外科補液與腸外營養(yǎng)支持

1、外科補液與腸外營養(yǎng)支持,,每日補液量,生理需要量額外喪失量已喪失量,外科補液,每日補液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個部分。還要根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營養(yǎng)支持。補液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。,補液方案的制定,⑴ 生理需要量（全補）：補液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補10%KCl 30ml。⑵額外喪失量（全補）：有無消化液喪失、發(fā)熱、出

2、汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補充。⑷ 如患者存在血容量嚴重不足和酸堿平衡紊亂，應先給予糾正。,營養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學進展,熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%,腹部手術(shù),正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 >40？ 氮量（g/kg） 0.15

3、 0.2-0.3 >0.4？,每天總能量和氮需要量,,,,幾類腹部手術(shù)后的氮丟失,平均氮丟失（g）  腹股溝疝修補術(shù) 18 闌尾炎腹腔感染 49 胃次全切除術(shù)

4、 54 復雜膽囊切除術(shù) 114 潰瘍病穿孔修補術(shù) 136 全胃切除術(shù) 175,,,,減輕術(shù)后負氮平衡氮供給量為0.25～0.30g/kg/day熱氮比為

5、：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應200g稍微進一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時加用胰島素（5～10g：1單位）,糖的供給,手術(shù)應激,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),,兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素?生長激素、胰高血糖素?抗利尿激素?,糖利用率、糖耐量? 糖異生?,胰島素抵抗,高血糖,,,,,,糖代謝紊亂,能量密度較高(9

6、kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳劑,術(shù)后脂肪代謝,脂肪氧化增加加速利用脂肪,葡萄糖注射液?提供基本的能量復方氨基酸注射液?提供氮源脂肪乳劑?提供了高的能量,,營養(yǎng)支持效果明顯提高!,營養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 腸外營養(yǎng)（PN） PN + EN,不能或不宜進食 >5-7天消化吸收功能障礙 尤其是已存在營養(yǎng)不良者

7、,PN的適應癥,(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期 (2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴重創(chuàng)傷：嚴重感染、嚴重燒傷 多發(fā)創(chuàng)傷,PN常用適應證(1),(6)慢性嚴重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或

8、放療，胃腸反應重者 (9)炎性腸道疾病(10)嚴重的妊娠反應或神經(jīng)性厭食,PN常用適應證(2),能量的供應要適當“靜脈高營養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營養(yǎng)總能量供給一般為 30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day,總能量供給,PN中的熱量分配 非蛋白熱卡(NPC):占85%  碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）  脂肪（

9、乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d）   熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5,Ca、Mg、P多種維生素 水溶性、脂溶性微量元素,其它營養(yǎng)物質(zhì),全營養(yǎng)混合液（TNA）輸注,是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營養(yǎng)治療的 一種非常成功的方法又稱“全合一”（all in one） 是“三合一”（three in

10、 one）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營養(yǎng)素可按患者的個體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注,PN時要增加鉀的補充， 尤其是應用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal， 增加補氯化鉀1g,,生理需要量,總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液體:糖+其它,額外喪失量,胃腸液：2/3補鹽，每1000ml補10%KCl10ml膽汁：參照上述

11、，注意補堿引流液：參照上述，注意補膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補生理量的10%（200ml），糖鹽各半出汗：中度補500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000ml糖水,已喪失量,有無失水 輕度（體重4%） 中度（體重6% ） 重度（體重7% ） 補什么液體 等滲性：補糖鹽各半

12、 高滲性：暫不補鹽水 低滲性：按缺鈉程度計算當天只補1/2量,特殊的已喪失量,有無低血鉀：要按照補鉀原則 有無代謝性酸中毒：中度以上才補堿 也是先補1/2量,病例1,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80b

13、pm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L問題:請制定本病例的24小時補液方案,病例1的補液方案,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已喪失量:中度等滲性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5

14、%GNS 450ml） 3.額外喪失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 體溫升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）總液體量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml

15、 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml,總熱卡：45 kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克 其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml脂肪乳劑： 1350kcal ×40%=540kcal →

16、60克 →10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它: 胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+70