腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持

1、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持,介入血管神經(jīng)外科 張麗,基本概念,腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。,適應(yīng)證,基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙 、重癥胰腺炎、高

2、分解代謝狀態(tài)、嚴重營養(yǎng)不良 、重要臟器功能不全,禁忌癥,1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持 者。 4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,腸外營養(yǎng)的途徑,有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng) 1、經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 優(yōu)缺點：該方法簡

3、便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。2、經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。,營養(yǎng)系統(tǒng),不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一）全營養(yǎng)混合液或全合一：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡

4、萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。,腸外營養(yǎng)配液的成分,脂肪乳劑、氨基酸制劑、葡萄糖、脂溶性維生素、水溶性維生素 、電解質(zhì) 、微量元素,配制,腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內(nèi)嚴格按無菌操作技術(shù)進行配制。混合順序：①電解質(zhì)溶液（10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑）、水溶性維生素、微量元素

5、制劑先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用。,封管,1、SASH原則：在給與肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌的問題，而最后用肝素溶液封管。其中S— 生理鹽水；A—藥物注射；S—生理鹽水；H— 肝素溶液 封管方法—正壓封管：在封管時必須使用正壓封管技

6、術(shù)，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。在注射器內(nèi)還有最后0.5ml封管液時，以邊推注藥液邊退針的方法，拔出注射器的針頭。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓2、封管液配制：10u/ml稀釋肝素液（一支12500 u肝素加入1250ml生理鹽水中）（多用于小兒）100u/ml稀釋肝素液（一支12500 u肝素加入125ml生理鹽水中）（多用于成人）4攝氏度低溫保存，有效期4小時,腸內(nèi)營養(yǎng),基本概念 （EN）

7、：是采取口服或管飼等方式經(jīng)過胃腸道提供能量及營養(yǎng)素的支持方式。根據(jù)所提供營養(yǎng)食品的不同，可分為要素飲食、非要素飲食等。,適應(yīng)證,胃腸道有功能且安全時，使用腸內(nèi)營養(yǎng)　　① 吞咽和咀嚼困難　　② 意識障礙或昏迷　　③ 消化道瘺　?、?#160;短腸綜合征　　⑤ 腸道炎性疾病　?、?#160;急性胰腺炎　　⑦ 高代謝狀態(tài)　?、?#160;慢性消耗性疾病　　⑨ 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良　?、?特殊疾病,禁忌證,麻痹性和機械

8、性腸梗阻、消化道活動性出血及休克均系腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證。嚴重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴重吸收不良綜合癥也應(yīng)當慎用。,優(yōu)點,隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入, 逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官,同時是重要的免疫器官。　　正因如此,較之胃腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用, 符合生理、給藥方便、費用低廉外，更有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點。故在決定提供何種營養(yǎng)支持方式時,首選腸內(nèi)營養(yǎng)已成為眾多臨床

9、醫(yī)師的共識。,腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類,一：大分子聚合物（1）自制均漿膳：將牛奶、豆?jié){、魚、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，為 “自然食物” 。　 （ 2）大分子聚合物制劑：含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。二：要素飲食：由分子水平營養(yǎng)素組成，不需要消化、即可直接吸收的平衡飲食 三：特殊配方制劑（1）高支鏈氨基酸配方：（2） 必需氨基酸配方：賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸 （3） 組件配

10、方,,蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì),能全力(腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)是一種以 整蛋白為基礎(chǔ)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,并發(fā)癥,（1）機械并發(fā)癥（2）飼管堵塞　　（3）胃腸道并發(fā)癥　?。?）代謝方面的異常,機械并發(fā)癥 原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等。是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當所致?！　√幚恚罕秋晻r應(yīng)將患者頭部抬高30度，鼻飼后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100m

11、l，應(yīng)暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。,飼管堵塞 原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致?！　√幚恚罕秋暫?，應(yīng)以水清洗鼻飼管，確保管內(nèi)無食物殘留。必要時重新置管。,胃腸道并發(fā)癥 腹瀉最常見　　腹瀉原因：長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。　　處理：初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。,,代謝方面異常 如脫水

12、、水腫、高鉀癥及高鎂等，應(yīng)注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。,護理措施,1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌 營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4攝氏度冰箱內(nèi)暫時保存，并于24小時內(nèi)用完。,2.保護黏膜、皮膚 長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂石蠟油，保持鼻腔潤滑。,3.預(yù)防誤吸　　(1)鼻飼前應(yīng)將床頭抬高30度，可避免進食過程中及進食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。溫度應(yīng)在攝氏38—40度，流經(jīng)胃管的速

13、度不宜過快，每次注入量不超過200毫升　　(2)測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量，回抽有胃液時，觀察有無消化道出血（如血性、咖啡色胃液）或胃潴留（凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml ），應(yīng)停止鼻飼，通知醫(yī)生，必要時胃腸減壓，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行鼻飼。如無異?？删徛⑷肷倭繙亻_水，然后再灌注鼻飼藥物或流食。藥物應(yīng)將藥片研碎，溶解后灌入。鼻飼速度應(yīng)緩慢，并隨時觀察病人的反

14、應(yīng) 　　(3)觀察及處理：一旦出現(xiàn)嗆咳、咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，昏迷患者頭偏向一側(cè)，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物，有氣管切開或氣管插管患者應(yīng)將氣囊充氣,4.防止胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥(1)置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷、管道堵塞等。(2)胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等 預(yù)防方法： 1)配制營養(yǎng)液濃度及滲透壓：從低濃度開始。 2)控制液量及輸注速

15、度：液量從少量開始，輸注 速度從緩慢逐日增加。 3)控制營養(yǎng)液的溫度：一般溫度控制在38℃左右。(3)感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。(4)代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，是營養(yǎng)液不勻或組件配方不當引起。,5.喂養(yǎng)管護理　　(1)妥善固定;　　(2)防止扭曲、折疊、受壓;　　(3)保持清潔無菌;　　(4)定時沖洗。,注意事項,1、全胃腸外營養(yǎng)液的輸入一般不宜過快，應(yīng)保持恒定，并注意有無異性蛋白輸入引

16、起過敏反應(yīng)。 2、在嚴格無菌操作條件下，將全胃腸外營養(yǎng)液的高滲葡萄糖、氨基酸與脂肪乳劑等混合裝入營養(yǎng)大袋內(nèi)經(jīng)靜脈滴入。注意有無配伍禁忌。3、輸液完畢，可用肝素液封管，然后用無菌紗布包裹、固定。次日輸液時，先通管?？筛鶕?jù)液體總量在24h內(nèi)持續(xù)滴入。 4、全胃腸外營養(yǎng)輸液導(dǎo)管，不宜作抽血、輸血、輸血漿、輸血小板等用，并應(yīng)防止回血，避免堵塞導(dǎo)管。 5、患者如發(fā)高熱，應(yīng)尋找病因，如懷疑為靜脈導(dǎo)管引起，或找不到其他病因，均應(yīng)拔除導(dǎo)管，并將