腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)詳解

1、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng),公共衛(wèi)生學(xué)院 賀棟梁Donglianghe75@163.com,營(yíng)養(yǎng)支持方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 醫(yī)院膳食： 管飼：腸外營(yíng)養(yǎng),Ⅰ 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)包括經(jīng)口和喂養(yǎng)管提供機(jī)體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)質(zhì)，是預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良的一種營(yíng)養(yǎng)支持治療方法。,優(yōu)點(diǎn)：,胃腸道既是消化器官，也是重要免疫器官。較腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)消化道消化、

2、吸收和利用符合生理、方便、費(fèi)用低廉外，更有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是臨床醫(yī)師的共識(shí)。,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,(一)勻漿膳 由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后，混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液。,適應(yīng)證,胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食，或經(jīng)口飲食有困難的患者都可考慮勻漿膳的應(yīng)用,,①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的

3、昏迷病人；④老年癡呆癥等意識(shí)障礙或進(jìn)食能力低下者；⑤營(yíng)養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。,禁忌證,①胃潴留或腸梗阻②消化道活動(dòng)性出血③腸道感染、嚴(yán)重腹瀉④休克,喂養(yǎng)管位置,勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才熊被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端最佳位置在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入,,,勻漿膳組成,(1)氮源：來自富含蛋白質(zhì)的自然食品如

4、：乳、肉、魚、禽、蛋類乳糖不耐者不用牛奶蛋白質(zhì)一般占總能量的15％~20％腎功能障礙者，適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例,,(2)碳水化合物：主要由米、面提供，小部分可由蔗糖提供碳水化合物約占總能量的50％~60％，腎功能不全時(shí)，可增至70％左右阻塞性肺病和糖耐量異常時(shí)有所降低,,(3)脂肪：主要來自植物油，部分來自動(dòng)物脂肪占總能量的20％～30％消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例阻塞性肺病時(shí)，可適當(dāng)增加其比例,,(4)維生素和礦物

5、質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。(5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。,勻漿膳的制備,,,1、考慮病情，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估2、計(jì)算能量及營(yíng)養(yǎng)素的需要量并確定比例3、選擇食品并稱量、洗凈、煮熟、粉碎成勻漿、過篩去渣、加植物油和食鹽、煮沸后灌入滅菌瓶備用暫時(shí)不用應(yīng)置冰箱內(nèi)冷藏，用前再加溫，原則當(dāng)天配制當(dāng)天用完,勻漿膳的理化特性,①營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味②有商品化的，也可自行配制，營(yíng)養(yǎng)

6、素含量難以精確計(jì)算③受食物種類的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面；④弱堿性，滲透壓約為300～450mOsm，不易引起腹瀉⑤營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞,Osm,為表示某溶液的滲透壓，有時(shí)使用與該溶液具有等滲的非電解質(zhì)溶液的克分子濃度，稱此為克分子滲透壓濃度，以滲透克分子（osmole，Osm），或毫滲透克分子（m osmole， m Osm）來表示,(二)要素膳,要素膳又稱作化學(xué)配方膳，是依照患者營(yíng)養(yǎng)需要配制而成的

7、一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍加消化就可以被腸道完全吸收、利用的少渣或無渣膳食,,20世紀(jì)50~60年代已研制并成功用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。,組成,要素膳配方以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微營(yíng)養(yǎng)素配制而成。,,(1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得

8、到，也可是結(jié)晶氨基酸。,,(2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。,,(3)脂肪：來源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。,,(4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝人熱量達(dá)到6270~8360kj時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。,要素膳的分類,要素膳的品種繁多，按其化學(xué)組成、某種營(yíng)養(yǎng)素成分的

9、比例高低、劑型和治療特點(diǎn)等有多種分類,,(1)按化學(xué)組成分類：?jiǎn)误w和多聚體配方膳之分。 單體配方膳的滲透壓要高于多聚體配方膳，后者氮源為完整蛋白質(zhì)，可用牛奶提供。,,單體配方膳的特點(diǎn)是無需消化。其中的—氮以多肽和(或)游離氨基酸形式存在碳水化合物為低聚糖(寡多糖)及單糖脂肪通常為植物來源的中、長(zhǎng)鏈甘油三酯，部分配方中含有短鏈脂肪酸,,多聚體配方膳中巨營(yíng)養(yǎng)素均以大分子形式存在，需在消化酶作用后才能被吸收氮為完整蛋白質(zhì)碳水化合物

10、為淀粉或麥芽糊精脂肪為谷物油、紅花油、葵花籽油等。,,嚴(yán)格意義上講，多聚體配方膳不完全屬于要素膳。但近年來，隨著對(duì)膳食纖維重要性的認(rèn)識(shí)，已有部分多聚體膳中含有膳食纖維多數(shù)單體和多聚體配方膳不含乳糖,,(2)按含氮量分類：標(biāo)準(zhǔn)氮和高氮配方之分。 標(biāo)準(zhǔn)氮含量配方中蛋白質(zhì)含量約8％由于處于高分解代謝的創(chuàng)傷、感染患者對(duì)蛋白質(zhì)需要量相對(duì)較高，現(xiàn)今臨床常用配方中的蛋白質(zhì)含量多為14％~17％,,(3)按脂肪含量分類：低脂肪和高脂肪配

11、方低脂肪配方中脂肪含量為1％-5％，僅滿足機(jī)體對(duì)必需脂肪酸的需求。高脂肪配方中脂肪的含量高達(dá)30％～40％單體配方的要素膳多為低脂肪含量，而多聚體配方膳則多見高脂肪含量,,(4)按作用特點(diǎn)分類：營(yíng)養(yǎng)支持和特殊疾病治療用營(yíng)養(yǎng)素完整、配比接近每日所需推薦量的配方，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持。特殊配方膳根據(jù)不同疾病時(shí)的代謝特點(diǎn)或缺陷配制，既有治療疾病的作用，又能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的效果,特殊配方要素膳,(1)肝病用配方要素膳：嚴(yán)重肝

12、病、肝昏迷用要素膳的氨基酸組成不平衡，支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)含量較高，約占總氨基酸量的35％一45％；而芳香族氨基酸(色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸)含量較低。由于支鏈氨基酸是唯一可經(jīng)外周代謝的氨基酸，增加其含量并不加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性地進(jìn)入血腦屏障，對(duì)肝昏迷患者有蘇醒作用。,,(2)腎病用配方要素膳：腎功能衰竭時(shí)，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的處理能力減退，體內(nèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物積聚，須控制所攝入蛋白質(zhì)的量和質(zhì)。配方特點(diǎn)為低氮

13、含量，約占 4.5％，所供氮由必需氨基酸加組氨酸構(gòu)成。高熱量、高碳水化合物，約占80％。目的使體內(nèi)的尿素通過再循環(huán)，合成非必需氨基酸，再用于合成蛋白質(zhì)；在減輕氮質(zhì)血癥的同時(shí)，使受損腎臟的排泄負(fù)荷降至最低。,,(3)先天性氨基酸代謝缺陷患者專用配方要素膳：如先天性苯丙酮尿癥的患者，系由于體內(nèi)缺乏苯丙氨酸羥化酶。要素膳配方中氨基酸構(gòu)成特點(diǎn)：缺乏苯丙氨酸和組氨酸,,(4)免疫增強(qiáng)配方要素膳：添加某些具有增強(qiáng)或正向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫防御能力的營(yíng)養(yǎng)素

14、，如n-3多不飽和脂肪酸、核苷酸及精氨酸,要素膳的理化特性,①化學(xué)成分明確，含量精確；②無需消化即可吸收、無渣；③性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；④標(biāo)準(zhǔn)熱量為1kcal／ml；⑤滲透壓高于勻漿膳，pH呈微酸性；⑥不含乳糖；⑦適口性差，不適宜口服。,要素膳的臨床適應(yīng)證,①營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者②消化功能不良以及失缺消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用③炎性腸道疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn?、芟蜡?/p>

15、：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低提供要素膳⑤急、慢性胰腺炎,,⑥短腸綜合征⑦創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持⑧臟器代謝功能障礙如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者⑨特殊氨基酸代謝異常如先天性苯丙酮尿癥患者,禁忌證：,①新生兒和嬰幼兒因其肝、腎功能發(fā)育未及完全，代償能力較差，易發(fā)生水、電解質(zhì)失衡等代謝性并發(fā)癥②頑固性腹瀉、腸梗阻、腹膜炎和消化道出血患者③炎性腸道疾病及短腸綜合征宜

16、先行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待腸道功能或疾病相對(duì)穩(wěn)定后逐步過渡到要素膳,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給方法,(一)調(diào)配方法粉劑型：先在有刻度的容器中盛一定量溫開水，加入所需量的粉劑，攪拌得到較穩(wěn)定的混懸液，再加水至所需容量，一般無沉淀。若調(diào)配不當(dāng)，出現(xiàn)結(jié)塊，應(yīng)作過濾后再輸注液態(tài)型可輸注，或開蓋飲用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的標(biāo)準(zhǔn)能量密度為1kcal／ml注意容器衛(wèi)生，防止污染?，F(xiàn)配現(xiàn)用或當(dāng)日用完。暫不輸注時(shí)置4C冰箱保存。輸注過程中，營(yíng)養(yǎng)液在室溫中的留置時(shí)間一般不超過5

17、-6小時(shí)，以防變質(zhì),(二)營(yíng)養(yǎng)液的進(jìn)路,1、經(jīng)口要素膳中的氨基酸和短肽有特殊異味，經(jīng)口飲用時(shí)可出現(xiàn)惡心等不良刺激，患者不易接受可根據(jù)患者嗜好在營(yíng)養(yǎng)液中加入調(diào)味劑如檸檬、香草、草莓、巧克力、橙味等,,2、管飼多數(shù)患者因經(jīng)口攝食受限，或不足，或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的異味而采用管飼，管飼是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要方法。管飼因?qū)Ч苤萌胩幒蛯?dǎo)管尖端所處位置的不同而適用于不同的患者。,,鼻胃管和鼻腸管：采用硅膠或聚氨基甲酸乙酯喂養(yǎng)管（導(dǎo)管壁內(nèi)可

18、含不透X線的標(biāo)志物作為定位依據(jù)）鼻胃管長(zhǎng)80cm-110cm，鼻腸管150cm-170cm，內(nèi)徑3mm-5mm為使導(dǎo)管易通過幽門，導(dǎo)管尖端可含鎢或硅酮或附導(dǎo)引金屬絲置管后，回抽胃腸分泌液或腹部攝片的方式確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在位置鼻胃管通常用于胃功能良好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者。,,鼻腸管分單腔和雙腔兩種單腔鼻腸管常用；雙腔鼻腸管較少用（一個(gè)腔開口于管側(cè)壁，位于胃腔內(nèi)，用作胃腸減壓，另一個(gè)腔開口于鼻腸管的尖端，作營(yíng)養(yǎng)治療用）鼻腸管適用于胃

19、功能不良或消化道手術(shù)后，需胃腸減壓的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,,(2)經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 特點(diǎn)：①管徑大，不易阻塞，喂養(yǎng)時(shí)快捷、簡(jiǎn)便②固定于胃壁，不易移位③感官上更能接受需長(zhǎng)期管飼、消化功能良好且不受疾病治療限制的患者宜經(jīng)空腸造瘺提供,(三)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式,根據(jù)導(dǎo)管尖端位置和胃腸道承受能力，選擇分次給予或連續(xù)滴注給予,,1．分次給予分次給予適用于導(dǎo)管尖端位于胃內(nèi)及胃功能良好者，優(yōu)點(diǎn)是較接近一日數(shù)餐的飲食習(xí)慣和生理狀態(tài)包括分次推注及分次

20、滴入兩種,,(1)分次推注：每次注入量約100～300ml，10-20分鐘完成，總量分5～6次完成 (2)分次滴注法：適用于胃承受能力略差者。每次滴注量為200-300m1，在2-3小時(shí)內(nèi)完成，每次間隔約2-3小時(shí)。具體視患者耐受程度和治療要求加以調(diào)節(jié),,2、連續(xù)滴注適用于導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸內(nèi)的患者營(yíng)養(yǎng)液直接進(jìn)入小腸時(shí)，小腸稀釋滲透負(fù)荷的能力有限，而小分子的營(yíng)養(yǎng)液多為高滲。為避免因容量和滲透作用所致的急性腸擴(kuò)張、“傾倒”綜

21、合征和腹瀉，最好應(yīng)用輸液泵控制滴速，初速為20-50ml/ h ，適應(yīng)后維持滴速為100ml/h，最大可達(dá)150ml/h,(四)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、輸注量和溫度,標(biāo)準(zhǔn)能量密度為1kcal/ml從低向高濃度過渡。如從0.5kcal/ml開始，在2-5天向標(biāo)準(zhǔn)濃度過渡控制入水量時(shí)，可將能量密度逐步遞增至1.5-2.0 kcal/ml增加濃度時(shí)，不宜同時(shí)增加容量，兩者增加交錯(cuò)進(jìn)行,,輸注量可從部分量如500ml/d開始，在5-7天內(nèi)過渡至全量

22、，遞增可增強(qiáng)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的耐受,,營(yíng)養(yǎng)液溫度依照患者習(xí)慣確定喜“冷”者可在營(yíng)養(yǎng)袋的隔層內(nèi)放置冰塊喜“熱”者可在鄰近導(dǎo)管入口處加熱營(yíng)養(yǎng)液，但需防止加熱器燙傷患者。一般接近正常體溫為宜，過熱可灼傷胃腸道粘膜，過冷則刺激腸道，引起腸痙攣或?qū)е赂篂a并發(fā)癥增加,三、管飼療法的并發(fā)癥及其防治,盡管與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更安全易行，但也可因營(yíng)養(yǎng)劑選擇或配制不合理、營(yíng)養(yǎng)液污染及護(hù)理不當(dāng)?shù)仍蚨a(chǎn)生系列并發(fā)癥：包括與喂養(yǎng)管相關(guān)的胃腸道的

23、和代謝性方面的并發(fā)癥,(一)與喂養(yǎng)管相關(guān)的并發(fā)癥,喂養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥主要與喂養(yǎng)管的放置、柔軟度、所處位置和護(hù)理有關(guān)，如——,,1．鼻咽部和食道粘膜損傷(1)常見原因：①導(dǎo)管質(zhì)地太硬、管徑較粗或置管時(shí)用力不當(dāng)；②導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，壓迫鼻咽部粘膜，產(chǎn)生局部潰瘍(2)防治：選擇質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管；長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻空腸管者，每天可用油膏涂拭，潤(rùn)滑鼻腔粘膜,,2．導(dǎo)管阻塞(1)常見原因：①營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻；②藥丸未經(jīng)研碎即注入導(dǎo)管；③添加藥物與營(yíng)養(yǎng)

24、液不相容，形成凝結(jié)塊；④營(yíng)養(yǎng)液較粘稠；⑤管徑太細(xì),,(2)預(yù)防：①選用管徑合適的導(dǎo)管；②應(yīng)用輸液泵；③需用丸劑時(shí)，應(yīng)徹底研碎，溶于合適的溶劑中直接注入喂養(yǎng)管，而勿加入營(yíng)養(yǎng)液中；④每次檢查胃殘留量后、給藥前后、管飼結(jié)束后及連續(xù)管飼過程中，每間隔4小時(shí)都應(yīng)用20-30m1溫開水或生理鹽水沖洗管道；⑤當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)的氮源系完整蛋白質(zhì)，而必須給予酸性藥物時(shí)，在給藥前后都應(yīng)沖洗管腔，以防凝結(jié)塊阻塞管腔導(dǎo)管阻塞用溫開水沖洗或?qū)б饘俳z疏通,,3、喂養(yǎng)

25、管移位喂養(yǎng)管位置不佳或置入較淺時(shí)，隨著體位改變或活動(dòng)，可以滑出或移位，并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如：,,(1) 吸入性肺炎：見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。誤吸原因：①胃排空延遲；②惡心、嘔吐致喂養(yǎng)管移位；③體位不佳，營(yíng)養(yǎng)液反流；④患者咳嗽和嘔吐反射受損；⑤患者精神障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑一旦誤吸，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除，可因營(yíng)養(yǎng)液積聚在氣管和肺泡內(nèi)而導(dǎo)致吸入性肺炎，降低肺泡氣體交換的能力，加之營(yíng)養(yǎng)不良本身也可減弱機(jī)體清除支氣管分泌物的能力，由此形

26、成惡性循環(huán)，甚至危及生命,,臨床表現(xiàn)：受患者的反應(yīng)能力和吸入營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)和量影響吸入量較少或精神異常時(shí)，患者可無明顯癥狀吸入量大，且營(yíng)養(yǎng)液pH值較低時(shí)，可出現(xiàn)嗆咳、有膿液樣或類營(yíng)養(yǎng)液樣“痰”、呼吸急促、心率加快，甚至突發(fā)呼吸衰竭X線檢查見肺部有炎癥浸潤(rùn)陰影,,處理：①立即停止管飼，吸盡胃內(nèi)容物，以防進(jìn)一步返流和誤吸②清除誤吸物③鼓勵(lì)或刺激患者咳嗽，以利排出殘余吸入物④應(yīng)用抗生素⑤正壓通氣,,預(yù)防誤吸：①管飼時(shí)，將患者頭部抬

27、高30-40度或取半臥位；②連續(xù)輸注者，每間隔4小時(shí)回抽，并估計(jì)胃內(nèi)殘留量。若每間隔1小時(shí)，連續(xù)2次抽吸胃內(nèi)殘留量均>100-150m1時(shí)，應(yīng)暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物；③原有呼吸道疾病或易致誤吸的高?；颊?，可將喂養(yǎng)管引過幽門或經(jīng)空腸內(nèi)輸注；④每4小時(shí)檢查一次導(dǎo)管位置，以便及時(shí) 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位；⑤必要時(shí)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加有色溶液，一旦誤吸，容易從患者的氣管分泌物中觀察到,,(2)腹膜炎：偶有報(bào)道經(jīng)空腸穿刺置管者，因喂養(yǎng)管滑入腹

28、膜腔，營(yíng)養(yǎng)液漏入而并發(fā)急性腹膜炎,,預(yù)防：①導(dǎo)管在空腸壁潛行一段距離后再進(jìn)入腸腔；②良好固定；③每天注意觀察患者腹部體征；④腹腔內(nèi)置引流管者，注意引流物顏色。一旦明確為喂養(yǎng)管滑脫，應(yīng)立即停輸、拔管，或利用此喂養(yǎng)管回抽漏出的營(yíng)養(yǎng)液。若僅有極少量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腹腔，且有腹腔引流管時(shí)，可在抗感染同時(shí)根據(jù)體征變化決定是否手術(shù)。若大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腹腔，則應(yīng)立即手術(shù)，清除腹腔內(nèi)殘余營(yíng)養(yǎng)液,(二)胃腸道并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥是管飼時(shí)最多見的并發(fā)癥，包括惡心

29、、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉等，其中腹瀉最為常見,,1．腹瀉 占管飼患者的5％-30％。(1)原因：①伴用藥物：可抑制腸道正常菌群而導(dǎo)致某些細(xì)菌過度生長(zhǎng)；滲透性腹瀉；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：其中乳糖、脂肪、膳食纖維含量都可能影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性。③營(yíng)養(yǎng)液的高滲透壓；④低蛋白血癥：使血管內(nèi)膠體滲透壓降低，組織水腫，影響營(yíng)養(yǎng)底物通過腸粘膜上皮細(xì)胞，同時(shí)，大量液體因滲透壓差而進(jìn)入腸腔引起腹瀉；⑤營(yíng)養(yǎng)液污染；⑥營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和溫

30、度：過快地輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液或溫度太低均可刺激腸道，出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥。,,(2)防治：①對(duì)同時(shí)用抗生素者，可給予乳酸桿菌制劑以助腸道正常菌群的恢復(fù)。需用抗酸藥時(shí)，可用含鋁或含鈣的抗酸藥替代含鎂抗酸藥；②選用適合于個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)制劑，如去乳糖或低脂的，調(diào)整滲透壓，逐步遞增營(yíng)養(yǎng)液的濃度和劑量；③低蛋白血癥者，靜脈輸注人體清蛋白，使血漿清蛋白升至或接近35g/L后再開始管飼；④消化吸收功能不全時(shí)，宜選用以短肽或氨基酸為氮源的營(yíng)養(yǎng)制劑；⑤避免營(yíng)養(yǎng)液在操

31、作過程中受污染；⑥營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)日配當(dāng)日用，在較涼快的室溫下放置的時(shí)間一般應(yīng)<6～8小時(shí)，含有牛奶等易腐敗成分時(shí)，放置時(shí)間應(yīng)更短；⑦應(yīng)用輸液泵控制滴速，并根據(jù)季節(jié)和個(gè)體耐受性調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度；⑧應(yīng)用止瀉藥。,,2、其它注意事項(xiàng)胃排空延遲、腹脹和便秘亦是管飼的常見消化道癥狀，與腸功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)制劑的類型和伴用的藥物等有關(guān)，對(duì)于胃排空延遲和腹脹，必要時(shí)可用胃動(dòng)力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)、甲氧氯普銨(胃復(fù)安) 、西沙必利(普瑞博思)約有1

32、5％的管飼患者因長(zhǎng)期使用低渣營(yíng)養(yǎng)制劑發(fā)生便秘，可改用含膳食纖維的制劑，提供足夠量的液體，增加活動(dòng)量,(三)代謝性并發(fā)癥,1、高血糖 ·多見于高代謝、糖尿病、長(zhǎng)期接受類固醇治療及高濃度高熱量營(yíng)養(yǎng)治療的患者。(1)原因：①管飼速度過快，伴內(nèi)源性胰島素生成不足或外源性胰島素供應(yīng)不足；②腎功能不全,,(3)防治原則：①監(jiān)測(cè)體重、24小時(shí)出入水量、尿素氮及電解質(zhì)水平的變化；②嚴(yán)密觀察臨床癥狀；③及時(shí)調(diào)整胰島素用量；④以持續(xù)、低

33、濃度、低速方式輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；⑤滲透性腹瀉時(shí)可用止瀉藥；⑥糾正水、電解質(zhì)失衡。,,2、管飼綜合征常見原因?yàn)榈鞍踪|(zhì)攝人過多而水分?jǐn)z入不足；其他有關(guān)因素包括：①腎小管功能失調(diào)；②腎上腺皮質(zhì)激素所致的鈉潴留；③高齡；④腎動(dòng)脈硬化。特征為脫水、高鈉高氯血癥和氮質(zhì)血癥。通過改用蛋白質(zhì)含量低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和增加液體量即可獲改善。,,3、高碳酸血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時(shí)，氧化代謝過程中可產(chǎn)生大量二氧化碳，對(duì)于肺功能儲(chǔ)備不足者，可致高

34、碳酸血癥，并將加速其肺功能衰竭；對(duì)以機(jī)械輔助通氣者，不利于呼吸器的撤離。肺功能受損的患者，應(yīng)提供低碳水化合物配方，脂肪占總熱量的55％，碳水化合物28％，蛋白質(zhì)17％。同時(shí)監(jiān)測(cè)肺功能，呼吸商>0.8，提示二氧化碳量生成過多。,,4、水、電解質(zhì)與微量元素失衡一般提供1500-2000ml的標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可滿足礦物質(zhì)和維生素需要水分缺乏或補(bǔ)充過量、腎臟或胃腸道體液丟失過多、營(yíng)養(yǎng)液提供不足或超量，均可導(dǎo)致水電解質(zhì)和微量元素失衡，脫

35、水是應(yīng)用高滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)的潛在危險(xiǎn)因素,,監(jiān)測(cè)：(1)生命體征：每日觀察患者脈搏、呼吸、體溫。(2)生化指標(biāo)：每周一次測(cè)定肝腎功能、血漿蛋白、電解質(zhì)、血糖、血脂及尿糖值。血糖異常者應(yīng)勤復(fù)查，隨時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及胰島素的用量。(3)臨床表現(xiàn)：觀察記錄患者的每天出入水量、體重、導(dǎo)管位置、腹部體征、排便次數(shù)、排便量及性狀,Ⅱ 腸外營(yíng)養(yǎng),1968年,美國(guó)外科醫(yī)師Dudrick與Wilmore用靜脈高營(yíng)養(yǎng)方法,使臨床營(yíng)養(yǎng)支持出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)折

36、腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN) 指通過靜脈途徑提供完全和充足的營(yíng)養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。當(dāng)患者被禁食，所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱之為全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)支持,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,①蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良 ②胃腸道功能障礙③急性胰腺炎④腸梗阻、腸瘺、短腸綜合征⑤炎性腸道疾病；⑥高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)

37、傷⑦圍手術(shù)期⑧抗腫瘤治療期間⑨低出生體重兒⑩七天以上不能進(jìn)食者,禁忌證：,①嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡②休克,一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,（一）糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，是腸外營(yíng)養(yǎng)主要供能物質(zhì)。成人每天提供100g葡萄糖，具有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜>300-400

38、g。葡萄糖約占總熱量的50％-60％,,(二)脂肪脂肪的作用主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注由大豆油精煉而成的脂肪乳劑供臨床使用，開創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史,,商品脂肪乳劑有：100％由長(zhǎng)鏈甘油三酯(LCT)和由50％中鏈甘油三酯(MCT)與 50％長(zhǎng)鏈甘油三酯物理混合而成。LCT與MCT的區(qū)別在于脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度不同，

39、前者碳原子數(shù)>12，后者僅含6～12個(gè)碳原子。LCT產(chǎn)生的脂肪酰輔酶A不能直接進(jìn)入線粒體，需 經(jīng)肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)；MCT在活化后能直接進(jìn)人線粒體，氧化速度較LCT快。其次，MCT的分子量小于LCT，更快地被脂蛋白酯酶水解成游離脂肪酸，并以較快的速度自血中清除。由于各自的代謝特點(diǎn)不同，在嚴(yán)重感染時(shí)，肉堿水平下降，應(yīng)根據(jù)病情有所選擇。脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1—2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。,,(三)氨基酸1、氨基

40、酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源可分為平衡型與不平衡型氨基酸溶液。前者除必需氨基酸外，還有一定量的非必需氨基酸，兩者比例為1：(1-3)。后者針對(duì)某一特殊疾病的代謝設(shè)計(jì)。前者用于營(yíng)養(yǎng)支持，后者兼有支持和治療作用。如治療肝昏迷的高支鏈、低芳香族氨基酸溶液，治療腎衰竭的必需氨基酸溶液。單純營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，多選擇平衡型氨基酸溶液。每天提供的氨基酸量約(1-1.6)g／kg(體重)，約占總能量的15％-20％。,谷氨酰胺(glutamine，Gln),G

41、ln在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)Gln的需求超過合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外水平下降 ；功能：,,是腸粘膜上皮細(xì)胞代謝的主要燃料腸粘膜細(xì)胞對(duì)Gln的攝取率明顯高于對(duì)其他營(yíng)養(yǎng)素的攝取，以用于維持禁食狀態(tài)下腸粘膜細(xì)胞的代謝、功能和結(jié)構(gòu)的完整性。在禁食、嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥時(shí)，可因胃腸道局部或整體受損而改變器官間Gln的循環(huán)。一旦腸道攝取Gln受限，可影響腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，表現(xiàn)為粘膜變薄、絨毛變短、通透性

42、增加，易致腸道內(nèi)細(xì)菌易位，并發(fā)腸源性感染,,提高中性白細(xì)胞的殺菌能力Gln是腸道相關(guān)淋巴組織細(xì)胞和其他各種免疫細(xì)胞中核酸、蛋白質(zhì)等生物分子合成的主要供氮體和氧化供能底物，能提高中性白細(xì)胞的殺菌能力。如果循環(huán)和局部組織中Gln濃度下降，不僅表現(xiàn)出淋巴細(xì)胞增殖率下降，同時(shí)亦損傷巨噬細(xì)胞的吞噬能力，機(jī)體免疫防御能力下降,,參與調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)的平衡肌細(xì)胞內(nèi)Gln水平與蛋白質(zhì)合成率直接相關(guān)。較大的手術(shù)、創(chuàng)傷和感染時(shí)都伴有肌細(xì)胞內(nèi)Gln水平的下

43、降。若能通過補(bǔ)充Gln，維持細(xì)胞內(nèi)Gln水平，對(duì)防止肌肉蛋白質(zhì)的分解有一定意義。,,是谷胱甘肽生物合成的前體谷胱甘肽是細(xì)胞內(nèi)抗氧化防御系統(tǒng)的組成部分，有助于防御腸、肝和其他臟器缺血再灌注時(shí)的損傷,,(四)維生素 維生素參與調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝，是維持機(jī)體正常代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。正常情況下，體內(nèi)合成的量有限，必須經(jīng)飲食獲得；水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。,

44、,商品化的復(fù)合維生素制劑包括水溶性和脂溶性，按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)即可，在TPN時(shí)可預(yù)防維生素缺乏。在感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)部分維生素的需要量增加，如維生素C、維生素E6等，應(yīng)適量增加供給量。脂溶性維生素的長(zhǎng)期過量提供易致蓄積中毒,,(五)無機(jī)鹽及微量元素鈉離子是細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子，是維持細(xì)胞外液、調(diào)節(jié)酸堿平衡和滲透壓的重要離子。TPN患者，鈉的供應(yīng)量約為40～120mmol／d。在有大量引流、額外喪失時(shí)

45、，需適量增加。,,鉀離子是細(xì)胞內(nèi)是維持細(xì)胞代謝、細(xì)胞內(nèi)外滲透壓及酸堿平衡的重要離子。分解代謝狀態(tài)時(shí)，隨著骨骼肌等組織分解，大量鉀離子自細(xì)胞內(nèi)釋出，血鉀水平上升。腎功能正常時(shí)，多余鉀離子由尿排泄；但當(dāng)腎功能障礙時(shí)，可出現(xiàn)高鉀血癥，此時(shí)應(yīng)限制鉀離子的補(bǔ)充。進(jìn)入合成代謝狀態(tài)時(shí)，又有大量鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，若無補(bǔ)充，可出現(xiàn)低鉀血癥。伴用應(yīng)用胰島素可促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，出現(xiàn)低鉀。為補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)鉀離子的喪失和合成代謝需要，應(yīng)予以補(bǔ)充。鉀：氮的基本比例為(

46、5～10)mmol：1g，能量與鉀的比例為1000kcal：50mmol,,TPN時(shí)可因輸入葡萄糖或胰島素的原因，促使葡萄糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝細(xì)胞，致血磷水平下降，亦可因酸堿失衡等因素致血磷含量發(fā)生變化。為保證合成代謝的需要，按1000kcal：(18～20)mmol磷的比例補(bǔ)充，同時(shí)亦應(yīng)保證鈣的補(bǔ)充。,,鎂在體內(nèi)的儲(chǔ)存量較大，短期TPN不易導(dǎo)致鎂缺乏，但長(zhǎng)期TPN且不予補(bǔ)充時(shí)可發(fā)生鎂缺乏癥狀，尤其在長(zhǎng)期胃腸減壓致胃腸液大量丟失時(shí)更甚。

47、故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鎂，每天約為12．5mmol。,,長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，每天一支加入補(bǔ)液中，可預(yù)防微量元素缺乏。,臨床應(yīng)用,(一)輸注方法1．全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注2．單瓶輸注,,各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合后同步輸注，即將葡

48、萄糖、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素等成分按一定比例、步驟在無菌條件下混合于用高分子材料(聚醋酸乙酯)制成的靜脈輸液袋中輸注，稱之為全營(yíng)養(yǎng)混合液(total　nutrients　admixture，TNA)或“全合一”(a11　in　one)輸注法。,,優(yōu)點(diǎn)：①減少營(yíng)養(yǎng)液污染環(huán)節(jié)；②降低氣栓發(fā)生率；③增加節(jié)氮效果；④降低葡萄糖和氨基酸的濃度和滲透壓，減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率；⑤簡(jiǎn)化輸液過程，減少護(hù)士工作量，是一種安全、

49、有效的輸注方法。,,應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不輸注時(shí)，可保存于4C冰箱內(nèi)，于輸注前0.5～1小時(shí)取出待輸。輸注時(shí)間一般維持在12－16小時(shí)以上，甚至24小時(shí)，用輸液泵控制滴速，均衡輸入。,,舉瓶輸注單瓶輸注時(shí)，氨基酸與非蛋白質(zhì)能量液體應(yīng)合理間隔輸注。輸注高滲葡萄糖溶液后應(yīng)以含葡萄糖的等滲溶液過渡，以防發(fā)生低血糖。單瓶輸注的效果不及TNA方式輸注，且易發(fā)生代謝性并發(fā)癥。水溶性維生素在光照下可降解，應(yīng)用避光罩。脂肪乳劑內(nèi)除脂溶性維生素和一些

50、必須以脂肪作為溶劑的藥物外，不宜加入可能破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性藥物。,,(二)輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、輸注量及其組成成分而定：當(dāng)短期，<1－2周，營(yíng)養(yǎng)支持或作為部分營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸。當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)以選擇中心靜脈途徑為宜。,,(三)監(jiān)測(cè)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)價(jià)和判斷患者每天的需要量，減少和避免與PN有關(guān)的并發(fā)癥。1、臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征和一般情況：

51、體溫、血壓、脈搏、呼吸、體重、出入水量和營(yíng)養(yǎng)液攝人后的反應(yīng)等。2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測(cè)包括血、尿等生化指標(biāo)，血漿滲透壓可用滲透壓測(cè)定儀監(jiān)測(cè)。,三、并發(fā)癥及其防治,腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過程，更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。,,(一)與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥1、氣胸　最常見的插管并發(fā)癥當(dāng)患者于靜脈穿刺時(shí)或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時(shí)，應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生，胸部X線檢

52、查可明確診斷。視氣胸的嚴(yán)重程度行胸腔抽氣減壓或置胸腔引流管作閉式引流。肺尖部輕度損傷或局限性氣胸一般無明顯臨床癥狀，多可自行閉合，但在依靠機(jī)械通氣的患者，即使損傷很小，也可能引起張力性氣胸。已有肺氣腫的患者，應(yīng)避免作鎖骨下靜脈穿刺。,,2、血管神經(jīng)損傷在同一個(gè)穿刺部位反復(fù)穿刺，可致血管損傷、破裂，局部出血或血腫形成。當(dāng)穿破動(dòng)脈時(shí)可見鮮紅色回血，應(yīng)立即退出，予以局部壓迫，更換穿刺部位。當(dāng)損傷臂叢神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)手臂的觸電樣或麻刺樣

53、感覺。一旦患者有類似主訴，應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?,3、胸導(dǎo)管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，易損傷胸導(dǎo)管。若在穿刺部位見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管。偶可發(fā)生乳糜瘺。一般情況下可自愈，少數(shù)需作引流或手術(shù)處理。,,4、縱隔損傷導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔時(shí)，可出現(xiàn)縱隔血腫或積液，嚴(yán)重者出現(xiàn)上腔靜脈壓迫癥狀，胸片或CT有助于診斷。置管后應(yīng)常規(guī)測(cè)試和觀察導(dǎo)管是否位于血管腔內(nèi)。,,5、空氣栓塞可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因?qū)Ч芊夤苊?塞)

54、脫落所致?？諝膺M(jìn)入量大時(shí)可致死。預(yù)防：鎖骨下靜脈穿刺前，應(yīng)使患者處于頭低位，使上腔靜脈充盈；穿刺置管時(shí)，囑患者屏氣；置管過程應(yīng)快捷，并及時(shí)連接輸液管道。無論在輸液過程中或結(jié)束后，均應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管連接部位和封管帽(塞)是否旋緊。,,6、心臟損傷　　極少見輕者心律失常；重者損傷心壁，甚至可致心臟穿孔；若導(dǎo)管進(jìn)人心包腔，可發(fā)生心包積血、積液，因心包填塞致命。當(dāng)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者究然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、面頸部靜脈怒張，惡心、胸骨后疼痛

55、、煩躁，繼之血壓下降、脈壓縮小、心動(dòng)過速、心音低等癥狀時(shí)，疑為心包填塞的可能。立即停止經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液，降低輸液瓶至患者心臟水平以下，靠重力使心包腔內(nèi)積聚的液體回流出。癥狀嚴(yán)重者，需作心包穿刺減壓。,,7、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成　　常見并發(fā)癥之一表現(xiàn)為啟用導(dǎo)管時(shí)，未能回抽到血液，輕輕推注有阻塞感時(shí)，可能為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。此時(shí)忌用力推注致血栓脫落產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥；用含有生理鹽水的針筒盡量回抽，將血栓抽人針筒；若不成功，拔除導(dǎo)管，更換部位，重

56、新穿刺置管。主要原因：①輸液結(jié)束封管時(shí)，血液回流；②經(jīng)導(dǎo)管輸血或采血；③血液粘滯度增加。預(yù)防：每天封管時(shí)用3～5m1肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管后再封閉；或用帶有硅膠的封管帽(肝素帽)連接導(dǎo)管后，自封管帽的硅膠處緩慢注入3－5ml生理鹽水封管。,,8、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位作鎖骨下或頭靜脈穿刺置管時(shí)，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)或頸外靜脈。出現(xiàn)輸液不暢或主訴頸部酸脹不適時(shí)，應(yīng)作X線透視，明確導(dǎo)管位置。錯(cuò)位應(yīng)拔除后重新置管。由于患者體位的不斷改變、活動(dòng)，也可能

57、發(fā)生導(dǎo)管移位，致所輸液體滲漏在組織間隙，量大時(shí)，可壓迫周圍組織，產(chǎn)生一系列相應(yīng)癥狀或并發(fā)感染。每日應(yīng)注意觀察導(dǎo)管的位置。,,9、靜脈內(nèi)血栓形成多見于長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持、血液粘稠度增加、血流滯緩、尤其是長(zhǎng)期臥床或制動(dòng)患者。血栓可圍繞導(dǎo)管壁逐漸形成，并沿著血管延伸，甚者可達(dá)上腔靜脈，是為靜脈內(nèi)置管的嚴(yán)重并發(fā)癥。預(yù)防：①選擇質(zhì)地柔軟、組織反應(yīng)小、具有抗血栓性能的導(dǎo)管；②避免經(jīng)股靜脈穿刺置管；③應(yīng)用肝素稀釋液封管。臨床癥狀一般不明顯

58、，須作超聲顯像、磁共振或血管造影等檢查方能明確。若診斷確立，則須作溶栓或手術(shù)取栓治療。,,10、血栓性靜脈炎多發(fā)生于周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)。原因：①營(yíng)養(yǎng)液的組成；②導(dǎo)管的材料及血管管徑；③營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓。單瓶輸注時(shí)，由于血管內(nèi)皮受到相對(duì)高的滲透壓的刺激，較之全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注時(shí)產(chǎn)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)性更大。,,臨床表現(xiàn)：PN當(dāng)天或數(shù)天后，靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。,,預(yù)防和處理：①選用柔軟且具有良好抗血栓性能

59、及適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的靜脈導(dǎo)管。②選用較大管徑的靜脈置管。③以全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注。④營(yíng)養(yǎng)液中加小劑量肝素(1000IU／L)。,,(二)感染性并發(fā)癥與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。,,1、局部感染一般置管數(shù)天后或一周左右出現(xiàn)，一旦穿刺局部出現(xiàn)紅腫、壓痛，應(yīng)及時(shí)處理；否則成為全身性感染的原發(fā)灶。

60、預(yù)防：置管后應(yīng)每天清潔導(dǎo)管入口處，更換 敷料；嚴(yán)格按無菌技術(shù)要求操作。,,2、導(dǎo)管性敗血癥預(yù)防：①嚴(yán)格按無菌技術(shù)穿刺、置管；②靜脈穿刺置管部位應(yīng)遠(yuǎn)離皮膚損傷或感染部位； ③ 避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血； ④ 營(yíng)養(yǎng)液由專人在無菌室的層流臺(tái)配制； ⑤ 輸液時(shí)加用濾器； ⑥ 加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理。,,當(dāng)出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱或寒戰(zhàn)伴精神萎軟，反應(yīng)淡漠或煩躁不安，甚至休克時(shí)，應(yīng)疑有導(dǎo)管性感染或敗血癥。必須立即在無菌條件下拔管。將導(dǎo)管尖端剪下兩段，分別作細(xì)菌和

61、真菌培養(yǎng)，在細(xì)菌培養(yǎng)同時(shí)作抗菌素敏感試驗(yàn)。同時(shí)分別采取周圍血、所輸營(yíng)養(yǎng)液、穿刺部位創(chuàng)面標(biāo)本，以作細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。,,3、腸源性感染TPN患者因長(zhǎng)期禁食，胃腸道粘膜缺乏代謝燃料和食物刺激，腺體分泌減少、粘膜萎縮變薄、絨毛變短、腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加而導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位而并發(fā)全身性感染。預(yù)防：應(yīng)用TPN時(shí)盡可能增加經(jīng)口飲食機(jī)會(huì)，即使每日僅攝入有限的幾口。長(zhǎng)期TPN者，可考慮添加雙肽形式的Gln。,,(三)代謝性并發(fā)癥　死亡

62、率高達(dá)40％－50％， 1、高血糖高滲性非酮癥昏迷原因：①單位時(shí)間內(nèi)輸入過量葡萄糖；②內(nèi)源性胰島素不足或外源性胰島素補(bǔ)充不夠；③胰島素阻抗。表現(xiàn)：初期為倦怠，當(dāng)血糖高達(dá)22.2－33.6mmol／Ｌ時(shí)，引起高滲性利尿(>1000ml/4h)，可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。,,處理：①停輸葡萄糖溶液或含有高糖的營(yíng)養(yǎng)液；②輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降，同時(shí)注意防止血漿滲透壓下降過

63、快所致的急性腦水腫；③在處理的前、中、后期應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血糖、尿糖、電解質(zhì)及中心靜脈壓等指標(biāo)變化，計(jì)算液體丟失量，修正處理方案。,,2、低血糖休克多見于突然停輸高滲葡萄糖溶液后，或TPN液中外源性胰島素用量過多。表現(xiàn)：心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力，嚴(yán)重者呈休克癥狀。,,原因：？預(yù)防：?jiǎn)为?dú)輸注高滲葡萄糖時(shí)，應(yīng)緩慢減速直至停輸在輸注高滲葡萄糖溶液后以等滲含糖溶液過渡最好選用全營(yíng)養(yǎng)混合液方式輸注處理：？,,3、高脂血癥及脂肪超

64、載綜合征原因：脂肪乳劑輸入速度過快或輸入總量過多表現(xiàn)：當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時(shí)，疑為脂肪超載綜合征處理：立即停輸脂肪乳劑預(yù)防：長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，量較大或脂肪廓清能力受損的患者，應(yīng)定期作血清濁度試驗(yàn)以了解機(jī)體對(duì)脂肪的利用和廓清能力,,4、氨基酸代謝異?！∩僖娨虬被崤浔炔缓侠硭碌拇x性并發(fā)癥，當(dāng)氨基酸輸注量較大時(shí)，可見血氨輕度升高；已有肝功能障礙者，高氨血癥可致氨中毒。,,5、電解質(zhì)紊亂

65、應(yīng)激及禁食狀態(tài)下實(shí)施TPN，容易發(fā)生主要為低鉀、高鉀、低鈣、低磷和低鎂。,,低鉀、高鉀 鉀供應(yīng)不足，且大量胃腸液丟失或因利尿致鉀丟失過多時(shí)，可出現(xiàn)低鉀血癥，臨床表現(xiàn)為局限于神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)障礙或心律失常。 鉀離子補(bǔ)充過多或氨基酸配比不當(dāng)，且含較多陽(yáng)離子型氨基酸，如精氨酸、賴氨酸時(shí)，可置換細(xì)胞內(nèi)鉀離子，引起血鉀升高。此外，嚴(yán)重分解代謝及腎功能不全亦可導(dǎo)致高鉀血癥。,,高鉀血癥的表現(xiàn)心臟節(jié)律和傳導(dǎo)速度的異常，嚴(yán)重者可致心臟驟停。

66、處理：①立即停用可引起高血鉀的藥物；②輸注葡萄糖和胰島素，促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；③利用鈉、鈣制劑拮抗鉀對(duì)細(xì)胞膜的影響；④血液透析或腹膜透析。,,低磷血癥長(zhǎng)期TPN而又未補(bǔ)充磷制劑可出現(xiàn)。表現(xiàn)：出現(xiàn)唇周和肢體末梢麻木、肌無力、反射減弱、嗜睡、發(fā)音和呼吸困難、抽搐，甚者昏迷。處理：應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，同時(shí)補(bǔ)鈣。,,6、肝膽系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)：肝臟酶譜異常、肝脂肪變性和瘀膽等原因：可能與長(zhǎng)期TPN(禁食)，過量的葡萄糖、脂肪和氨基酸，配方不