrient module），標(biāo)準(zhǔn)配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?！　】捎媒M件制劑對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿(mǎn)足個(gè)體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿(mǎn)足病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。　　常

50、用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,78,蛋白質(zhì)組件,選用生物學(xué)價(jià)值高的蛋白質(zhì)如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質(zhì)水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑粉劑 適用于燒傷、大手術(shù)等需要增加蛋白質(zhì)的病人,79,脂肪組件,原料：中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）和長(zhǎng)連甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）。

51、MCT熔點(diǎn)低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門(mén)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過(guò)1周時(shí)，需補(bǔ)充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來(lái)源,80,（四）特殊需要制劑 　　特殊需要制劑（diet formula in specific condi

52、tions）指用于特殊情況下既達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑?！　　雰河靡刂苿篜regestimil（美國(guó)產(chǎn)）適用于對(duì)雙糖不耐受的嬰兒和兒童。,81,,肝功能衰竭用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生 ）常用者有Hepatic-Aid 和Travasorb Hepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸（leucine

53、）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的含量較低。,82,,腎功能衰竭用制劑：氮源為8種必需氨基酸及組氨酸，配以可提供75%能量的糖類(lèi)。重新利用體內(nèi)分解的尿素氮來(lái)合成非必需氨基酸，這樣既可降低血液尿素氮水平，緩解尿毒癥癥狀，又可合成蛋白質(zhì)。 　　創(chuàng)傷用制劑：蛋白質(zhì)、能量密度及支鏈氨基酸的含量均

54、較一般要素制劑高。,83,EN的并發(fā)癥及防治,在嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、重視病人原發(fā)病處理的情況下，大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。EN引起的并發(fā)癥有：　　1、胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中以腹瀉最為常見(jiàn)。,84,2、與喂養(yǎng)管相關(guān)的并發(fā)癥 鼻咽部和食道粘膜損傷、導(dǎo)管阻塞、 喂養(yǎng)管移位 　　3、代謝性并發(fā)癥 　　　　　　 高血糖

55、 高碳酸血癥 水、電解質(zhì)與微量元素失衡,85,,4、感染：吸入性肺炎 營(yíng)養(yǎng)液及輸送系統(tǒng)器械管道污染所致的感染 。 　 5、精神方面：不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管。有些病人感到口渴，味覺(jué)異常。 由于鼻胃管的存在，病人常經(jīng)口呼吸，引起口干，流鼻涕。,86,EN的禁忌癥,1.年齡小于3個(gè)月的嬰兒； 2.小腸廣泛切除后

56、宜采用PN 6～8周，以后采用逐步增量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 3.胃部分切除后； 4.空腸瘺的病人； 5.處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎或腹瀉急性期中，不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 6.嚴(yán)重吸收不良綜合征及衰弱的病人； 7.癥狀明顯的糖尿病，接受高劑量類(lèi)固醇藥物的病人，都不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖負(fù)荷； 8.先天性氨基酸代謝缺陷病的兒童不能采用一般的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,87,EN支持的監(jiān)測(cè)

57、,根據(jù)病人的具體情況確定檢查次數(shù)，一般以每周一次為宜?！　?．插管后導(dǎo)管位置/與導(dǎo)管有關(guān)感染的監(jiān)測(cè)?！　?．輸液系統(tǒng)/輸入速率/濃度的監(jiān)測(cè)：微沉淀物或結(jié)晶易引起導(dǎo)管阻塞，應(yīng)經(jīng)常檢查過(guò)濾裝置、泵及各個(gè)連接點(diǎn)，定期清洗和更換喂養(yǎng)管/容器，還應(yīng)經(jīng)常檢查導(dǎo)管的位置和通暢情況?！　?．營(yíng)養(yǎng)及體液平衡等監(jiān)測(cè)：包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判定，尿中的尿素氮（UUN）、血中電解質(zhì)、水的出入量的監(jiān)測(cè)，氮平衡、血糖和肝腎功能的測(cè)定。　　4．相關(guān)的并發(fā)癥，如胃腸并發(fā)